软性神经内镜手术治疗老年分隔型慢性硬膜下血肿的效果

张志浩 梁华新 贺志东 高宇飞 高长曌 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

软性神经内镜手术治疗老年分隔型慢性硬膜下血肿的效果

张志浩 梁华新 贺志东 高宇飞 高长曌 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

目的探讨软性神经内镜手术治疗老年分隔型慢性硬膜下血肿(CSDH)的疗效。方法采用软性神经内镜对12例老年分隔型CSDH患者进行手术治疗。术中使用软性神经内镜，直视下冲洗清除血肿，打通血肿分隔，清除纤维束，探查血肿腔确认血肿清除彻底后，直视下放置引流管外接闭式引流。结果术后患者症状明显改善，随访3个月～2年，11例症状体征明显好转，1例术后并发对侧额叶出血但无需手术，术后所有病例均无严重并发症。结论软性神经内镜微创手术治疗老年分隔型CSDH可视性强，具有可操作性，术后复发再出血概率小。

慢性硬膜下血肿；软件神经内镜

慢性硬膜下血肿(CSDH)好发于老年人，分为分隔型及无分隔型〔1〕。采用传统单纯钻孔引流术治疗分隔型CSDH复发率高，治疗效果不理想。本文旨在探讨软性神经内镜手术治疗老年CSDH患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年8月至2017年3月老年CSDH患者12例，男10例，女2例，年龄60～90岁，中位年龄69.3岁，有明确外伤史9例，外伤致确诊CSDH时间1～5个月，行钻孔冲洗引流术后复发3例，有高血压史2例，糖尿病史2例。

1.2临床表现 主要为头痛、头晕，言语及肢体功能障碍，精神或智力障碍等。根据Bender分级〔2〕，Ⅰ级：意识清楚，轻微头痛，有轻度神经功能缺失或无 。Ⅱ级：定向力差或意识障碍，有轻偏瘫等神经功能缺失。Ⅲ级：木僵，对疼痛刺激适当反应，有偏瘫等严重神经功能障碍。Ⅳ级：昏迷，对痛刺激无反应，去大脑强直或去皮质状态。本组Ⅰ级3例，Ⅱ级7例，Ⅲ级2例。

1.3影像学表现 患者入院时均行CT或磁共振成像(MRI)检查，影像学证实额颞顶叶颅骨内板下新月形等密度、高密度或混杂密度影，血肿腔内存在不同程度分隔结构，其中单侧10例，双侧2例。脑组织不同程度受压，中线结构移位。

1.4仪器设备 软性神经内镜(德国KARL STORZ 11272VP)，外径16Fr(约5.2 mm)，工作通道直径6.5Fr(约2.1 mm)，有器械导入及冲洗两个通道。辅助手术器械包括软性神经内镜专用抓钳、剪刀及单极电凝。

1.5手术方法 采用局部麻醉者6例，因临床症状不能配合手术采取全身麻醉者6例。麻醉生效后，健侧卧位。依据术前影像学定位，发际内取血肿最厚处直切口，牵开皮肤后颅骨钻孔。电凝后“+”字切开硬膜及血肿外层包膜，暗红色液态血肿涌出，放置脑棉减缓释放速度。自骨孔导入软性神经内镜，在软性神经内镜可视下，以温生理盐水缓慢反复冲洗。内镜下可见血肿腔内纤维间隔，较薄者用内镜直接穿透，不易穿透者以内镜专用纤维器械打开，保证充分开放分隔。有活动性出血可用内镜专用单极电凝止血。内镜下见冲洗液清亮后，从不同角度沿血肿腔边缘探查，确认血肿清除彻底及无活动性出血后，放置硬膜下引流管，注入生理盐水充分排气后关颅。

1.6术后处理 患者术后尽量采取头低脚高体位，鞘内注射尿激酶，不用脱水药物，给予补液2 000～2 500 ml，促进脑组织复张。保持引流管通畅，留置2～3 d，观察引流量及引流液颜色变化。术后24 h内、拔管前及出院时复查头部CT。

2 结 果

2.1术中情况 患者术中内镜下均见有不同程度的分隔结构，均为不完全分隔，分隔成条索状、网状或片状，多数位于血肿腔边缘处。1例术中见走行于蛛网膜与硬脑膜之间的桥静脉。利用纤维器械清除分隔组织，所有患者术中血肿清理完全，无活动性出血。

2.2预后及随访情况 12例患者中11例术后头痛、头晕，语言及肢体功能障碍，精神或智力障碍均有不同程度改善。术后24 h内头部CT示所有患者脑组织不同程度复张，血肿清除完全，血肿腔密度接近水样密度，部分患者血肿腔内少量积气。1例合并有高血压及糖尿病患者术后第1天复查头部CT示血肿对侧额叶出血，经积极保守治疗后，预后良好。术后7 d复查头部CT，脑室受压、中线移位、颅内占位效应明显消失。格拉斯哥预后分级：Ⅴ级11例，Ⅳ级1例。所有患者无颅内感染，无张力性气颅，无癫痫，无死亡病例发生。术后随访3个月至2年，无复发病例。

3 讨 论

CSDH为神经外科常见疾病之一，老年人多发，随着年龄的增加，其发病率显著增高，<65岁人群年发病率约3.4/10万，而≥65岁人群年发病率为8/10 万～58/10万〔3〕。研究表明，头部创伤导致矢状窦旁的静脉或大脑凸面引流到硬脑膜的桥静脉破裂出血是形成CSDH的主要原因之一，并与患者脑萎缩、颅内压低、凝血功能障碍、慢性酒精中毒、血管畸形、维生素K缺乏、脑肿瘤等因素有关〔4〕。关于CSDH扩大的机制仍未完全明确，可能是多种因素共同作用的结果。“局部炎症反应学说”认为血肿腔内炎性介质水平显著增高，处于一种炎症紊乱的状态，使血肿腔不断扩大〔5〕。“新生毛细血管持续渗血”学说认为血肿外膜新生血管的形成及反复再出血是慢性硬膜下血肿发生和发展过程中的关键因素〔6〕。“局部纤溶亢进”学说认为血肿腔内的纤维蛋白降解产物过多而导致血肿腔内局部高纤溶状态，凝血功能障碍，进而导致血肿腔不断增大的恶性循环〔7〕。

关于CSDH的治疗方式分为药物治疗及手术治疗。药物治疗方面，目前临床上针对不同的发病机制应用类固醇类激素抑制炎症反应；血管紧张素转换酶抑制剂或阿托伐他汀促进新生血管成熟；氨甲环酸抑制纤溶亢进等治疗CSDH〔8〕。CSDH有临床症状者原则上应及时手术治疗，通过手术排出硬膜下积血，解除颅高压状态，使受压的脑组织尽快膨胀复位，还可通过冲洗和引流出硬膜下腔的炎性物质及纤维蛋白降解产物。手术治疗方面，主要术式包括开颅血肿清除术、钻孔冲洗引流术、锥孔引流术，近年来随着神经内镜技术的发展出现了神经内镜下钻单孔冲洗引流术。首选术式通常为钻孔冲洗引流术，传统钻孔冲洗引流术不能直视冲洗血肿腔，加之部分CSDH存在分隔结构，导致血肿残留，相关文献报道钻孔引流术后10%～20%的患者因血肿复发而需要再次手术〔9〕。神经内镜的应用使直视下微创治疗分隔型CSDH成为可能，软性神经内镜由于其可以任意改变方向和角度、外径细及操作灵活等优势，适用于影像学上有分隔的硬膜下血肿〔10〕。与传统钻孔引流术比较，软性神经内镜具有如下优点：(1)可视性强，配有光源照明，视野及方位角度可调整，操作灵活。能够清晰显示血肿腔内结构，发现分隔及不易冲洗到的死角，部分病例可观察到桥静脉走行，避免了应用引流管盲目冲洗引起的损伤和遗漏。(2)血肿清除彻底，能够打通分隔到达死腔及死角，通过加大冲洗水流，更好地清除固态血凝块，术后无需注射尿激酶。软性神经内镜配有纤维器械，可最大程度地清除血肿腔内分隔及纤维索状结构。彻底清除血肿腔内纤维蛋白降解产物，减少术后复发。(3)内镜直视下放置引流管，可将引流管放置到理想位置，避免了盲目放置引流管引起不必要的血管或脑组织损伤。相关研究认为老年人颅内血管自身对血流变化调节能力下降，脆性增加，术后形成脑内血肿是因为受损血管不能耐受突然减压导致的血流快速变化，导致破裂出血〔11〕。 本组患者合并高血压及糖尿病，形成了脑内血管出血的危险因素，可能与之相关。

本文提示手术体位选择健侧卧位，根据术前影像于血肿腔最厚处钻孔，便于钻孔及软性神经内镜的操作，避免对临近脑组织的损伤；术后血肿腔内注入生理盐水便于颅内气体的排出，避免颅内积气。钻孔后脑棉部分堵塞骨孔，使血肿液缓慢流出，避免脑组织快速复位及受压脑组织血流量突然增多而引起出血。12例患者术前影像学提示存在不同程度分隔结构，术中看到并非完全意义上的分隔，分隔结构并没有完全包裹血肿，对于分隔结构术中尽量清除完全。术中见外层血肿包膜富含新生毛细血管，内层血肿包膜较光滑与蛛网膜及脑表连接紧密，术中应避免过多损伤，以免引起活动性出血及脑组织损伤。部分患者术中见走行于蛛网膜与硬脑膜之间的桥静脉，术中于神经内镜直视下予以保护，切不可过分牵拉或电凝离断，引起术中出血及术后并发症〔12〕。对于不易冲洗掉的血凝块，可适当加压冲洗袋以加大冲洗水流予以清除。围术期处理方面，老年患者常合并基础疾病，应尽可能采取局部麻醉。因不能配合手术必须采取全身麻醉者，术前应充分评估老年患者的麻醉风险。术后补液方面，充分考虑老年患者的心肾功能，在不影响重要器官功能前提下，给予较多液体(2 000～2 500 ml)。术后体位方面，高龄患者难以耐受头低脚高体位，对于此类患者术后不必强求体位。老年患者基础条件差，特别是并发糖尿病患者，易发生颅内感染及切口难愈合等，术后应密切关注，加强切口护理，适当延长拆线时间，必要时应用抗生素控制感染。总之应根据老年患者的具体情况定制个体化管理方案。

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R651.1

A

1005-9202(2017)24-6165-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.069

吉林省卫生计生管理模式革新项目(No.2016G014)

高长曌(1992-)，男，在读硕士，主要从事微创手术治疗研究。

张志浩(1989-)，男，在读硕士，主要从事中枢神经系统肿瘤的临床治疗研究。

〔2017-08-11修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)