美国“以患者为中心的医疗之家”模式发展现状及对我国家庭医生服务的启示

常飞飞，陈先辉，王 强

475000河南省开封市，河南大学护理与健康学院

世界全科医学工作瞭望·

美国“以患者为中心的医疗之家”模式发展现状及对我国家庭医生服务的启示

常飞飞，陈先辉*，王 强

475000河南省开封市，河南大学护理与健康学院

国际卫生改革经验表明，寻求合适的社区卫生服务模式是全球卫生体制改革的必然。以患者为中心的医疗之家(PCMH)模式被世界卫生组织(WHO)誉为“最经济，最适宜”的医疗卫生保健服务模式且在美国已经发展得比较成熟。本文介绍了美国PCMH模式的理念、特点、发展历程、实施效果、认证及质量管理，并提出我国应在借鉴美国PCMH模式实施经验的基础上，建立和完善社区卫生服务质量认证体系、激励机制，促进家庭医生服务质量改善，吸引更多优秀的全科医学人才加入基层医疗服务。

以患者为中心的医疗之家；家庭医生服务；美国

常飞飞，陈先辉，王强.美国“以患者为中心的医疗之家”模式发展现状及对我国家庭医生服务的启示[J].中国全科医学，2017，20(28)：3463-3467.[www.chinagp.net]

CHANG F F,CHEN X H,WANG Q.Present situation of patient-centered medical home in the United States and its enlightenment to family doctor services in China[J].Chinese General Practice，2017，2017，20(28)：3463-3467.

以患者为中心的医疗之家(patient-centered medical home，PCMH)模式对转变基层医疗服务模式，使社区卫生服务机构履行居民健康和医保费用“守门人”职责十分重要[1]。大力推进PCMH模式不仅可以改革社区卫生服务模式[2]，同时也可以改善社区居民不良健康结局[3]。PCMH作为一种先进的医疗理念，在美国逐渐被推广，并被认为可以有效改善医疗服务质量，降低医疗成本[4]。美国PCMH不仅有严格的资格认证体系且医疗服务具有连续性，我国家庭医生服务模式和目标与之有相似之处，但因国情不同又存在差异，且目前我国家庭医生服务尚处于探索和推广阶段。因此，本文概述了美国PCMH模式的理念、特点、发展历程、实施效果、认证及质量管理，并探讨其对我国家庭医生服务的启示，以期为我国家庭医生服务模式的推广和完善提供参考和可借鉴的经验。

1 PCMH模式概述

1.1 PCMH模式的理念和特点 PCMH模式最早于1967年由美国儿科学会(AAP)首次提出，被认为是照顾儿童最理想的模式[5]。PCMH模式先进的理念是为患者提供综合性的，让患者感受到充满爱与关怀的医疗保健服务。PCMH模式的支付方式打破了原有医疗服务模式下的后付制，即根据医疗服务提供者提供的医疗服务产生的最终价值支付，而不是根据医疗数量支付[6]。

PCMH模式的特点为：(1)综合性：医疗团队由多职业人群组成，包括医师、高级执业护士、医师助理、护理员、药剂师、营养师、社会工作者等，为患者提供预防保健、急性护理及慢性病管理等综合全面的医疗卫生服务；(2)以患者为中心：将患者及其家属作为整个医疗团队的核心，医师在做出医疗决策时要考虑到每例患者的建议、选择及需求；(3)协调性：应包括医疗保健系统内的所有元素，如专科医疗、医院、家庭医疗、社区服务及护理支持，且在患者需要转诊或出院时保持良好的协调性；(4)可及性：尽量缩短患者候诊时间，延长医师坐诊时间，24 h的电话或电子服务可增加患者就诊的可及性；(5)保证医疗服务的质量与安全性：通过卫生信息技术(HIT)促进经济和临床健康法案(HITECH)支持医疗系统信息化，提高医疗服务质量，保证患者的安全健康[7]。

1.2 PCMH模式的发展历程 1967年AAP首次提出“医疗之家”用来描述基本医疗服务。1978年国际基本医疗大会首次认可基本医疗保健在促进全人类健康上举足轻重的作用。1996年美国医学研究院发表了名为《基本医疗：美国医疗的新时代》的论文，在对基本医疗进行重新定义的同时也提到了PCMH。2006年由美国医师协会(ACP)提出“先进的PCMH：一个以患者为中心，医师导向的医疗模式”的理念，倡导基本医疗服务方式和付费方式的根本性改变。同年国际商业机器公司(IBM)与北美顶级的医疗服务机构组织合作推广PCMH模式，并成立了以患者为中心的初级卫生保健协同组织(PCPCC)，负责指导PCMH模式试点和推广。在PCPCC的推动下，美国开展了数十个PCMH试点项目，持续时间最短2年，最长可超过5年。2007年基本医疗医师协会团体联合通过了“以患者为中心的PCMH的联合原则”。2008年美国国家质量保证委员会(NCQA)、美国联合委员会和急救医疗认证协会发起了PCMH认证项目。2009年美国通过HIT促进经济和HITECH支持医疗系统信息化，奥巴马政府投资了190亿美元以促进临床信息技术的实施[8]，促进了PCMH模式的推广。美国总统奥巴马在2010年3月签署的《保护患者与廉价医疗服务法案》强调发展PCMH模式须以患者为中心，关注患者的医疗服务质量[9]。2015年美国开展PCMH模式的医疗机构已达到7 000多家，约占所有基层卫生保健机构的10%[10]。

1.3 PCMH模式的三个目标 PCMH模式在基层医疗卫生保健中具有重要的地位[11]。它综合了医疗服务整合、医患合作、实现基层医疗个体化、首诊治疗、综合协调照护等核心内容[12]。PCMH模式“三重目标”包括降低医疗成本，提高医疗质量，改善患者在初级保健医疗机构的就诊体验[13]。

2 PCMH模式的实施效果

有研究表明，PCMH模式下开展疼痛诊所可以提高慢性疼痛患者就诊时的满意度，改善患者不良态度及行为[14]。美国的教学诊所不仅承担着为居民提供基层医疗卫生服务的责任，同时也要为医生提供规范培训和继续教育。HOCHMAN等[15]的研究表明，PCMH模式在教学诊所的实施不仅在很大程度上增加了居民医疗服务的可及性，提高居民就诊总体满意度，同时也使接受培训和继续教育的医生得到更好的职业体验，激发他们对家庭医生这个职业的热爱，从而吸引更多的医务人员加入家庭医生队伍。FERNANDES等[16]表示，PCMH模式对有复杂先天性心脏病的患者有积极的健康促进作用，可以改善患者健康结局，提高生活质量，降低医疗成本。还有调查显示，虽然大多数患者对PCMH的概念及组织结构缺乏认知，但这并不影响他们与家庭医生间的和谐关系及积极的就诊体验[17]。当患者有了良好的就诊体验和较高的满意度，对医嘱及药物治疗的依从性就会提高，从而改善慢性病患者的预后和总体健康状态。结直肠癌在美国是癌症致死的第3位主要原因[18]，GREEN等[19]的研究表示，PCMH模式可以通过增加结直肠疾病患者对长期筛查的依从性提高结直肠癌的检出率，降低癌症发病率和死亡率。2015年FRIEDBERG等[20]的纵向数据调查结果显示，PCMH模式可以降低1.7‰的全因住院率，4.7‰的全因急诊科就诊率，17.3‰的全因门诊专家就诊率。近期研究也显示，PCMH模式可以有效降低急诊入院率和急诊医疗成本[21-22]。

3 PCMH模式的认证与质量管理

NCQA的PCMH认证项目以诊所为基础，并对为患者提供初级医疗卫生服务的临床医生进行评估。NCQA对PCMH模式的认证始于2008年，最初的认证包括9项标准和10项必备要素，Level 1至少需满足10项必备要素中的5项，Level 2和Level 3需满足全部必备要素，且级别越高需要额外满足的要素越多，即总体评分越高。经过不断完善改进，2011年更新为6项标准与6项必备要素[23]。2014年认证标准包括以患者为中心的可及性、基于团队基础的医疗、对人群健康的管理、医疗管理和支持、协调转诊、绩效评估及质量改进[24]。每项标准由具体不同的要素组成，总分为100分，评分35～59分为Level 1，60～84分为Level 2，85～100分为Level 3，满足的要素越多得分越高，级别也越高，但无论级别高低均应满足6项必备要素[25]。为了促进PCMH模式的不断完善发展并及时满足患者需求，其认证标准每3年更新1次。2014年美国一项队列研究显示，基层医疗卫生机构实行PCMH模式的认证率为40%，其中Level 3占35%，Level 2占5%，正申请认证的占15%，没有认证的占45%[26]。PCMH认证标准中指出，诊所必须及时发现问题并改进，以提高医疗服务质量和服务效率。

4 美国PCMH模式对我国家庭医生服务的启示与建议

4.1 构建社区卫生服务质量认证体系 美国已经有一套用于初级医疗机构的PCMH认证体系，诊所要获得PCMH认证应保证除正常诊疗时间外的医疗服务和在线服务，使患者能够及时进行健康咨询并享受医疗服务；PCMH诊所还要保证服务的连续性，做医疗决策前充分考虑患者的建议和选择[25]。首先诊所根据在NCQA官网购买的标准和指南进行申请准备，然后购买、填写并提交申请表和调查问卷，支付相关费用后等待NCQA的评审结果[27]。美国实践证明，PCMH认证可以提高医疗服务质量，降低医疗成本，改善患者就诊体验[28-29]。我国的家庭医生服务可以社区卫生服务中心(CHSC)为依托，借鉴美国PCMH模式。通过借助高效的信息管理平台，强化诊疗后健康管理理念，改善医患关系，增强医患之间的信任感，提升医疗卫生机构的服务质量。可成立一个类似美国NCQA这样的全国性组织来规范、统一CHSC认证标准及流程等，并逐渐完善认证体系。认证初期遵循自愿原则，鼓励有条件的CHSC先行申请认证，然后由组织对CHSC医生所提供的医疗服务进行评估，符合标准的即颁发认证证书，由政府主管部门给予认证合格的CHSC适当的奖励。条件成熟时，基本公共卫生服务及基本诊疗补助费用可按认证等级支付，同时监测CHSC实施效果及患者就诊满意度。这样首先可以吸引更多的CHSC申请认证，其次可以激励CHSC不断改善医疗服务质量，提升服务能力，从而推动基层首诊的落实和分级诊疗制度的实施。

4.2 完善家庭医生培养模式，强化岗位胜任力 美国家庭医生教育具有连续性，且对家庭医生要求严格，既需要全面的医疗技术，又要能够识别需要进一步进行专科治疗的疾病[30]。美国家庭医生培养分医学院课程教育、毕业后教育、继续教育3个阶段：第1阶段，4年制的医学院校本科教育。第2阶段，毕业后有志于从事家庭医学的毕业生向有家庭医生住院医师培训项目的医院提出申请，被录取后进行3年住院医师培训，培训项目以临床技能训练为主。前2年主要在教学医院各科室轮转，培训结束后参加考核，考核合格者进入下一阶段，最后1年在社区诊所学习与患者沟通及应对健康问题的技巧。3年培训结束后参加全国统考，考核合格者被授予家庭医生资格证书。第3阶段，执业注册的家庭医生每6年参加1次资格再认证考试，以保证医疗质量[31]。我国全科医生培养模式经《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)逐步规范为“5+3”模式，而毕业后的3年规范化培训对提高全科医生能力至关重要。有研究提出，应建立以胜任力为导向的全科医生培养模式(GP-S)方案[32]。GP-S方案旨在通过3年的全科住院医师规范化培训，提高全科医生医疗服务能力。GP-S方案遵循因材施教、定向培养，为不同来源(本科生、研究生)及不同去向(综合医院、社区医院)的医学生制定个性化培养方案，使他们能够胜任不同工作岗位。该方案有利于医学人才的合理分配，做到人尽其才，同时消除了居民对全科医生能力的质疑，全科医生的地位可逐渐得到提高，并能够吸引更多的医学毕业生从事全科医学，形成良性循环。建议各医学院校开设全科医学或者临床医学全科方向的专业课程，重视见习和实习，将学生在医院全科医学科室的实习纳入实习大纲，并将考核成绩与毕业挂钩，强化其全科医学的理论和实践能力。

4.3 建立合理激励机制，增强家庭医生工作热情 缺乏有效合理的激励机制是制约家庭医生服务发展的关键因素[33]。美国PCMH医务人员可以自主选择要就职的医疗机构，从而提高医务人员工作积极性；同时政府对医务人员提供的服务采取总额预付制，医保额度的10%作为医务人员补贴，其余90%作为就职机构的预付金[34]。我国可借鉴美国支付改革经验，在考虑不同支付方式对政策提供方的激励差异的同时，充分利用各种支付方式的特点使医疗服务提供方和购买方利益达到平衡[35]。例如由传统的后付制转变为预付制，在现有总额预付制制度下，抽取部分医保支付额作为医务工作者的补贴，从而调动医务工作者的工作热情。家庭医生按照签约人数收取服务费，签约居民越多则所获费用越多。给予家庭医生职称晋升、岗位编制等方面的特殊待遇以吸引更多医务人员。

4.4 完善医疗HIT平台 美国PCMH模式具备先进的卫生信息技术，在提供连续性医疗服务的同时可对患者病历及健康档案进行规范管理，有利于医务人员快速掌握患者健康状况。从新型农村合作医疗信息系统到基本医疗信息管理系统，再到区域卫生平台和健康卡工程的建设，表明我国HIT发展迅速，这些均为家庭医生服务打下了坚实的基础；而正在发展中的远程医疗技术、电子健康档案系统、电子处方及电子配药系统等也可逐渐运用到家庭医生服务中[34]。目前还有很多需要向PCMH学习的地方，如支持协调性医疗工作的开展、个人一体化健康记录、患者自主注册为新用户、医生增删记录、疾病诊疗数据库、绩效评估及报表功能等[36]。

5 小结

美国PCMH模式的成功开展离不开财政、商业保险公司支持及健全的医疗服务体系等多方面的因素。我国在借鉴国外PCMH模式的基础上，成功开展家庭医生服务模式可围绕以下几方面进行：第一，培养居民与医生互为信赖的关系，增加人力资源投入，对全科医生进行规范化培训，提高全科医生诊疗及服务能力，提高医疗服务质量是当务之急。第二，以HIT为依托，建立个人健康数据库，评估个人健康风险，设计并执行个人慢性病管理计划；发展电话网络预约就诊，增加居民就诊可及性。第三，基层卫生服务机构可以开设网站及设立热线，开发手机健康应用客户端，在多样化平台上普及健康卫生知识，同时提供及时咨询服务。第四，加大财政对基本卫生保健服务的投资力度。第五，改变原有医疗模式下的后付制支付模式，借鉴先进的付费方式，例如以服务项目和数量为基础同时考虑服务效果和管理付费、按疾病诊断或慢性病控制率付费、联合付费等。

作者贡献：常飞飞负责论文整体构思与设计，资料收集整理，撰写论文；陈先辉负责质量控制及审校，对文章整体负责；王强负责论文可行性分析及修改指导。

本文无利益冲突。

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PresentSituationofPatient-centeredMedicalHomeintheUnitedStatesandItsEnlightenmenttoFamilyDoctorServicesinChina

CHANGFei-fei,CHENXian-hui*,WANGQiang

SchoolofNursingandHealth,HenanUniversity,Kaifeng475000,China

The experience of health reform in the world shows that a suitable mode of community health services will be the inevitable result of global health system reform.The patient-centered medical home(PCMH) has been hailed by the World Health Organization(WHO) as the most economical and most appropriate community health services mode which has developed maturely in the United States.This paper introduces the concept,characteristics,development process,implementation effect,authentication and quality management of PCMH in the United States.Based on the experience of PCMH,this paper puts forward that China should establish and improve the quality certification system and incentive mechanism of community health services to promote the quality of family doctor services and attract excellent general practitioners to join the primary health care service team.

Patient-centered medical home;Family doctor services;United States

广东省医学科研基金项目(A2017375)

*通信作者：陈先辉，副主任医师，硕士生导师；

E-mail：chenxianhui668@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.082

*Correspondingauthor:CHENXian-hui,Associatechiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:chenxianhui668@163.com

2017-05-28；

2017-08-28)

(本文编辑：石敏杰)

编者按以患者为中心的医疗之家(PCMH)模式最早源于美国，被世界卫生组织(WHO)誉为“最经济，最适宜”的医疗服务模式，旨在为患者提供综合性、协调性、可及性、能够感受到爱与关怀的医疗保健服务。目前，PCMH模式在美国已经发展得较为成熟，其在提高医疗服务质量、降低医疗成本、改善患者就医体验方面的开展效果也已经得到认可。我国家庭医生服务的模式和目标与PCMH模式有相似之处，且目前尚处于探索阶段。本文概述了美国PCMH模式的理念、特点、发展历程、实施效果、认证及质量管理，并重点探讨其对我国家庭医生服务的启示，可以为我国家庭医生服务的推广和完善提供参考，敬请关注！