临床中药师的定位与岗位服务能力培养的思考与建议Δ

2017-01-17李德森王英豪吴水生福建中医药大学药学院福州350122

中国药房 2017年36期

李德森，王英豪，吴水生（福建中医药大学药学院，福州350122）

我国在70年代末首次提出在国内医院开展临床药学工作，明确了以患者为中心、以合理用药为核心的药学发展方向[1]。随着临床药学工作的发展，中药临床药学也越来越受到人们的关注。《国家药品不良反应监测年度报告（2016年）》[2]显示，中药不良反应占16.9%，由此可见中药临床药学工作的重要性。临床中药师是中药临床药学主要的实践者，其职责包括进行中药的不良反应监测，开展治疗药物监测、提供个体化给药方案，监测中药制剂生物利用度、药物配伍与相互作用，开展中西药联合合理应用、药物经济学研究和药物咨询服务，进行处方调查分析，促进中药临床合理使用[3]；其工作核心是合理有效安全用药，以促进中医疗效[3]。临床中药师的培养具有长期性，是院校教育、岗位培训、继续教育各方面动态的过程。本文将针对其培养现状，结合不同类型医院定位与岗位服务能力提出一些建议，为促进临床中药师工作的开展提供切入点。

1 目前临床中药师培养存在的问题

1.1 高等院校培养现状

目前，我国24所中医药院校及几所涉及中药学专业的相关院校中，本科教育除广州医科大学、河北医科大学、山西医科大学开设临床中药学专业外，其余大多是4年制中药学本科教育，教学计划侧重于中药科研、开发与生产，不重视药学服务、药物应用和药学实践，中医临床教育、中药治疗学、合理安全用药等课程相对欠缺，忽略了中药在临床应用时与人体相互作用的教学[4]。但也有部分高等院校强调临床应用，已提出培养中药临床合理用药人才的方式，并已实践。例如，北京中医药大学开设“4年+2年卓越中药师本硕连读”教育模式和“4年+4年时珍国药班本科教育与直接攻读博士”教育模式，将中西医理论与中药学专业技能结合培养；上海中医药大学、山东中医药大学、湖南中医药大学、云南中医药大学等开设临床中药学方向硕士研究生专业，重视医药结合，培养复合型高级中药学人才。因此，目前就全国范围看，临床中药学已形成本科-硕士-博士培养体系，说明我国医药类高等院校越来越重视临床中药学人才培养。但总的来说，临床中药学专业本科及研究生教育在全国高等院校培养的普及度还比较低，学生的专业热爱程度、专业技术水平、就业情况尚缺乏有力数据，有待进一步调查。

1.2 医院岗位培训现状

目前，临床中药师大多是以化学模式的中药学教育培养出来的，刚毕业即踏上工作岗位，缺乏必要的中医能力及临床轮转培训经验，难以胜任中药临床药学工作。华学珍等[5]报道，由于一直以来，临床医师主导医疗过程，临床中药师在参与临床合理用药、对医师和护师进行中药指导时往往只有建议权，而没有决定权和否决权，因此提出我国尚无一名“正式”的临床中药师。医院开展的各项学术活动中，几乎没有涉及临床中药师，临床药物治疗过程也未有临床中药师参与。医院普遍存在着“重医不重药”的现象[6]，随着医改的进行，医院实行药品“零差价”政策，医药逐渐分离，药房及药剂科将可能不再是医院的创收科室，这将给中药临床药学发展、临床中药师岗位培训带来更大的困难。

1.3 继续教育现状

临床中药师的继续教育难点主要是尚未建立相关的继续教育标准，一方面继续教育的内容往往失之于范，随机性大，缺乏针对性[7]；另一方面，其形式一般是举办培训班或学术会议[8]，不够多样化，而在线远程教育普及面又不够广，有部分临床中药师由于工作繁忙无法离岗学习，甚至为了获得学分而流于形式。随着人们对养生保健和绿色医疗的关注，中医也逐渐受青睐，而中药临床应用又是中医医疗过程中的重要组成部分；又由于目前中药临床应用在中药饮片质量、炮制加工，中药毒副作用，中成药及中西药配伍合理应用等方面问题严峻[9-11]，且日趋突出，因此对临床中药师培养提出了更高要求。

2 临床中药师在不同类别医疗卫生机构的角色定位

临床中药师的服务对象主要有临床医师、护师以及患者。我国医疗卫生机构根据其性质主要可分为三类：中医医院（包括中医综合医院、中西医结合医院、中医专科医院、民族医院）、西医医院（包括综合医院、西医专科医院、妇幼保健院等）、乡镇社区医院和诊所。根据临床中药师主要职责，其在各级医疗卫生机构均有共同的职责：①开展中西药联合合理应用咨询服务；②中药的不良反应监测，开展治疗药物监测、提供个体化给药方案；③进行处方调查分析及患者用药情况回访监测。由于不同类别医疗卫生机构中中药临床药学服务侧重不同，这就要求临床中药师有不同的工作定位，以及不同的岗位服务能力。

2.1 在西医医院的定位

综合医院、西医专科医院以及妇幼保健院等大多以西医为主，张碧华等[7]调查显示，综合医院临床上80%～90%的中成药处方是西医医师开具，中医科的中成药处方量却很少。由于西医医师大多中医理论知识不足、缺少中医思维、且多是辨病用药，因此在西医医院中临床中药师的职责定位应侧重于：参与查房，指导西医医师辨证使用中成药，特别是中药注射剂，防止如日本患者服用小柴胡汤引起间质性肺炎、肝炎[12]等情况的发生。

2.2 在中医医院的定位

中医医院以中医为主，大多数中医医师有多年临床经验，熟悉中医理论、能辨证论治，了解中药药性、能够合理配伍，较多使用中药汤方而少使用中成药或中西医联合用药。目前，中医医师对临床中药师参与诊疗的观念滞后，有时甚至持怀疑态度[13]，这种情况下，临床中药师指导中医医师辨证开方的阻力较大。因此，在中医医院中临床中药师的职责定位则侧重于：①监测中药进药渠道，鉴别中药品种，提升医院饮片质量，保证中药疗效。中药饮片因品种的产地、生长年限、采摘时间、用药部位、炮制、贮存条件等不同而品质各异，临床中药师可根据自身储备的理论知识和经验，筛选出以次充好、掺假、假品，浸提过的中药材，染色中药材，炮制不当的药材，从进货渠道严把质量关。②继承中药传统炮制技术和工艺，在法律允许范围内，指导开展院内特色中药饮片炮制，以提高临床疗效。例如，当归在临床上根据治疗需要分当归头、当归身、当归尾、全当归使用，但市面上往往以全当归供货，因此临床中药师可根据临床需要指导相关人员进行院内加工炮制。③适当参与临床查房，加强与中医医师沟通，及时反馈药房中药及炮制品情况。比如，附子有生附子、黑顺片、白顺片、盐附子等区别，各种附子炮制方法不同，毒性各异，临床中药师应及时与中医医师沟通反馈不同批次饮片规格，以便中医师掌握其药效与毒性，减少不良反应。④追踪中药临床疗效，收集名老中医良方，根据临床用药需要应用传统工艺配制中药制剂，研制中药新药。由于中医药学科分化，现代科学的渗入，大多数中医医师不懂中药新药研制方法，因此很多临床行之有效的经验方、良方无法推广；而临床中药师横跨中医、中药学科，可协助中医医师进行以中药制剂为基础的中药新药研发。⑤中药及其制剂的不良反应监测及毒副作用研究。

2.3 在社区医院、诊所的定位

随着医改的发展及医院医药分离，更多患者将分流到社区医院、诊所就诊，因此社区医院、诊所配备临床中药师将是未来的发展方向，其职责定位应侧重于：①与患者沟通和交流。药学服务是以患者为中心的主动服务，是注重结果的关心和关怀[14]。临床中药师作为中药临床药学服务的主体，应积极与患者沟通，了解患者的用药史、不良反应发生史，指导患者选药购药，减少不良反应的反生率，减少不必要的医疗纠纷。②开展社区用药咨询讲座，提高社区居民的用药知识水平，尽量合理用药，避免不良反应发生，减少资源浪费。

3 对临床中药师岗位服务能力培养的建议

3.1 完善高等院校临床中药学课程体系

高等院校临床中药学教育是培养临床中药师的摇篮。建议在培养过程中进行分流，根据学生的兴趣开设临床中药学方向、中药科研型方向等；并在中药学通识教育的基础上，临床中药学方向增设社会药学教育和中药实践教学环节。

社会药学是药学领域的新学科，几乎包含与社会科学相关的所有药学知识范畴，包括社会学、心理学、教育学、药学信息、法律、交流学、伦理学、流行病学、公共卫生、公共政策课程[15]，而在中医院校中，既懂药，又懂以上社会科学的师资相对缺乏；另一方面，社会药学内容繁多，增加太多不仅课时不够，且易造成学生课业负担过重，因此综合考虑可聘请社会学、心理学、医事法律、伦理学专家，食品药品监督管理局、疾病控制中心、医院药学部人员，药厂、医药企业营销经理等开展中药政策法律、生产、营销、应用及与患者沟通等方面讲座，这样既不增加学生课业，又能够丰富临床中药学教育在社会知识方面的不足，让学生提早接触和了解社会，提高专业自信，为适应就业环境作铺垫。

在中药实践教学过程中，可要求学生结合中药标本观察药圃药用植物生长，以便掌握药用植物的生长与形态，同时加强中药炮制、中药鉴定实践，提高学生动手能力；还可利用课间见习和假期增加临床实践环节，促进学生了解医院中药饮片使用情况，积累临床经验。

3.2 结合岗位服务能力，重视临床中药学人才就业后的专业培训

需要政府或行业重视，参考药学人才的专业培训，有针对性地对不同定位的临床中药师开展专业培训，提升中药临床药学服务能力。针对西医医院临床中药师开展中医基础理论和辨证用药培训，以利于指导西医医师开具处方，服务患者的用药咨询。针对中医医院临床中药师则侧重于中药炮制、鉴定、合理用药、院内制剂和中药新药研发、不良反应监测及毒副作用研究方面的专业培训，还要加强实践能力培训，以保障中药疗效。而针对社区医院、诊所的临床中药师则可设“临床沟通技巧”“公共演讲基础”等培训课程，加强沟通技巧及临床患者个体给药方案实践培训，提高服务能力，减少医疗纠纷。

3.3 加强继续教育，提升临床中药学人才的理论、实践与科研能力

针对专升本人员的继续教育，应重视本科通识教育。对于硕士、博士高层次人才，基础研究型继续教育培养应重视中药药物化学、药剂、药理、中药药动学等内容，以利于临床中药师对院内制剂、中药新药研发及名老中医良方进行二次开发；专业学位型继续教育培养应重视中医临床理论与实践的结合，加强中药不良反应、中药药源性疾病、中药的治疗药物监测、中药处方点评、中西药物的相互作用、中药的药学服务与咨询、中药药物经济学、中药药历的书写等内容的教学与研究。