高龄胃癌80例的外科治疗及围手术期处理

冯永江 李小军 丁亚平 王同山 单保安 胡顺明

高龄胃癌80例的外科治疗及围手术期处理

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目的分析外科治疗在高龄胃癌中的应用及围手术期的处理措施。方法选择80例行手术治疗的高龄胃癌患者为研究对象，定义为高龄组，于同期选择80例50岁以下的胃癌行外科手术的患者，定义为成年组，分析两组患者手术治疗的效果、伴随疾病、病死率及并发症情况，记录高龄患者围手术期处理措施，评析其重要性。结果高龄组根据患者病情采用不同的手术方式，术后共有21例患者发生并发症，发生率达26.25%，并发症的种类较多，甚至1例患者中可发现5种不同并发症，而成年组仅发生4例并发症，两组比较具有统计学意义（P＜0.05）。高龄组患者的治疗有效率达63.75%，与成年组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。高龄组患者围手术期死亡3例，病死率3.75%，成年组无死亡。高龄组伴随疾病多，而成年组则较少。结论手术治疗高龄胃癌患者的危险性较高，应做好术前准备及术后治疗，根据患者的实际病情选择正确手术术式，控制好手术操作，加强术中及术后的监测和并发症的防治。

胃癌；外科治疗；围手术期处理；高龄

胃癌的发生率在我国逐年上升，恶性程度大、危害人类生命健康。胃癌发病隐匿、早期发现较难，多在晚期才可有所体现，且随着人们对身体健康的日益关注，发现胃癌的患者越来越多，尤其是高龄患者的发现率攀升较快。高龄胃癌患者的治疗措施制定一直存在争议，手术治疗的风险大、并发症发生率高，且术式的选择和围手术期处理措施也是影响是否手术治疗的要素，不仅影响手术的成功率，在提升手术效果、降低并发症方面也有重大影响。本文主要探讨高龄胃癌患者的手术治疗方式，寻找正确的围手术期处理，现将结果报道如下。

对象和方法

一、研究对象

于2010年3月至2015年6月在选择我院80例行手术治疗的高龄胃癌患者，所有患者年龄均在75岁之上，为高龄组；其中男性67例，女性13例，男女比例为5.2∶1；年龄75～88岁，平均78.5岁，80岁以上28例（35%）。选取我院同期80例年龄在50岁以下的胃癌行手术治疗的患者，为成年组；男66例，女14例，男女比例为4.7∶1；年龄38～50岁，平均年龄为46.8岁。术前所有病例均经胃镜检查、病理活检而获确诊，术后全部病例均经手术和病理再次证实。本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书，对比两组患者的性别、胃癌种类等无统计学差异，P>0.05，具有可比性。

二、方法

1.术前准备

术前详细、全面的检查非常必要，了解患者的其他基础疾病，分析影响手术的因素，探讨手术对患者的影响，尤其是对心、脑、肺、肾脏器的了解，判断患者的功能状态，耐受程度等。积极纠正贫血、低蛋白血症、保持电解质酸碱平衡、维护各器官的功能，伴有心脑血管、肾脏、肺部疾病者均经专科医生会诊指导治疗，慢支病人术前均行有效抗生素、雾化吸入并应用扩张支气管药物，积极控制并稳定血压、血糖，前列腺增生患者术前均经泌尿外科会诊并行药物调整，积极做好术前储备。

2.手术治疗

实施的手术方式有根治性胃大部切除术、根治性全胃切除术、姑息性切除、胃空肠吻合术、剖腹探查术等，高龄组分别为26例、6例、36例、8例、4例。成年组分别有37例、1例、21例、16例和5例。外科手术治疗方式的选择对于高龄胃癌患者非常重要，高龄组患者的手术应根据高龄、伴随症状多、术后并发症高等特点，应严格控制手术范围，避免手术伤害大于疾病的伤害，对于中晚期患者尽可能姑息切除。手术过程中应做到动作熟练、轻柔，尽量减少手术时间。

3.手术后处理

术后应该加强心肺功能的监测，促进排痰的方法有定时翻身拍背、雾化吸入、指导患者自主排痰等，发现有肺部感染时及时敏感性抗生素治疗。心血管并发症的防治主要在于及时发现、及时治疗，维持体内水电解质平衡，控制入量及输液速度，降低心脏衰竭的概率。在围手术期均应保证正常的营养支持。

三、观察指标

本试验采用的观察指标有术后并发症、平均住院时间、伴随症状、病死率等，术后并发症有术后吻合口出血、肺部感染、胸腔积液、腹腔感染伴炎性肠梗阻、应急性溃疡、残胃功能性排空障碍、吻合口瘘、反复尿潴留及感染等，术前伴随症状有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺炎、冠心病、心律失常、幽门梗阻、糖尿病等。病死率的计算按照胃癌疾病死亡的人数与总数的比值。

四、疗效标准

治疗效果的判断以达到预期目标、病灶全部切除为准，完全达到预期目标、病灶全部切除则为显效，达到预期目标、残留部分难以切除的病灶为有效，没有达到预期目标、病灶切除不理想则为无效。

五、统计学方法

结果采用SPSS 18.0统计软件进行处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组治疗效果对比

高龄组总有效率为63.75%，与成年组的70.00%相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组胃癌治疗有效率比较[n（%）]

二、两组平均住院日及并发症比较

高龄组术后住院时间7～61 d，平均11.2天。有21例出现并发症（1例患者可能出现多种并发症，最多1例出现5种并发症），因并发症两次手术者3例，死亡1例（术后当天），成年组患者平均住院时间6.8 d，仅发生4例并发症，明显少于高龄组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术后并发症和平均住院日比较（n）

表3 术前伴随病症及病死率比较（n）

三、术前伴随病症、病死率及死亡原因

高龄组患者的伴随症状较多，共68例合并有1种或1种以上其他器官组织的疾病，以冠心病、慢性支气管炎、心律失常等疾病多见，成年组患者的伴随症状少见，有18例存在伴随症状，肺炎、糖尿病较多，对比两组患者的伴随症状发生率可知，差异显著（P<0.05），具有统计学意义。高龄组患者围手术期死亡3例，病死率3.75%，成年组无死亡，对比无统计学意义（P>0.05），见表3。高龄组死亡患者均为男性，既往均有长期大量吸烟病史，死亡时间均术后1个月内或住院期间，死亡原因：1例为胃癌Ⅳ期，术后当天腹腔出血，手术探查抢救无效死亡；1例为Ⅱ期，术后6 d，重症肺炎导致呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭，与手术技术方面没有直接的关系；1例为Ⅳ期，扩大根治联合脾切除术后5 d出现胰瘘，治疗1月后多脏器功能衰竭死亡。

讨 论

胃癌患者正在老年化，严重影响患者治疗，但手术仍是治疗胃癌的主要手段及疗效最好的办法[1]。全球范围内的胃癌老年人渐多，使得医护工作者均在寻找正确的治疗高龄胃癌的方法，研究结论认为，高龄胃癌患者对大部分手术操作均能很好的耐受，并取得良好的治疗效果，对术后的恢复也能得到满意，可以作为高龄胃癌患者的一种治疗措施，因此，不应将年龄作为绝对的手术禁忌症，应在充分评估患者身体状态的情况下判断是否实施手术治疗[2]。胃癌的手术禁忌症应以是否广泛转移、手术意义大小、患者耐受程度等为准。由于高龄患者自身机体状况、耐受手术的局限性，笔者认为手术方式的选择应采用灵活的个性化方案，对于高龄胃癌患者，即使是姑息性切除有时也能取得较好的效果，以延长生命、提高生存质量为目的[3]。

我们的资料表明一例扩大切除病例术后出现严重并发症，1月内死亡。笔者认为对于Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者最好不选择盲目扩大切除术。胃癌根治术手术创伤大，而且大部分患者均属于中晚期病例，如果均采用D2～D3术式的根治术，势必延长手术的时间造成患者难以耐受的创伤，增加手术后的并发症和死亡率。适当缩小手术范围可能对降低死亡率起到较大作用[4]。鉴于手术联合化疗的优势，采用新辅助化疗的方式降低肿瘤体积、提供手术条件等，可为手术治疗提供更好的治疗效果，降低手术难度，减少并发症的发生，因此，手术联合化疗更值得推荐[5]。

在本文中显示，无论是术前还是术后，高龄胃癌患者的并发症均较多，高龄本身便是多发疾病的高危因素，高龄患者的多脏器功能均不完善，手术对身体的伤害并不能完全耐受，因此，产生多种术后并发症[6]。所以围手术期处理对手术医生提出了巨大的挑战，笔者认为认真做好术前准备及术后管理，可以大大提高手术安全性。

高龄胃癌患者的心肺疾病的发病率非常高，严重影响手术成功率，甚至危及生命，在术前应正确判断患者的身体状态，在全面了解患者身体疾病的状况下决定是否行手术治疗，尤其是对患有心脏、肺脏、脑疾病的患者，应该做到慎重，评估后才可手术。在围手术期，预见性预防手术并发症的发生、加强营养供给非常重要，胃癌手术容易发生营养吸收障碍，尤其是老年患者本身营养吸收较差，手术后营养缺失严重，导致死亡率提升。韩伟峰[7]发现，营养不良不仅会导致胃癌病灶的增大，且使得胃癌转移率增加，并发症发生率也会明显升高，降低手术的耐受性，延长住院时间。因此，营养支持对于纠正高龄消化道肿瘤病人手术前的负氮平衡具有重要意义。术中注意麻醉平稳，最好选择高效、低毒、安全性大、副作用小、清除快的药物，不主张多药合用。在手术操作中，坚持创伤小、出血少、牵拉轻及时间短等老年手术的基本原则。术后应继续维护患者心脏、肺脏、肾脏的正常功能，给予患者适量营养，严密监测患者的一般生命体征，出现脏器功能衰竭应及时治疗，促进功能正常运转，加强患者身体恢复[8]。注意纠正低氧血症、预防肺部感染、防止肺不张和呼吸衰竭的发生。合理应用抗生素。定时翻身，防止褥疮形成。

高龄患者术后尿潴留、泌尿系感染率增加，留置导尿管每日行膀胱冲洗，预防泌尿系统感染。对于有前列腺增生的病人，术前常规服用治疗前列腺药物，术后胃肠道功能恢复后即开始服用，术后可适当延长保留尿管的时间，以免过早拔出尿管。应用减张缝合和腹带包扎减轻腹部切口张力，防止切口裂开。术后禁食期间，注意维持水、电解质、酸碱平衡，予以肠外高营养，监测患者体内营养状态，及时补充缺失的营养。

高龄患者的外科治疗有效率与成年胃癌患者相似，无明显差异，高龄患者的术前伴随症状及术后并发症明显高于成年组，但术后的病死率相比则差异较小，无统计学意义，表明高龄胃癌患者仍然适合行外科手术治疗。

总之高龄胃癌患者力求做到早检查、早诊断、早治疗，积极做好围术期的处理，使患者调整到最佳术前状态，提高手术耐受性，选择合理的术式可大大降低手术风险，减少术后并发症和病死率，提高患者治疗效果、改善预后及生活质量。

[1]张紫平,刘绍群,史荣亮,等.高龄胃癌患者的临床特点及围手术期处理[J].中国普通外科杂志,2011,20(1)∶79-82.

[2]何文真.高龄胃癌患者的临床特点及围手术期处理[J].广西医科大学学报,2012,29(5)∶796-797.

[3]翁少涛,李廷坚,陈钊诚,等.高龄胃癌患者围手术期处理研究[J].中国现代医药杂志,2013,15(1)∶46-48.

[4]王旭东,王海珠,曹宏,等.高龄胃癌患者围手术期处理[J].现代中西医结合杂志,2011,20(19)∶2393-2394.

[5]贾建光,张立功,喻大军,等.高龄胃癌患者的临床特点及围手术期处理[J].蚌埠医学院学报,2013,38(5)∶528-530.

[6]杨飞.高龄胃癌患者的围手术期处理[J].中国现代普通外科进展,2011,14(11)∶854,901.

[7]韩伟峰,费伯健,蒋晖,等.快速康复外科理念在胃癌患者中的临床研究[J].岭南现代临床外科,2013,13(5)∶427-430.

[8]章磊,孙衍伟.胃癌术后局部复发的再手术治疗[J].山西医药杂志,2013,42(7)∶814.

2016-01-13）

（本文编辑：李国新）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.009

224000盐城市大丰人民医院1普外科；2消化科