全科医学研究生精神科培训的实践与思考

吕光辉，姚 弥，2*，孙 伟，刘朝忠，迟春花



·全科医学教育研究·

全科医学研究生精神科培训的实践与思考

吕光辉1，姚 弥1，2*，孙 伟3，刘朝忠4，迟春花1

精神卫生服务是我国基层医疗卫生服务中不可或缺的部分。在我国精神科专科卫生服务人员数量不足的情况下，须依赖全科医师在精神卫生领域发挥重要作用，而这应以完善的全科医师精神科培训制度为支撑。本研究总结归纳了北京大学医学部全科医学研究生精神科培训的实践现状，并针对培训中的不足之处提出了相应的解决办法。以期不断完善全科医学研究生精神科培训，提高全科医师的岗位胜任力，增强全科医师的精神卫生服务能力，逐步有效解决我国的精神健康问题。

全科医学；教育，医学，研究生；精神卫生服务

吕光辉，姚弥，孙伟，等.全科医学研究生精神科培训的实践与思考[J].中国全科医学，2017，20(7)：834-837.[www.chinagp.net]

LYU G H,YAO M,SUN W,et al. Practice and thought of standardized psychiatric training for general practice postgraduate students[J].Chinese General Practice，2017，20(7)：834-837.

精神卫生服务即提供有效精神卫生干预的各种措施[1]，主要包括各类精神障碍的防治、减少和预防各类心理和行为问题的发生，其中重性精神疾病患者管理属于国家基本公共卫生服务项目之一。近年来，为了满足我国精神卫生服务需求，我国精神卫生机构和精神卫生专业人员的数量不断增长，但精神卫生机构分布仍不均衡[2]，精神卫生人力资源总量与全球水平相比还存在较大差距，以2011年的数据为例，我国精神科专科医师人数(1.49名/10万人口)与高收入国家(8.59名/10万人口)相比仍存在很大差距[3]。精神卫生服务除由精神科专科医师提供外，全科医师理应参与其中，但前提是全科医师培训后具备相应的精神卫生服务能力。自国务院2011年颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)以来，全国各高等医学院校陆续开展了全科医学专业研究生的培训，北京大学医学部到目前为止已经有3批全科医学研究生顺利完成了精神科的培训与轮转。本研究对全科医学研究生精神科培训实践进行总结，以期为未来全科医学研究生的精神科培训提供参考和借鉴，培养更加优秀的全科医师来满足我国当前精神卫生服务需求。

1 全科医学研究生精神科培训的重要意义

精神健康是健康不可或缺的重要组成部分。随着社会经济的快速发展、居民生活方式的不断改变，导致居民承受的精神压力增加，精神卫生问题日益突显。2013年全球疾病负担研究显示：1990—2013年造成劳力丧失寿命年前10位原因中两个占主导地位的原因是腰痛和重度抑郁症；全球个人劳力丧失寿命年概率增加的主要驱动力包括骨骼肌肉疾病、精神疾病、物质滥用障碍、神经系统疾病、慢性呼吸系统疾病[4]。由此可见，精神卫生问题的合理解决迫在眉睫。面对日趋严重的精神卫生问题，我国精神科专科人员数量却严重不足。2014年统计数据显示，我国平均5 197人拥有1张精神科床位，77 489人拥有1名精神科医生[5]。因此依靠全科医师完善精神卫生服务在一定程度上很必要。

精神卫生管理需要预防、治疗、康复相结合，精神健康的促进和精神疾病的预防是提高整体人群心理健康水平和生活质量、减轻精神障碍所致残疾和负担的最好方法之一[6-7]，其促进、预防等干预措施实施的主要战场就是社区。世界卫生组织提出，精神卫生应该以社区为单位[8]。目前世界上以美国等发达国家为代表的西方国家社区精神卫生服务相对完善，美国于上世纪60年代即在全国各州普及社区精神卫生中心，让患者重返社区进行预防、护理和治疗[9]；澳大利亚约98%的精神疾病患者在社区接受治疗[10]。因此提升社区卫生服务能力是缓解我国精神卫生巨大压力的有效途径。

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，其范围涉及各个年龄、性别、器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。其服务层面涉及生理、心理及社会文化各个方面，精神医学亦囊括其中。

综上，精神卫生服务需要根植于社区，离不开全科医师的不懈努力。完善全科医学研究生精神科培训，为社区培养合格的精神卫生服务人员就显得尤为重要。通过全科医学研究生精神科培训，为国家培养更多合格的精神卫生服务人才，进而维护国民的精神健康，这就是全科医学研究生精神科培训的意义所在。

2 北京大学医学部全科医学研究生精神科培训实践

2.1 全科医学研究生精神科培训实施依据 目前北京大学医学部全科医学研究生精神科培训主要依据原卫生部2009年颁布的《住院医师规范化培训标准(试行)》[11]、国家卫生与计划生育委员会2014年颁布的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》总则[12]、北京市卫生与计划生育委员会2013年颁布的《北京地区住院医师规范化培训细则》[13]及北京大学临床医学院2013年修订的《攻读临床医学专业学位研究生培养方案》[14]实施。

2.2 全科医学研究生培训实施流程 北京大学医学部全科医学研究生精神科轮转目前主要在北京大学第六医院(北京大学精神卫生研究所，简称北大六院)进行，轮转开始前1～2周全科医学研究生需自行通过教材复习、临床指南学习、文献查阅等方式自行熟悉精神科常见疾病基础理论知识，由全科医学研究生所在医院的全科医学教研室向北大六院教育处出具全科医学生轮转实习联系函，由北大六院做统一轮转安排，并由北大六院带教负责人(北大六院门诊部行政人员)安排熟悉医院设置及环境后，指定相应带教医师、带教门诊开始轮转，核心带教医师均曾在英国伯明翰大学接受全科医学师资培训。

2.3 全科医学研究生精神科培训内容 (1)掌握抑郁症、焦虑症、精神分裂症的临床表现、基本用药原则；了解酒精依赖的识别、处理原则；常见精神心理筛查量表的应用，如焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等。(2)精神障碍的社区康复：个案管理、团体治疗。(3)精神疾病的相关法律。(4)医患沟通技巧的学习和实践。(5)精神疾病患者的人文关怀。(6)临床行为风险评估[12]。

2.4 全科医学研究生精神科培训形式 轮转培训包括门诊、住院病房及康复科培训。其中以门诊为主，分普通门诊和专家门诊，普通门诊3～4 d/周，专家门诊1～2 d/周，均分上下午进行，时间分别为8:00～12:00、12:30～16:30，共8 h/d。门诊培训以跟随上级医师出诊的方式进行，每天可跟诊不同带教老师。培训方法以病例询问为主，带教医师讲解为辅，无实践及技能操作培训。住院病房和康复科主要为参观学习，对病房环境、设施、康复训练内容及场景做简要了解，时间安排共计2～3 d。轮转时间共计30 d，门诊轮转、病房和康复科轮转时间分配大致为27、3 d。培训期间可参加院内多专家会诊、全院疑难病例讨论、知识讲座等(平均参加院内多专家会诊3～4次/届、全院疑难病例讨论0～1次/届、知识讲座1～2次/届、团体心理治疗演练1次/届)，培训结束后开展培训总结会，对培训进行系统总结。

2.5 全科医学研究生精神科培训评估 精神科培训期间无相应的考察及考核机制。相对而言，北京大学第一医院内科规范化培训考核机制较为健全，其内科培训考核总成绩由平时成绩和出科考试成绩综合评定，平时成绩占80%，出科考试成绩占20%。平时成绩由带教主治医师评定，涉及病历书写、体格检查、技术操作、诊治能力、劳动纪律、医德医风等方面；出科考试为笔试，为理论知识考核；培训结束时带教医师需对住院医师(研究生)进行面对面评议，指出优点和不足，以便不断修正。其余内科系统住院医师培训评估还有迷你临床演练评估(Mini-CEX)、操作技能直接观察评估考核(DOPS)、360度反馈等考核体系。而目前实践培训过程中，全科医学研究生精神科培训最终出科成绩由带教老师主观评定，无系统的考核内容。

2.6 全科医学研究生精神科培训效果 北京大学医学部全科医学研究生精神科培训始于2012年，目前已历经3届，参与培训人数共30人。得益于北大六院为精神疾病专科医院，日均门诊量大，病种充分，且核心带教老师均曾在英国伯明翰大学接受全科医学师资培训，教学安排认真负责等自身优势，全科医学研究生精神科培训取得了一定的成果。本研究以访谈的形式进行了总结，其中有2位因事耽搁未能如约访谈，共归纳了28位全科医学研究生精神科培训的收获。总结如下：(1)对精神科疾病有了更全面、更深层次的认识。认识到精神疾病不仅局限于器质性疾病，其涵盖范围广泛，发病人群呈多年龄层分布。精神卫生是健康中的重要一环，通过精神卫生整体认知水平的提高，增加了自身对临床中精神卫生问题的关注，可以更好地为患者提供更多健康服务。(2)掌握了一定的专业知识。掌握了精神科常见疾病的临床表现、检查方法及相应评估手段，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症的临床表现及基本用药原则；了解了酒精依赖的识别、处理原则及常见精神心理筛查量表的应用，如SAS、SDS等。(3)对风险评估与防范、沟通技巧、交谈方式等临床能力有了更深入的认识。如培训期间带教老师做出了“精神科门诊的一二三四五六”总结：一要风险评估与防范：自杀、攻击、躯体等风险；二个基本原则：症状学原则、等级诊断原则；三段式交谈：开始、深入、结束；四项检查内容：一般情况、认知、情感、意志行为；五轴评估：精神科主要问题、人格、躯体、心理社会因素、社会功能；六个沟通技巧：观察、倾听、提问、共情、肯定、总结。(4)对精神障碍的社区康复、人文关怀以及相应的法律法规等也有了相应认识。如精神障碍的社区康复应个人管理和团队治疗相结合；人文关怀中应致力于消除社会对精神障碍患者的歧视；严格掌握非自愿住院的标准等。

3 北京大学医学部全科医学研究生精神科培训中的不足及解决办法

北京大学医学部全科医学研究生精神科培训实践获得了一定成果，然而培训过程中亦有相应不足，本研究鉴于实践经验提出相应解决办法。

3.1 带教医师全科思维不足 西方国家全科医学带教师资能力一般包括组织能力、教学能力、全面发展能力、评价教学效果和提供反馈信息的能力[15]。我国全科医师培训试行的是专科带教全科，带教医师多为专科医师。作为全科医学医师培训师资，专科医师需明白专科与全科的区别；转变专科的服务理念，用全科模式指导临床；在病例选择上要偏向常见疾病，避免高难度病例的集中；在患者沟通上要体现人文精神[16]。2005年世界家庭医生组织(WONCA)指出了全科医师所具备的6个核心能力和3个基本特征，6个核心能力为初级保健管理、社区导向、特殊问题解决办法、综合方案、个体化照顾、全人模式，3个与医生相关的基本特征为情境、态度、科学。这就要求全科医师培训应从以上方面入手，涉及社区-医院-出院-康复的一系列过程。而在带教过程中，由于专科医师的固有思维，导致全科思维不足，使培训倾向于专科带教，全科岗位胜任力不足。本研究认为，相应的解决办法是设立全科医学师资带教标准，加大政策支持力度，鼓励优秀医师积极参与到全科医师带教中；加大现有全科带教医师的培训力度；增加全科带教医师与社区全科医师的双向互动；系统学习WONCA要求的全科医师核心能力，通过效仿英国皇家全科医师学会(RCGP)全科岗位胜任力课程，即关于全科岗位胜任力的说明、关于全科医师环境的声明、关于岗位胜任力和基本特征的举例，进而掌握更加全面的内容及知识体系[17]。自2013年以来，北京大学医学部全科医学学系和北大六院已逐步开展相关合作，旨在提升精神科医生在全科医学教学方面的认知。

3.2 培训内容涵盖不全 全科医学是一门综合性医学专业学科，其服务对象不分年龄、性别和疾患类型。对于精神疾病而言，全科医学服务对象同样应涉及各个年龄阶段的患者群体，其中儿童群体、老年群体因生理、心理等不同而具有诊疗上的特殊性，因此应区别对待。但目前全科医学研究生精神科培训内容以青年群体为主，尚缺乏针对儿童和老年群体的培训内容。本研究建议，在现有的精神科儿童门诊基础上开设精神科老年门诊，适度延长全科医学研究生精神科培训时间，增加全科医学研究生精神科儿童门诊和老年门诊培训。

3.3 培训导向性差 因大多数学生精神病学专业理论基础薄弱，进入门诊学习后切入角度不宜把握，无针对性，同时培训起始无相关全科医学研究生精神科培训内容导向，导致学习过程中无针对性，事倍功半。本研究认为解决办法是设立岗前培训，岗前培训可迅速补充受训人员的理论知识，了解精神科常规，确立学习角度。利用2～3 h进行岗前培训，确保未来4～8周的学习进程更加顺利，更具有针对性。

3.4 培训时间设置不合理 社区卫生服务中心是我国目前开展基层精神卫生服务的最主要机构[18]，保证全科医师足够时间的精神科培训是保证我国精神卫生服务质量的前提。目前全科医学研究生在精神科的轮转时间为1个月，由于时间短暂，导致目前精神科培训内容压缩，偏重专科内容，以诊断及治疗为主，对于全科医师要求的核心能力和基本特征方面培养缺失，如病史采集及分析能力、临床管理能力、复杂医疗环境处理能力、团队协作能力、患者教育能力、组织及领导能力、社区导向能力；部分内容如人文关怀、交流和沟通能力虽有涉及，但是在运用过程中讲解分析过少，导致学生理解过浅、停于表面，实践效果较差。另外，精神疾病管理在预防和康复方面也很重要，目前全科医学研究生精神科培训主要集中在门诊，门诊占据时间较多，而住院病房及康复科轮转时间实际不足，造成预防和康复培训内容缺失，时间分配比例失衡。因此，本研究认为相应的解决办法是增加全科医学研究生精神科培训时间，可由目前的1个月适当调整至更长时间，如2个月；同时设置一定比例的门诊：病房：康复轮转时间，如2∶1∶1，门诊学习以常见病症状、诊断、鉴别诊断为主，病房学习以检查、评估、治疗、常规管理为主，康复学习则以患者非药物治疗和管理为主。在增加的学习时间中，建议融入更多的学习方法，如书籍、报纸、杂志、网络课程、讲座、研讨会、视频演示以及学生日常培训过程中可能涉及的角色扮演、病例分析、反思日志等诸多形式。这样就能弥补全科医学研究生精神科培训时间不合理所造成的不足。

3.5 培训评估机制不健全 考核是衡量培训成果最直接有效的手段，同时考核也能作为反馈，及时了解培训内容是否合理、是否达到预期效果。精神科轮转期间，并没有相应的考核制度，无法进行客观有效的查漏补缺。本研究认为解决办法是完善考核制度，建议在培训初期、中期、末期分别设立针对全科医师岗位胜任力的考核评估体系，效仿英国RCGP评估模式针对性开展应用知识测试、临床技能评估、基于工作场合的能力考核等，以便及时进行修正，增强培训效果。

3.6 反馈机制不健全 培训过程中缺乏相应的反馈机制，带教医师、全科医学研究生、医院门诊部/教育处之间沟通与交流机制不够完善，导致部分问题的解决不够及时。本研究建议建立带教医师、全科医学研究生、医院门诊部/教育处之间的沟通机制，如定期开展总结会议、书写反思小结、设立意见箱等，并由专人负责组织实施，通过及时的反馈查漏补缺，不断完善。

在培训过程中，除培训制度及内容的不断完善外，本研究也建议接受培训的全科医学研究生借鉴英国RCGP模式，培养自身学习能力，包括基于工作的初级保健机构的学习、二级医院的学习；非基于工作的学习；向其他医疗专业人士学习；正式学习等，并主动将其付诸于实践。

4 小结

目前我国全科医学研究生精神科培训经验尚浅，处于初期探索阶段，在实践过程中出现很多问题。但是，在我国精神卫生问题日益严重、精神疾病专科医务人员人力不足的情况下，我国精神卫生服务的完善离不开全科医学的支持，而全科医学研究生培训作为全科医学发展中的重要一环，其在精神科培训的不断改进对于提高我国精神卫生服务质量有着重要意义。今后我们将不断完善全科医学研究生精神科培训，运用全科医师的服务能力来帮助解决我国的精神卫生问题。

作者贡献：吕光辉负责人员访谈、资料整理、撰写论文等；姚弥负责文章质量控制及审校，并对文章负责；孙伟、刘朝忠、迟春花负责文章指导及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

Practice and Thought of Standardized Psychiatric Training for General Practice Postgraduate Students

LYUGuang-hui1,YAOMi1,2*,SUNWei3,LIUChao-zhong4，CHIChun-hua1

1.DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityFirstHospital,PekingUniversityHealthScienceCenter，Beijing100034,China2.XinjiekouCommunityHealthServiceCenter,XichengDistrict，Beijing100035，China3.DepartmentofSleepMedicine,PekingUniversitySixthHospital,Beijing100191,China4.DepartmentofOutpatient,PekingUniversitySixthHospital,Beijing100191,China

*Correspondingauthor:YAOMi；E-mail：755027954@qq.com

Mental health service is an integral part of primary care in China.Currently,the number of psychiatric medical staff is small,meanwhile general practitioners(GPs) are valued to play a more important role in providing mental health service.That means GPs will provide mental health service with high quality,which bases on the improvement of GPs training in psychiatry.We summarized the current situation of standardized psychiatric training for general practice postgraduate students of Peking University Health Science Center and also put forward our views on training deficiencies.All these aimed to constantly improving the psychiatric training for general practice postgraduates by which their post competency and capabilities in delivering mental health service will be strengthened,so that the needs of mental health service in China can be satisfied gradually.

General practice;Education,medical,graduate;Mental health services

姚弥；E-mail：755027954@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.015

2016-09-05；

2016-11-15)

1.100034 北京市，北京大学第一医院全科医学教研室，北京大学医学部全科医学学系

2.100035 北京市西城区新街口社区卫生服务中心

3.100191 北京市，北京大学第六医院睡眠医学科

4.100191 北京市，北京大学第六医院门诊部