解剖型补片在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用

王以东，龚航军，韩 刚，曹 羽，张 云上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科，上海 201203

解剖型补片在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用

王以东，龚航军，韩 刚，曹 羽，张 云
上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科，上海 201203

目的总结使用解剖型补片行腹腔镜全腹膜外（totally extraperitoneal，TEP）疝修补术治疗腹股沟疝的临床经验。方法回顾分析2011年6月—2014年6月我院采用TEP放置解剖型补片治疗54例腹股沟疝的临床资料。结果本组手术均获成功，无中转其他术式，手术时间35～115 min（平均单侧48 min，双侧105 min），术中出血5～50 mL。但有术中腹膜破裂并致气体进入腹腔者9例，插入气腹针排气后完成手术；术后假性疝囊积液1例，穿刺后吸收；术后暂时性神经感觉异常1例，术后1月恢复。住院时间3～6 d（平均3.7 d），随访1～4年无腹股沟区慢性神经痛和复发病例。结论选用无需裁剪、操作简便、符合解剖结构、异物感小的解剖型补片的TEP疝修补术安全可靠、痛苦小、恢复快，是腔镜下治疗腹股沟疝尤其疝囊直径小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股沟疝的首选术式。

腹腔镜；腹股沟疝；全腹膜外腹腔镜疝修补术；解剖型补片

腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）始于20世纪90年代初[1]，经过20年的发展目前技术已较为成熟，并取得了较好的疗效。经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和全腹膜外修补术（totally extraperitoneal，TEP）是LIHR的两种金标准术式[2]。曙光医院于2011年6月—2014年6月采用TEP术放置解剖型补片治疗54例腹股沟疝，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组54例，其中男性48例，女性6例，年龄26～80岁，平均（62.3±14.6）岁，疝类型见表1。按Gilbert分级：Ⅰ型25侧，Ⅱ型43侧。选用补片为柯惠公司生产的Parietex 15 cm×10 cm聚酯解剖型补片。麻醉方式均为全麻。

表1 54例（68侧）腹股沟疝类型Tab.1 Types of inguinal hernia of 54 cases（68 hernias）

1.2 手术方法

患者仰卧位，术者位于患者健侧。脐孔下缘1 cm处作长约1.5 cm横切口，横向切开患侧腹直肌前鞘，牵开腹直肌内侧缘，暴露后鞘，在腹直肌后鞘前稍作钝性分离。在切口两端皮肤各缝入一针，深度达腹直肌前鞘切口顶端（待插入Trocar后打结），悬吊腹直肌前鞘，关闭皮下间隙，以免造成广泛皮下气肿。插入10 mm Trocar，接气腹机充入CO2气体，压力12 mmHg。插入30°腹腔镜，采用直接镜推法[3]扩大腹膜前间隙，另2个5 mm Trocar位于脐孔与耻骨联合正中连线上1/3和下1/3处，分别插入分离钳和电凝剪，进一步分离扩大腹膜前间隙，直至腹股沟处，分离出腹股沟区重要解剖标志，包括耻骨结节、耻骨梳韧带、髂耻束、腹壁下血管、精索及股血管，女性子宫悬韧带同疝囊粘连紧密可予劈离部分韧带。所有直疝及斜疝疝囊均彻底剥离，将精索充分腹壁化，将补片经10 mm Trocar放入至腹膜前间隙内并充分展平覆盖耻骨肌孔，所有病例均未用钉合固定，补片放置完毕后放气时适当压迫阴囊和假性疝囊，并在吸引器的帮助下缓慢抽气，充分排出补片周围腹膜前间隙的残余CO2。

在桩基础施工过程中最为关键的施工工序就是放线定位，通过定位之后需要对钻机基本特点进行分析，然后选取最佳施工位置。在不影响成孔质量前提下进行拴桩，拴桩中需要合理应用十字交叉法进行质量检查，然后根据实际情况进行补桩和复测[1]。

2 结果

本组54例手术均获成功，无中转其他术式，手术时间35～115 min（平均单侧48 min，双侧105 min），术中出血5～50 mL。其中，术中腹膜破裂造成气体进入腹腔9例，插入气腹针排气后顺利完成手术；术后假性疝囊积液1例，穿刺后吸收；术后出现暂时性神经感觉异常1例，术后1月恢复。住院时间3～6 d（平均3.7 d），随访1～4年无腹股沟区慢性神经痛和无复发病例。

选择2009—2012级全日制护理本科生，共214人。老年护理学课程学时为24学时。2009—2010级110名学生和2011—2012级104名学生之前学习成绩组间无差异（P＞0.05）。

3 讨论

无论何种疝修补术式，复发率是判断手术成功与否的首要因素。有学者总结认为，补片过小与固定欠佳是TEP术复发的主要原因[5]，本研究认为不恰当地钉合固定补片可能是造成术后慢性神经痛的重要因素。国内丁锐等[6]报告了240例次腹腔镜下无钉合全腹膜外疝修补术，患者术后随访无复发，并发症少，取得良好的效果，认为无钉合的TEP更符合微创观念。因此，我们在保证手术安全的前提下，对疝囊直接小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股沟疝患者，选择使用解剖型补片，并且不固定补片，取得了满意的疗效。

TEP是在TAPP基础上发展起来的一种更合理的技术，不进入腹腔，保持了腹膜的完整性，几乎没有腹腔粘连，但TEP操作空间小，无法观察疝内容物，因此术者需对腹股沟区或肌耻骨孔的的解剖非常熟悉，并且技术要求也较TAPP高。TEP无需关闭腹膜，省去了钉合或缝合腹膜的材料，术式更合理，对于Ⅰ型、Ⅱ型腹股沟疝，可首选TEP[4]。Pokorny等[5]认为TEP术中疝环直径在4 cm以下的，无需固定补片。随着技术的日趋成熟，TEP术后复发率和并发症发生率在逐渐下降。我们在积累了各20余例的TAPP和TEP术经验后，我们进行了54例（68侧）Ⅰ型、Ⅱ型腹股沟疝的TEP术，放置了解剖型补片，所有病例均不固定补片，对Ⅲ、Ⅳ型及有前列腺及患侧下腹部手术史的患者，我们选择其他术式。

TEP术的并发症主要有皮下气肿、阴囊及腹股沟区气肿、血肿或血清肿，最严重的并发症是血管和内脏损伤。此外，术后腹股沟区神经感觉异常和慢性神经痛也是不容忽视的问题。神经感觉异常均为暂时性，术后2周至2个月内消失，该并发症由Eubanks于1993年首先报道，发生率高于开放式手术，主要为生殖股神经和股外侧皮神经刺激或损伤引起[7]，慢性神经痛则与不适当的钉合固定有关，尤其是在髂耻束中外侧1/3下方（神经走行区域）钉合固定[8]。注重手术细节和精细操作是避免这些并发症的唯一途径，这些方面，我们作了一些努力，总结如下：①放置脐下10 mm Trocar时悬吊腹直肌前鞘，关闭皮下间隙，可有效避免广泛皮下气肿的发生；②剥离疝囊时尽量使用带电凝的分离钳，少量钳夹并切开精索内筋膜，必要时可预先适度电凝止血，这样可以减少渗血，保持术野清晰，有利于下一步精索腹壁化操作时辨识危险三角内的重要解剖结构，避免大出血；③手术结束前放气时适当压迫阴囊和假性疝囊区域，在吸引器的帮助下缓慢抽气，充分排出补片周围腹膜前间隙的残余CO2，减少补片周围的空隙，避免阴囊及腹股沟区气肿、血肿或血清肿的产生；④我们选用的这款解剖型补片，是由两种补片立体拼接而成，均采用聚酯材料，分别采用二维和三维方式编织。覆盖于疝环口周围的二维补片带有矩形气孔，强度高，具有放置平整、不容易移位的特性，因此对于疝囊直径小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股沟疝，我们对补片不予固定，这样就可以避免不适当的钉合引起的慢性神经痛；覆盖疼痛三角和危险三角的三维补片有六角气孔，富有弹性、密度低、质地柔软，可更好地保护血管、输精管、神经等敏感组织，可减少术后腹股沟区神经感觉异常。

为了实现中华民族伟大复兴，真正贯彻和落实执政为民的思想，县级党政机关需要认识到环境执法监测工作的必要性，针对当前主要问题提出对策，以期为建设碧水青山作出贡献。

总而言之，TEP术是安全、有效的微创无张力修补方法，手术疗效取决外科医师的临床经验和精细操作，我们选用的解剖型补片相对平面补片具有无需裁剪、操作简便、符合解剖结构、异物感小的优点，对于疝囊直径小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股沟疝患者，补片无需固定，可以减少固定器材的使用，缺点是补片价格相对略高，但也为患者提供了一种更好的选择。

[1] Colavita PD，Tsirline VB，Walters AL，et al.Laparoscopic versus open hernia repair：outcomes and sociodemographic utilization results from the nationwide inpatient sample[J].Surg Endosc，2013，27（1）：109-117.

[2] B Feng,ZR He,JW Li，etal.Feasibility ofIncremental Laparoscopic Inguinal Hernia Repair Development in China：An 11-Year Experience[J].J Am Coll Surg，2013，216（2）：258-265.

[3] 李健文.腔镜疝修补术中应注意的问题[J].中华疝和腹壁外科杂志，2009，3（3）：249-253.

[4] 姜井颂，张锡山，钟先荣，等.腹腔镜下腹股沟疝修补术的术式选择与效果[J].中国普通外科杂志，2012，21（2）：196-199.

[5] Pokorny H，Klingler AT，Fortelny R，et al.Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair：results of a prospective randomized multicenter trial[J]. Hernia，2008，12（4）：385-389.

[6] 丁锐，姚琪远，陈浩，等.腹腔镜下无钉合全腹膜外疝修补术附例次报告[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：84-86.

[7] Condon RE，Nyhus LM.Complications of groin hernia[M].In：Hernia，4th ed.Philadelphia：JB Lippincott Co，1995：269-282.

[8] 李健文，郑民华，臧潞，等.腹腔镜腹股沟疝修补术后复发与并发症分析[J].外科理论与实践，2002，7（6）：431-433.

Application of anatomical mesh in totally extraperitoneal hernia repair under laparoscope

WANG Yidong，GONG Hangjun，HAN Gang，CAO Yu，ZHANG Yun
Department of Gastrointestinal Surgery，Shuguang Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China

ObjectiveTo summarize the clinical experience of totally extraperitoneal（TEP）hernia repair under laparoscope by using anatomical mesh for inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 54 patients with inguinal hernia undergoing TEP hernia repair by using anatomical mesh in our hospital from June 2011 to June 2014 were retrospectively analyzed.ResultsSurgery was successfully carried out in all cases，with the operation duration of 35 to 115 min（unilateral 48 min and bilateral 105 min in average），volume of blood loss of 5 to 50 ml，and no transfer to the other surgical procedures.Nine cases had intraoperative peritoneal rupture causing gas to enter the abdominal cavity，and surgery was successfully performed after air discharge by inserting Veress needle.One case had postoperative pseudo-sac effusion，and was absorbed after puncture.One case experienced postoperative temporary nerve paresthesia，and recovered 1 month after surgery.The patients were hospitalized for 3 to 6 d，with an average of 3.7 d.There was no case of chronic neuropathic pain in the groin area and recurrent hernia after follow up for 1 to 4 years.ConclusionTEP hernia repair by using anatomical mesh is safe and reliable，with unnecessity for cutting，simple operation，compliance with anatomical structure and little sense of foreign bodies，thus is a preferred surgical procedure under laparoscope for inguinal hernia，particularly for type I and II inguinal hernia with less than 4 cm in hernial sac diameter.

Laparoscope；Inguinal hernia；Totally extraperitoneal hernia repair；Anatomic mesh

R656.2+1

A

2095-378X（2016）01-0024-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.008

2015-11-05）

王以东（1977—），男，本科，主治医师，从事普外科疾病的诊疗

龚航军，电子信箱：gonghangjun@citiz.net