社区对血脂异常人群的干预模式

张雪丽+朱绥+陈悦能+杨微波

[摘 要] 目的 探索血脂异常的社区规范化干预和管理方案，评价其应用效果。方法 通过筛查，纳入已确诊的血脂异常患者2077例，按照规范的随访和干预管理流程，对其进行跟踪随访，干预3年后对其效果进行评价，同时推广应用到5家社区卫生服务中心。结果 制定了血脂异常的社区干预管理方案，构建了规范化的随访管理流程。干预后，血脂异常的知晓率、治疗率和达标率分别为81.74%，67.46%、63.81%。推广社区的上述率指标也分别达到了71.23%、58.89%和54.50%。结论 血脂异常的社区规范化干预管理模式在管理血脂异常患者中具有比较显著的效果，在很大程度上提高了血脂异常者的服药和治疗依从性，此管理模式对我国社区居民的血脂异常监测、干预和预防，均具有重要的理论和实际意义。

[关键词] 血脂异常；干预；管理模式；规范化；社区

中图分类号：R446.11+2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）06-0447-03

血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素之一。由于各种条件的限制，国内还尚未建立完善的血脂异常的社区管理体系，开展血脂异常社区干预的单位很少[1]，而国外一项长达6年的血脂干预研究表明通过社区医生的健康宣教和规律随访，社区血脂异常者的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）显著下降，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率由49.9%增加到74.6%[2]。目前，国内社区管理血脂的模式较少，缺少一套行之有效的管理模式。为降低心脑血管病的发病危险，减轻患者的疾病负担，积极推行以综合医院医生为指导、社区干预为基础的血脂异常管理模式迫在眉睫。社区医院应结合自身条件，因地制宜，推行非药物的生活方式干预及健康宣教为主，辅以调脂药物治疗的综合管理策略。本研究从2012年对纳入血脂异常者实施了血脂异常的社区规范化管理，突出了社区管理的优势，优化了资源配置，为本地区血脂异常综合防治提出了新模式、新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取确诊为血脂异常者2077例作为社区管理对象，对其进行问卷调查并纳入到规范管理流程。管理对象主要来源为已有冠心病等心脑血管疾病者；已患高血压、糖尿病、吸烟、肥胖者；高血脂家族史者的高危人群。血脂异常的诊断标准按照《中国成人血脂异常防治指南》[3]：（1）TC≥5.18mmol/L。（2）TG≥1.70mmol/L。（3）LDL-C≥3.37mmol/L。

1.2 干预管理方法：

1.2.1 制定规范化社区管理方案：为了开展社区血脂异常综合防治工作，明确各部门的工作职责，逐步建立起以标准化的社区卫生服务为依托，以社区责任医生为基层防治队伍，以血脂异常社区综合防治项目管理小组为管理责任人，以上级卫生行政部门为技术指导的综合防治体系。对辖区内人群进行基线调查，针对调查现状及其影响因素，规范血脂的防治工作，确定项目化管理方案，成立项目管理团队、落实管理资金、制定绩效考核方案，特制定了《鄞州区姜山镇血脂异常社区规范化管理防治方案》。

1.2.2 制定信息化、规范化的检出流程：借助信息化工作平台，利用多渠道发现病人，纳入血脂异常管理模块。（1）就诊筛查：在门诊就诊时，血脂检验指标筛查；（2）健康体检：对参加农保人员体检、从业人员健康体检、单位健康体检等健康体检者血脂检测资料；（3）下村服务：对高血压、糖尿病等慢性病随访时，符合标准纳入管理；（4）双向转诊：综合医院确诊的血脂异常者。

1.2.3 规范化的管理方法和流程：借助信息化平台（社区医生工作平台），构建了血脂异常信息化规范管理模块，具体管理流程：建立居民个人健康档案—自动报卡（监测系统自动提示）—纳入标准化管理流程—进行筛查管理—分级管理—随访管理—膳食治疗和健康教育—效果评估—制定合理的管理方案。

1.2.3.1 规范建档：规范建立居民管理档案。

1.2.3.2 危险程度分级：依照《中国成人血脂异常防治指南》（2007版），对血脂异常者进行危险性分级：低危、中危、高危[3]。

1.2.3.3 分级管理：根据血脂异常社区规范化管理防治方案，利用信息化平台实现自动分级，将低危者纳入一级管理，中危者纳入二级管理，高危者纳入三级管理，并推出血脂异常分级健康管理方案（三级管理）。

1.2.3.4 随访管理要求：低危者（一级管理）：6个月随访一次，主要随访内容为了解患者血脂的控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取以非药物治疗为主的干预措施。当单纯非药物治疗和膳食治疗6～12个月效果不佳时，可增加药物治疗。中危者（二级管理）：3个月随访一次。主要了解血脂的控制水平，规范降脂，督导服药，密切关注患者的病情及副作用。高危者（三级管理）：2个月随访一次。加强规范降脂治疗，关注病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常及时督促患者转诊到上级医院治疗。

1.2.3.5 膳食健康教育评估：采取健康大讲堂课堂培训、义诊咨询、海报展览、宣教手册发放等多种形式；定期举办血脂及相关疾病专题知识讲座；邀请上级医院专家授课；借助多媒体或是微信平台进行健康知识讲座或有奖知识问答。采用膳食治疗效果评估方法：膳食评价总分<3为合格，总分3～5为轻度膳食不良，>6为严重膳食不良[4]。

1.2.3.6 绘制血脂曲线图、进行年度评估：每年年末对纳入规范管理的患者进行膳食治疗效果及血脂指标达标情况的综合评估，最终由专家评估一次并制定个性化的管理方案。

1.2.3.7 患者自我管理：加大患者自我管理能力，培养患者对自己健康负责，树立高血脂是可防可治可控的信念，提高患者规范干预管理的依从性。

1.2.3.8 专职化管理团队：组建一支服务基层社区的公共卫生队伍，形成专职化管理团队，解决社区居民血脂异常者无人管理的问题。

1.2.3.9 管理效果评估：血脂异常达标率为最近一次随访时血脂水平在达标范围内的患者数/管理患者总数，血脂异常治疗率为接受药物治疗或非药物治疗的患者数/管理患者总数，血脂异常知晓率为调查前已做过血脂检测并且知道自己血脂异常的患者数/管理患者总数[3]。

1.2.3.10 加大培训力度：邀请省级、市级专家授课，提高社区医生血脂管理水平和随访管理能力。

1.3 统计学处理：使用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用（x -±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征：共管理异常患者2077例，男998例（48.05%），女1079例（51.95%）；年龄41～81岁，平均年龄（65.62±13.71）岁。

2.2 健康教育效果：采用“知识问卷”调查表，共调查2077例，入户健康教育资料覆盖率为92.49%；社区参与人群满意率为97.77%。干预前后的知晓率、治疗率、达标率，见表1。

2.3 膳食评分干预前后比较：干预前膳食评分为（3.33±1.34）分，干预后评分为（2.75±1.43）分，t=13.49，P<0.01，实施干预后，血脂异常者的膳食结构随着干预措施的实施逐渐趋于合理化。

2.4 推广应用效果：将构建的血脂异常社区规范化干预管理模式及信息化应用平台，推广到本区内5家社区卫生服务中心，借助信息化应用平台，按照规范化的随访管理模式进行血脂异常者的管理，血脂异常的知晓率、服药率、达标率分别提高到71.23%、58.89%和54.50%。

2.5 社会和经济效益：（1）专职公共卫生人员的工作效率有很大提高。（2）社区群众得到了真正的实惠。信息化平台的建设，为就医患者提供了免费的健康咨询服务和疾病随访服务。（3）社区医生的业务水平和能力得到了显著提高。通过血脂异常项目的实施，邀请省级、市级专家上课培训，加大了培训力度，规范治疗方案，同时提供了基层医院与大医院沟通的平台。（4）普及了血脂知识，提高了群众对血脂异常的知晓率和满意度。

3 讨论

血脂异常是心肌梗死、脑卒中等动脉粥样硬化性疾病的重要独立危险因素，是可干预、可改变的危险因素之一[4，5]。我国居民对血脂异常的知晓率、达标率处于较低水平，尤其是广大患者及社区医生仍对血脂异常的危险认识不足[1]。本项目从社区干预着手，不仅仅采取药物治疗手段，而是重点从膳食治疗和健康教育等方面进行治疗性生活方式干预，与以往研究比较，创建了规范化的社区干预管理模式，改变了以往未形成规范的管理模式的缺陷，探索了适合基层社区卫生服务机构的血脂异常规范化管理方案。

美国老年人社区血脂异常治疗率为45.1%、达标率为60.3%[6]。国内DYSIS-China研究，LDL-C的达标率不容乐观（61.5%）[7]。本研究血脂异常治疗率、达标率与文献结果一致。有研究显示社区血脂规范化管理能充分发挥基层服务机构的一级、二级预防作用，可为患者提供长期、持续、连续的健康服务[8]，本研究与此结果一致，表明了采用规范化干预管理模式在血脂异常患者管理方面意义显著，能提高知晓率、治疗率和达标率，其干预管理模式可与社区常见高血压、糖尿病等慢性病随访管理同步进行，是一种经济、有效和可行的管理模式。血脂异常社区管理以社区医师为主导，结合社区的自身优势，积极推行非药物治疗生活方式的干预及健康宣教、督导治疗，同时辅以调脂药物治疗的综合管理策略，具有重要意义。

参考文献

[1]刘靖，胡大一.血脂异常的社区管理[J].中华健康管理学杂志，2009，3（1）：52-53.

[2]Bunting BA， Smith BH， Sutherland SE. The Asheville Project： clinical and economic outcomes of a community-based long-term medication therapy management program for hypertension and dyslipidemia，2008.

[3]中国成人血脂异常防治指南制订委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-392.

[4]WHO.全球报告：“预防慢性病，一项至关重要的投资”概要.http：//www.who.int/2006.

[5]He J， Gu DF， Wu XG， et al. Major causes of death among men and women in China[J]. N Engl J Med，2005，353（11）：1124-1134.

[6]Steinhagen-Thiessen E， Bramlage P， Lsch C， et al. Dyslipidemia in primary care-prevalence， recognition， treatment and control： data from the German metabolic and Cardiovascular risk project （GEMCAS）[J]. Cardiovascular Diabetology，2007，7（1）：31.

[7]中国血脂异常调查研究（DYSIS-China）项目组.控制血脂异常，优化调脂治疗模式[J].中国心血管病研究，2013，11（11）：2.

[8]刘卡丽，尹朝霞，何坚荣，等.血脂异常社区规范化管理方案的应用与效果评价研究[J].中国全科医学，2011，14（9）：2857-2860.

（收稿日期：2016-7-28）