GGO的影像学特征在老年肺癌中的诊断价值

米 良 佟 倜

(吉林大学第二医院胸外科，吉林 长春 130041)

GGO的影像学特征在老年肺癌中的诊断价值

米 良 佟 倜

(吉林大学第二医院胸外科，吉林 长春 130041)

肺癌;GGO;影像学

肺癌是起源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤,又称为支气管肺癌，其死亡率是全身恶性肿瘤中最高的。研究表明今后20年内我国肺癌发病率将越来越高〔1〕。据统计，只有20%的肺癌病例在明确诊断时才存在机会进行外科手术，即使能手术，大部分肺癌病例的也属中期，相对来说术后效果较满意的Ⅰ期肺癌，其术后5年生存率是60%～70%〔2〕。同时，有报道称以肺内磨玻璃密度影(GGO)为表现的早期肺癌，其术后5年生存率高达100%〔3〕。本文就近年来对GGO的CT 研究现状予以综述，以提高对GGO影像学诊断的准确性，从而提高老年肺癌的生存率。

1 GGO的定义

最早在1993 年,Remy-Jardin和Engeler先后提出GGO的概念及其诊断意义。到了1996 年，美国专业词汇命名委员会将GGO正式定义为:在高分辨CT(HRCT)上呈致密模糊阴影，其内隐约可观察到支气管或肺血管结构，病变基础为肺泡含气量减少、肺泡未被完全填充〔4〕。

2 GGO的分类

首先就GGO的分布范围来看，可以分为弥漫性GGO和局限性GGO。所谓弥漫性GGO，意思就是在CT上呈弥漫分布的淡薄、边界模糊的密度略高影。可以在一些疾病的早期阶段出现，比如说肺水肿、过敏性肺炎等等，也可以在另一些疾病的消散期，比如肺出血或者肺炎等疾病。相对于呈弥漫分布的GGO，有一部分GGO，其分布范围比较局限，我们称之为局限性GGO。

据统计老年早期肺癌多与局限性GGO相关，本文重点讨论局限性GGO。根据其在CT上有无实性组织成分,局限性GGO可被分为两型，一种是整个影像学密度比较浅淡,完全没有实性组织成分,只能在肺窗下观察到，称之为单纯性GGO，一般在这种病灶区域内会观察到血管，有时也可能会是支气管壁；另一种称之为混合型GGO，顾名思义，在这种病灶区域内还存在部分实性组织成分，所以在纵隔窗下可以观察到实性病变。一般局限性GGO内实性组织成分所占比例与其恶性度呈正相关。Nakata等〔5〕的一项研究表明含有实性成分的局限性GGO,其恶性率高达93%，而Henschke等〔6〕的一项统计数据也可支持这一观点，其中含有实性成分的局限性GGO其恶性率也可达到63%。

3 GGO的病变机制

GGO的分类不一样，其病变机制也是有差别的，就分布范围比较局限的GGO而言，当肺部CT呈现这种影像学改变时，由于局限性GGO有良、恶性之分，如果是良性病变，其病变机理为肺泡萎陷同时伴有肺泡间隔呈纤维性增生；如果病变呈恶性,这种情况多见于直径<2 cm的周围型肺癌,其病理机理为肿瘤细胞贴着肺泡壁生长，其结果为可能有部分肺泡塌陷,同时伴有残留的含气肺泡组织,肿瘤细胞内纤维增生。就分布范围比较弥漫的GGO而言，其发生多与肺部炎症有关系，当肺部呈现这种影像学表现时，这与肺泡内有渗出液聚集有关,病理一般同时可见淋巴细胞或者中性粒细胞等物质浸润,一般伴有肺泡壁增厚或纤维化改变。

4 局限性GGO与早期肺癌的关系

目前研究认为局限性GGO与早期肺癌关系密切。Hasegawa〔7〕的一组志愿者共17 892 例,通过筛查,发现了表现为磨玻璃密度影的原发性肺癌,检出率为0.46%。 Nakata 等〔5〕研究了43例<2 cm 的fGGO,其中23例为细支气管肺泡癌(BAC),11例为腺癌,9例非典型腺瘤样增生(AAH),34例肺癌均为早期肺癌，占到了79.07%。特别注意的是，现在有许多学者认为AAH为肺腺癌的癌前病变,Akahara等〔8〕的一项研究表明,在60岁以上人群中AAH发生率为6.6%,研究还表明在早期肺癌患者中有10%～23.2%的病例都伴有AAH的发生。Noguchi〔9〕在一项对于直径<2 cm腺癌的大宗病例分析后,在病变机理上将腺癌分为6 型,A 型为局限性BAC;B型为局限性BAC伴局灶性肺泡萎陷;C 型为局限性BAC伴活动性成纤维细胞增生;D型为低分化腺癌;E 型为管状腺癌;F型为乳头状腺癌。从高分辨影像学CT来看，前两型主要表现为局限性GGO，另外其中前3 型是BAC的亚型,后3型则表现为实性组织成分的GGO。在这个基础上，Yang等〔10〕也对一组不到60例<2 cm腺癌的一项研究中,根据fGGO在影像学上的密度特点,共分为4 型。Ⅰ型呈单纯磨玻璃样密度的有17 例，其中A 型占94.1%;Ⅱ型呈密度不均的磨玻璃样密度的有14 例，其中B 型占71.4%;Ⅲ 型呈中央密度较高,外围呈磨玻璃样密度的有24 例，其中C 型占29.2%;Ⅳ型呈完全性实性组织密度的有24 例，其中C 型占50.0%。以上研究提示但凡影像学涉及GGO改变的全部为BAC。由此可见，磨玻璃密度影与早期肺癌尤其是早期BAC密切相关。

5 GGO性质的鉴别

关于其良、恶性可以从以下6个不同方面来进行区分:①单纯型GGO、密度均匀多考虑良性病变，反之密度不均匀或呈结节状多考虑恶性；②边界不规则，且模糊不清，无毛刺及分叶征多考虑良性病变，反之边界模糊，但有一定范围，有分叶及毛刺并伴有胸膜凹陷征时多考虑恶性病变；③磨玻璃阴影内可见细支气管充气征象时多考虑恶性病变；④大小≤20 mm的周围型磨玻璃阴影中恶性病灶的直径要大于良性病灶,一般良性病灶直径多<10 mm；⑤肿瘤倍增时间也可以作为判定GGO良恶性的依据；Hasegawa〔7〕的统计，表现为磨玻璃阴影密度影的倍增时间比表现为结节影的腺癌的倍增时间长；⑥另外还可以通过定期密切随访鉴别良恶性病变。一般如果在随访的最初3～6 个月内能够随着时间消失则为良性病变,如果在随访的时间内，发生GGO的大小增大、密度升高等改变，一定要注意有发生恶性病变的可能〔11〕。

6 局限性GGO 的处理原则

对于局限性GGO，定期随访是一种比较有鉴别意义的方法。但关于随诊时间及方式尚未达成统一意见。Ost等〔12〕认为既往没有肺癌高危因素的单纯GGO，①直径>10 mm的建议前3个月每月随访1次，之后每3个月随访1次，共3～5年。②直径5～10 mm的每3个月随访2次然后每6个月随访1次，共3～5年。③直径<5 mm的每年随访1次共3～5年。如果是炎性病灶，经过数月可自行消失或经抗感染治疗后消散。如果是早期肺腺癌或AAH随访数月也可能保持不变,≥10 mm的GGO病灶应进行肺组织活检,以明确诊断〔5,13〕。当老年肺内局限性GGO持续出现，并且当病灶内实质间隔增厚，同时伴有分叶、短毛刺及胸膜尾征出现时，应考虑有恶性的可能〔14〕，随访期间局限性GGO中一旦出现实变影,不论病灶大小，应立即行手术切除取得病理诊断〔15〕。实性成分越多，越具有潜在转移性，临床上应做肺叶切除并行淋巴清除术〔16〕。

随着对GGO研究的不断深入，已经对GGO的诊疗手段在一定程度上取得了长足进步。但是由于受地区经济水平差异的影响及对GGO认识的不足，尚未对GGO有一个明确的诊疗规范。相信随着科学技术的持续发展和影像诊疗技术的提高，对于以此类CT表现的老年肺癌患者，其生存率将进一步得到提高。

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〔2015-12-27修回〕

(编辑 袁左鸣)

佟 倜(1962-)，男，教授，博士生导师，主要从事肺癌综合治疗。

米 良(1989-)，男，在读硕士，主要从事肺癌的临床研究。

R734.2

A

1005-9202(2017)04-1023-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.107