早期肠内营养对外伤性肠破裂修补术后患者的影响

2017-01-17李士涛

现代消化及介入诊疗 2016年5期

李士涛

李士涛

目的观察早期肠内营养对外伤性肠破裂修补术后患者的影响。方法选取160例行外伤性肠破裂修补术患者，随机分为观察组和对照组各80例。对照组术后采用肠外营养支持，观察组术后24 h开始给予早期肠内营养，持续1周后，观察两组患者术后即刻和术后7 d的营养指标变化，包括BM I（身体质量指数）、ALB（血清白蛋白）、PA（血清前白蛋白）及TF（血清转铁蛋白）；免疫功能：CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+；肠道功能指标（肛门排气时间、发热时间和排便时间）及住院时间。结果两组手术后7 d的BMI和ALB、PA、TF营养指标与手术即刻比较均显著上升（P<0.05）。手术后7 d两组的营养指标比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。两组患者术后7 d CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均较手术即刻显著上升，CD8+T淋巴细胞显著下降（P<0.05）。观察组肠功能恢复时间和住院时间均短于对照组（P<0.05）；两组发热时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论与肠外营养相比，早期肠内营养在改善外伤性肠破裂修补术后营养水平和细胞免疫功能，促进肠道功能恢复、缩短患者住院时间方面效果优于肠外营养。

肠破裂；肠内营养；早期

外伤性肠破裂在腹部内脏器损伤较为常见，患者通常由于流失大量体液，引起水电解质紊乱和继发感染，进而导致器官功能衰竭，影响患者生命质量[1]。对肠破裂患者术后进行营养支持可降低并发症的发生及术后肠功能的快速恢复[2]。目前主要有两种营养支持方式，即肠外营养支持和肠内营养支持。其中肠内营养在补充营养素的同时，又可以为治疗过程中的给药治疗提供有效途径，因此更有利于机体正常生理功能的维持和患者病情的恢复[3]。但早期肠内营养和肠外营养对外伤性肠破裂患者术后的疗效比较临床上报道较少，为此，本研究观察了早期肠内营养对外伤性肠破裂修补患者术后的影响，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年6月至2015年7月神木县第二人民医院外科160例外伤性肠破裂修补术后患者，随机分为观察组和对照组各80例。对照组术后采用肠外营养支持，观察组术后24 h开始给予早期肠内营养。其中观察组男性43例，女性37例，年龄32～71岁，平均年龄（62.8±3.4）岁；对照组男性46例，女性34例，年龄33～72岁，平均年龄（63.2±4.1）岁。两组一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。患者及其家属签署知情同意书，并经医院伦理委员会通过。

二、治疗方法

1.对照组

患者术后给予标准全肠外营养支持7 d。每天液体总摄入量50m L/kg，非蛋白热量摄入100KJ/kg，氮摄入量0.15 g/ kg。

2.观察组

术后24 h开始给予肠内营养，疗程1周。所提供的热量和氮量与对照组相同。

三、观察指标

1、营养指标

术后即刻和术后7 d的营养指标变化，包括BM I（身体质量指数）、ALB（血清白蛋白，参考范围35.0～55.0 g/L）、PA（血清前白蛋白，参考范围170～420mg/L）及TF（血清转铁蛋白，参考范围2.52～4.29 g/L）。

2.免疫功能指标

CD3+（参考值60%～80%）、CD4+（参考值30%～50%）、CD8+（参考值20%～30%）和CD4+/CD8+（参考值1.5～2.0）。

3.肠道功能指标（肛门排气时间、发热时间和排便时间）及住院时间。

四、统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、两组手术前后营养指标比较

两组术后7 d BM I和ALB、PA、TF营养指标与手术即刻比较均显著上升，差异均具有统计学意义（P<0.05）。手术后7 d，两组的BMI和ALB、PA、TF营养指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

二、两组手术前后免疫功能比较

两组术后7 d CD 3+、CD4+及CD4+/CD8+均较手术即刻显著上升，CD8+显著下降（P<0.05），见表2。

表1 两组手术前后营养指标比较（x±s）

表2 两组手术前后免疫功能比较（x±s）

三、两组肠道功能指标及住院时间比较

观察组肛门肠道功能恢复（排气和排便）时间及住院时间均显著短于对照组（P<0.05）；但两组发热时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组肠道功能指标及住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

住院时间（d）对照组80 65.1±13.6*5.2±2.1 123.1±31.5*29.3±8.5*观察组80 47.1±10.8 4.8±1.5 86.3±27.2 22.1±7.1 t值-13.031 1.634 13.981 4.232 P值-0.008 0.085 0.001 0.018组别n排气时间（h）发热时间（d）排便时间（h）

讨论

腔内营养是肠黏膜的主要营养方式，占总营养摄取的70%，其余30%来自动脉血液。肠破裂修补术后推迟进食时间并限制摄入量，采用静脉补充氨基酸和脂肪乳，可导致胃肠道激素分泌减少，迷走神经兴奋降低，从而不利于肠功能恢复。患者常出现营养状态下降、免疫功能不足等表现[4]。肠外营养可使肠道在手术应激后得到休息，有助于恢复其功能。但缺乏直接营养供应，肠道自身容易发生营养不良。如果肠外营养维持较长时间，患者可能出现医源性肠饥饿，使肠蠕动减弱，肠黏膜萎缩，胃肠黏膜屏障功能遭到破坏。加上术后葡萄糖利用下降，机体代谢明显增高，此时蛋白质的净分解大于净合成，肌肉、血浆和某些组织蛋白质迅速分解[5]。白蛋白短期内急剧下降，肌蛋白大量丢失。若无外源性蛋白质供给，机体只有通过自身蛋白质来作为糖异生前体的基质[6]。随着尿氮排出的不断增加，进一步加重负氮平衡和营养不良。故术后尽早应用肠内营养制剂来改善全身营养状态显得尤为必要。与肠外营养相比，肠内营养可以直接经肠道消化，可刺激胃肠道激素和消化液的分泌，增加内脏血供，恢复肠蠕动，摄入方便，节约费用，更有利于减少内毒素的细菌异位，维持肠黏膜的结构和功能的完整，调节免疫反应，改善肠黏膜缺血症状，提高防御机制，降低术后炎症反应，减少感染等并发症的发生[7-8]。肠内营养制剂内含纤维素，可促进胃肠蠕动，刺激伤后肠黏膜细胞的增殖，修复已损坏的肠屏障。本研究中两组手术后7 d BM I和ALB、PA、TF营养指标与手术即刻比较，均显著上升，差异均具有统计学意义（P<0.05）。手术后7 d两组的营养指标比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。上述结果表明无论是肠内营养还是肠外营养对于外伤性肠破裂修补术患者营养改善均有较好效果。

各T细胞亚群在正常机体内会保持一定的比例，当比例失调时免疫功能会发生紊乱，此时人体就会出现一系列的病理表现。CD3＋是T淋巴细胞表面所特有，CD 3＋值在免疫缺陷会出现下降[9]。CD4＋细胞可辅助诱导，如：诱导B细胞、杀伤细胞、巨噬细胞及NK细胞等其他免疫细胞共同发挥抗肿瘤作用[10]。CD 8＋细胞则抑制上述细胞功能。肠道不仅是消化吸收器官还是免疫器官，肠破裂修补术后多会出现免疫功能紊乱和T淋巴细胞亚群失衡状态。已有资料表明，人体在应激状态下，CD4+含量会减少，CD8+含量增加，CD4+/CD8+比值下降[11]。本研究中两组手术后7 d CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均较术后即刻显著上升，CD8+T显著下降（P<0.05）。说明早期肠内营养对外伤性肠破裂修补术患者的免疫功能改善明显。另外，本研究组中观察组肠道功能恢复时间和住院时间均短于对照组（P<0.05）；而两组发热时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示早期肠内营养可较早促进外伤性肠破裂修补术患者术后的肠道功能恢复，及患者自身病情恢复。

综上所述，与肠外营养相比，早期肠内营养在改善外伤性肠破裂修补术后营养水平和细胞免疫功能，促进肠道功能恢复、缩短患者住院时间方面效果优于肠外营养。

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