大数据时代的医师多点执业智能化管理研究

王亚男，胡海源*，张 群，申玉杰

大数据时代的医师多点执业智能化管理研究

王亚男1，胡海源1*，张 群1，申玉杰2

随着医师多点执业在我国各地的相继开展，多点执业管理问题日益突出，构建一套完善的管理框架至关重要。利用大数据技术，可以使管理更加智能、便捷，有利于节约社会成本，提高管理质量。本文以广东省卫生和计划生育委员会医政管理平台为基础，就大数据技术下医师多点执业的管理方案进行探讨。提出通过利用大数据技术登记医师执业信息和医院医疗条件信息，通过电子病历系统分析并监测医师的执业能力、执业范围，从而为多点执业中的医疗质量控制、绩效考核及医疗纠纷责任判定等提供依据。

多点执业；信息管理；大数据

王亚男，胡海源，张群，等.大数据时代的医师多点执业智能化管理研究[J].中国全科医学，2017，20(10)：1271-1274.[www.chinagp.net]

WANG Y N,HU H Y,ZHANG Q,et al.Intelligent management of multi-sited practice of physicians in the big data era[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1271-1274.

医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，在2个以上医疗机构从事执业活动的行为。2015年，广东省印发了《转发国家卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》(粤卫函〔2015〕262号)，突破性地规定医师多点执业无需经第一执业机构审核同意，事先向其书面报备即可，自由程度更高。随着国家和地方对多点执业政策的推行，作为创新执业模式的各类医师集团相继涌现，医师多点执业已经成为未来医疗市场发展的必然趋势。多点执业政策有利于医疗人才流动、医疗资源优化配置，有助于医务人员劳务价值的体现，也是对基层医疗机构和民营医疗机构发展的重大支持。但同时也带来了人事管理、医疗风险分担、医疗质量保障等方面的问题[1]。本研究旨在探讨大数据时代的医师多点执业智能化管理，以构建一套完善的管理框架，为多点执业中的管理问题提供依据。

1 我国的医师多点执业现状

1.1 多点执业医师纵向流动以上级到下级为主，横向流动以公立到民营为主 根据国家卫生和计划生育委员会的调查数据，至2015年底我国约有4.5万名医师注册了多点执业，其中36.7%来自三级医疗机构，28.4%来自二级医疗机构。对于执业去向，大医院医师到同类医院执业的仅占6.7%，到基层医院执业的占76.2%；到民营医疗机构执业的占35.0%，到包括公立等其他医疗机构执业的高于60.0%[2]。

1.2 对于医师多点执业，主要利益相关者的态度存在差异 为优化资源配置，促进社会办医发展，政府鼓励医师多点执业；基于医院管理秩序被扰乱、医疗质量下降等风险，公立医院并不支持医师多点执业；为快速提升医疗水平，非公立医院和基层医疗机构欢迎医师多点执业；从增加收入方面考虑，医师愿意多点执业；为节约时间和经济成本，患者也希望医师多点执业[3]。

2 医师多点执业面临的管理问题

2.1 人事管理体系受到挑战 目前注册多点执业医师的第一执业机构主要为公立医院，由于公立医院是事业单位，医师的人事档案由注册医院负责管理，医院承担着医师考核、绩效评估、薪酬分配、社保缴纳、继续教育、福利、晋升、聘用等责任。多点执业之前，医师在公立医院为全职员工，人事管理全部由公立医院负责；多点执业之后，医师在原单位投入的时间和精力有限，不能与全职员工同等对待，社保缴纳是否应继续由原单位全部负责、薪酬分配和福利待遇应如何调整、继续教育和晋升机会是否受到影响、科研成果归属哪家单位等，这些问题均需要重新考虑。而多点执业机构对兼职医师如何考核评价，薪酬福利支付标准如何，是否应分担兼职医师的社保缴纳，是否应为其提供继续教育和晋升机会，这些标准也有待制定。如何维持第一执业机构的管理秩序，使其他执业机构分担一定责任，保障医师的待遇和职业发展，是多点执业对医师人事管理制度提出的挑战。

2.2 医疗安全潜在风险增加

2.2.1 医师多点执业资格缺乏监管 多点执业的医师，特别是自由执业的医师，不再固定属于某一医疗机构，这加大了患者对医师资历和口碑的判断难度。首先，部分医疗机构可能以“多点执业”为名，以普通医师冒充知名专家；其次，医师在其他执业机构的工作可能超出个人执业范围，如诊疗个人执业类别以外的病种、开展超出本身技术水平之上的手术等。

2.2.2 多点执业医师工作超负荷 2015年《广东省执业医师队伍现状研究报告》显示，7 390名被调查医师中51.10%不能按时下班，且级别越高的医院越难按时下班[4]。《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》(国发〔2013〕40号)要求，多点执业医师应具有中级及以上专业技术职务任职资格、从事同一专业工作满5年。符合条件的医师多为医院的专家、骨干，承担着大量医疗、教学及科研任务，在原单位工作繁重的情况下开展多点执业，属于疲劳作业，势必会增加医疗安全隐患。

2.2.3 第一执业机构医疗质量下降 首先，医疗组由主任医师、主治医师及住院医师组成，能够进行多点执业的多为负责处理急危重症的主任医师。实行多点执业后，医师的时间不再完全属于第一执业机构，遇到急危重症病情可能无法及时到位处理，导致病情延误，甚至耽误抢救。另外，医师多点执业会导致医院管理的连贯性被破坏。医师在第一执业机构投入的时间、精力有限，医疗质量控制的相关通知难以及时传达，相关规定不能落实到位，如安全检查发现问题时责任医师不在场、无法当场指出和整改等。最后，第一执业机构考虑到培养成本问题，可能会减少对多点执业医师的培养投入，无形中影响了医师医疗水平的提高，也影响了整个医疗机构医疗技术的进步和提升，限制了第一执业机构的发展。

2.2.4 多点执业机构医疗风险提高 医疗服务是一个团队行为[5]，医疗水平不仅由医生的医术决定，还受医疗设备等基础设施、麻醉及护理人员技术水平等的影响。根据已有统计数据，大部分多点执业机构为基层医院[6]，而基层医院的医疗基础有限，多点执业医师在开展较高水平的诊疗活动时，若配套的麻醉、术后康复指导训练、护理服务等跟不上，则会增加感染、医疗差错等的风险。同时，多点执业医师作为兼职人员，无法贯彻落实首诊负责制，多点执业医师不在时，门诊收治的患者交由当地医生完成住院诊疗活动，当地医生能否完全理解多点执业医师的诊治思路，病情出现变化时是否可以及时、准确地给出处置办法，是否存在延误病情的隐患，这些均是应该警惕的情况。

2.3 医疗纠纷责任归属难以理清 医疗纠纷的形成原因较多，是社会、患者、医生及医院等多种因素综合作用的结果。医疗体制不健全，药品和检查费用占比偏高，患者对疾病发展规律不清楚、对治疗效果期望过高，医师的医疗水平和服务态度，医院环境、就医流程及其他部门工作人员服务态度等，均是导致医疗纠纷发生的因素。对于多点执业的医师和医疗机构，医疗机构的基础条件影响医师技术水平的发挥，医院的就诊流程及其他部门工作并非医师所能控制，而医师也不能全程跟踪患者的诊治过程，这可能会增加医疗失误的隐患，多种因素交叉，导致很难彻底分清医疗纠纷的责任归属。另外，当医疗纠纷发生时，多点执业医师不是医疗机构的单位人，故单位无法、也不会全权代为处理、赔偿；没有单位做后盾，医师个人处理医疗纠纷的能力有限，承担医疗纠纷赔偿的经济压力较大。

3 大数据时代的医师多点执业管理方案

目前医师多点执业存在相关法律法规不完善、缺乏有效监督机制、医疗风险不清晰、医师利益得不到保障、缺乏完善的执业信息系统、激励机制不明朗等问题[1]，亟须完善的医师多点执业实施方案，以保障医师执业过程中的各方权益。在大数据时代，通过对大数据进行挖掘，可有效提高决策的科学性和时效性，提高各行业的运行效率。2015年国务院通过《关于促进大数据发展的行动纲要》(国发〔2015〕50号)，要求在医疗领域构建电子健康档案、电子病历数据库，建设覆盖医疗服务、医疗保障等领域的医疗健康管理和服务大数据应用体系，这为医师多点执业的智能化管理提供了可实现条件。

目前，广东省已经率先开始对多点执业医师进行信息化管理，卫生与计划生育委员会的医政综合管理信息平台以医疗机构为单位，对各医疗机构的人员、设备、医疗项目等信息进行登记管理，为申请多点执业的医师做备案。本文以此为基础，提出医师多点执业的智能化管理方案。

3.1 建立完善的医疗机构信息库 目前，医政综合管理信息平台已经对广东省各家医疗机构的名称、详细地址、机构类别、机构级别、服务方式、诊疗科目、医疗技术、床位数、临床专科设备配备及人力资源等进行登记。同时，根据《医疗机构管理条例》(国务院令第149号)，每一年或三年对《医疗机构执业许可证》进行校验；根据《医院分级管理办法》〔卫医字(89)第25号〕，每三年对医院的规模(包括床位、建筑、人员配置、科室配置等)、医院的技术水平和医疗设备、医院的管理水平及医院的质量进行评审；医院增加新的诊疗科目、医院和医师开展新技术，均需向卫生行政部门申请备案。这些措施可以促使医疗机构及时更新机构信息，卫生行政部门应加强监督检查，确保信息的准确性和有效性。

3.2 建立完善的执业医师信息库 医政综合管理信息平台也已经对各医疗机构的医生、护士、技师等进行登记，医师信息包括姓名、性别、年龄、学历、专业、执业类别、执业范围、任职资格、执业级别、资格证书编码、执业证书编码、医疗纠纷及医疗事故信息，申请多点执业需报备的信息包括执业机构、执业科室、多点执业结束时间。建议在此基础上，参照国家卫生和计划生育委员会的医师信息库，增加是否为教学系列、2年定期考核结果等信息。同时，对于申请多点执业的医师，还应增加其多点执业机构地址、在各执业医疗机构的工作时间分配方案等。国家卫生和计划生育委员会的医师信息库已向社会开放，方便查询和验证就诊医师的信息，但目前对查询途径较为清楚的居民较少。建议将网上挂号系统与执业医师信息库链接，同时开放其他查询便捷途径，以方便患者查询。

3.3 监控医师与执业机构匹配度 首先，科学分析医师的执业能力。目前已有医院根据医院信息系统(HIS)统计医师的工作数量、工作质量及诊疗病种等级，并将其作为医师绩效考核的依据[7]。借鉴此思路，建议充分挖掘电子病历数据，从而科学分析医师的执业能力。即建立区域内统一的电子病历系统，通过病历信息分析医师在第一执业机构的诊治病种、临床技能水平、接诊患者数量、工作时间、接诊患者出入院诊断符合率、治疗成功率、患者死亡率、疾病并发症发生率等，由患者对各级诊疗医生和就诊医疗机构做出评价，以科学界定医师的执业能力，判断其是否有资格和能力申请多点执业。同理，通过分析医师在多点执业机构的病历信息，判断医师是否为超范围执业、医疗质量是否合格、是否存在因多点执业而增加安全隐患的情况，从而判定其是否适合继续多点执业。同时，应以电子病历系统为基础，构建多点执业医师的资质复审和日常监督体系。

其次，分析医师信息与医疗机构信息的匹配度。将医师基本信息(执业医师信息库中医师的执业级别、类别、技术职称、医疗技术)、医疗机构信息(医疗机构信息库中多点执业医疗机构和执业科室的业务类别、诊疗科目、人力资源、设备条件)、医师执业能力(电子病历系统信息分析所得数据)3种信息相匹配，判断医师在多点执业医疗机构是否有超出个人执业范围的工作、是否存在医疗违规行为，多点执业医疗机构在引进多点执业医师后是否有开展超出本单位医疗条件的诊疗项目、是否存在医疗安全隐患。如有医疗纠纷发生，可以此为依据界定医疗责任的主要承担者，结合劳动协议中医疗责任归属的约定，综合多种因素，分析多点执业医师和执业医疗机构间的责任分担比例。

最后，合理分配医师多点执业时间。为避免医师因疲劳工作而增加医疗风险，参照英国医生每周最长工作时间不能超过72 h的规定，审核医师在各执业医疗机构的工作时间，由系统自动判断其是否存在工作总时间过长的问题，进而提示合理限制或调整执业时间。同时，通过分析同一医师多个执业地点间的距离，以及不同执业地点的执业时间分布情况，判断执业地点分布是否合理，是否存在医师“赶场”而忽视医疗质量的隐患，对不合理的情况做出提醒并提出合理建议。

3.4 制定科学的绩效考核方案 我国的医生服务质量存在地区差异，且医院有级别差异，科研、论文“一刀切”的职称晋升考评体系与医务人员成长相违背，亟须改革[8]。未来的医师可以分为临床型和学术型两类。临床型医师专注于临床技术，负责诊治患者，工资与工作量挂钩，无论文、学术职称及晋升的限制；学术型医师需要兼职科研或教学工作，具有学术职称(如教授)，晋升和绩效与临床、科研、教学工作的业绩挂钩。因此，未来对多点执业医师的绩效考核应分类进行。根据医师类型，医师与所执业的医疗机构应在劳务协议中明确约定执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬、相关保险等，特别是学术型医师应保证完成第一执业医疗机构的科研和教学任务。根据电子病历系统及教学、科研工作数据，分析医师的实际工作时间、工作量及工作业绩等因素，对照劳动协议，科学界定其工作任务完成程度，并给予合理的劳动报酬。

3.5 由患者为就诊医师和医疗机构投票 随着医疗行业竞争的不断加剧以及人们对医疗服务质量要求的提高，良好的用户体验将是患者选择医疗机构和医生的一大决定性因素。既往患者对就诊医师的评价是医疗机构和其他患者选择医师的重要影响因素，同样，患者对就诊医疗机构的评价是多点执业医师是否选择该医疗机构执业的重要参考依据。如好大夫在线通过患者对医生和医疗机构的投票，形成了中立、公正的就医向导系统，为患者选择医生、正确就医等提供极有价值的参考。医师多点执业管理可通过电子病历系统收集患者对各级诊疗医师和就诊医疗机构的评价，对相应数据进行汇总分析，得出每位执业医师、每个医疗机构的好评度，并向社会公开，以此作为多点执业医师和医疗机构间的双向选择依据，以及患者对医师和医疗机构的选择依据。进一步督促医师和医疗机构提高自身医疗技术水平和医疗服务水平，改进医患关系，促进医疗大环境的改善。

4 小结

大数据时代已经到来，利用大数据实现医师多点执业的智能化管理是必然趋势。国家对医疗领域的大数据建设方向已提出明确要求，并借此进一步推动医疗、深化改革。医师多点执业政策是医疗改革的重大举措之一，本文以广东省卫生和计划生育委员会的医政综合管理信息平台为基础，提出完善电子病历系统、充分挖掘电子病历数据，利用大数据技术完善体制机制，以实现对多点执业医师智能化管理的方案。该方案有助于提高管理水平，提升医疗质量，改善患者就医体验，实现医师个人价值。

作者贡献：王亚男参与文章的构思与设计，负责论文撰写；胡海源参与文章的构思与设计；张群负责文章的质量控制及审校；申玉杰对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

[1]张泽洪.多点执业中医疗纠纷的隐患与预防[J].医学与哲学，2011，32(7)：55-57. ZHANG Z H.Multi-point practice in the prevention of medical disputes[J].Medicine & Philosophy,2011,32(7):55-57.

[2]人民网.李斌：2015年底全国近45 000名医生注册多点执业[EB/OL].(2016-03-08)[2016-07-01].http://lianghui.people.com.cn/2016npc/n1/2016/0308/c403000-281824 80.html. People′s Network.LI Bin:by the end of 2015 nearly 45 000 doctors registered multi-point practice[EB/OL].(2016-03-08)[2016-07-01].http://lianghui.people.com.cn/2016npc/n1/2016/0308/c403000-28182480.html.

[3]周小园，尹爱田.医师多点执业利益相关者分析[J].中国卫生经济，2015，34(6)：48-51. ZHOU X Y,YIN A T.Analysis on the stakeholders of physician′s multiple-sites practice[J].Chinese Health Economics,2015,34(6):48-51.

[4]广东省卫生和计划生育委员会.广东省发布执业医师队伍现状研究报告[EB/OL].(2016-06-21)[2016-07-23].http://www.gdwst.gov.cn/a/zwxw/2015062613874.html. National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of Guangdong Province.Report on the status quo of Guangdong issued medical practitioners[EB/OL].(2016-06-21)[2016-07-23].http://www.gdwst.gov.cn/a/zwxw/2015062613874.html.

[5]刘瀚洋，冯泽永.从医生视角剖析多点执业业内遇冷的原因[J].医学与哲学，2014，35(9)：54-56，63. LIU H Y,FENG Z Y.Analysis on obstructive factors in licensed physicians′multi-site practice from doctors′perspective[J].Medicine & Philosophy,2014,35(9):54-56,63.

[6]中国网.卫计委:医师多点执业已从试点推向全国[EB/OL].(2016-03-08)[2016-07-28].http://www.china.com.cn/lianghui/news/2016-03/08/content_37969724.htm. China Network.National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China:physician multi-point practice has been from the pilot to the country[EB/OL].(2016-03-08)[2016-07-28].http://www.china.com.cn/lianghui/news/2016-03/08/content_37969724.htm.

[7]吴金刚.基于HIS的军队临床医师岗位绩效量化评价研究[D].长沙：国防科学技术大学，2006. WU J G.Performance evaluation of army clinicians based on the history information system[D].Changsha:National University of Defense Technology,2006.

[8]李强.医生职称晋升制度亟待改革[J].中国医院，2014，18(3)：52. LI Q.Doctor professional title accreditation system needs to be reformed[J].Chinese Hospitals,2014,18(3):52.

(本文编辑：王凤微)

Intelligent Management of Multi-sited Practice of Physicians in the Big Data Era

WANGYa-nan1,HUHai-yuan1*,ZHANGQun1,SHENYu-jie2

1.TheThirdAffiliatedHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510630,China2.SchoolofTropicalMedicineandPublicHealth,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

*Correspondingauthor:HUHai-yuan,Lecturer,Mastersupervisor;E-mail:huhaiyuan611@163.com

With the successive development of multi-sited practice of physicians in different areas of our country,the problem of multi-sited practice management has become increasingly prominent,thus it is essential to build a set of sound management framework.The use of big data can make management more intelligent and convenient,which helps save social cost and improve the quality of management.Based on the medical management platform of the Health and Family Planning Commission of Guangdong Province,the author discusses the management plan of multi-sited practice of physicians under the condition of big data technology.The author puts forward that use the big data technology to register the practice information of physicians and the medical condition information of the hospital,and to analyze and monitor the physicians′ ability and scope of practice through electronic medical record system,so as to provide basis for the medical quality control,performance appraisal and the determination of medical dispute liability for the multi-sited practice.

Multi-sited practice;Information management;Big data

广东省应用型科技研发专项(2015B010128010)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.026

2016-12-03；

2017-02-27)

1.510630 广东省广州市，南方医科大学第三附属医院

2.510515 广东省广州市，南方医科大学热带医学与公共卫生学院

*通信作者：胡海源，讲师，硕士生导师；

E-mail：huhaiyuan611@163.com