腰硬联合麻醉在无痛分娩中的应用效果及对妊娠结局的影响

黄亚龙

·临床医学· ·论著·

腰硬联合麻醉在无痛分娩中的应用效果及对妊娠结局的影响

黄亚龙

目的 观察比较腰硬联合在分娩镇痛中的应用效果及对妊娠结局的影响。方法 选取自2015年1-5月于我院住院分娩的产妇200例作为研究对象，按不同治疗方法将其分2组，对照组(100例)，观察组(100例)。其中观察组行腰硬联合麻醉分娩镇痛，对照组行硬膜外分娩镇痛措施。观察比较2组产妇不同时期的分娩疼痛程度、镇痛起效时间、缩宫素使用率、产程、分娩方式、新生儿Apgar评分、满意度。结果 对照组产妇不同时期的分娩疼痛评分明显高于观察组(P<0.05)。对照组产妇的镇痛起效时间明显慢于观察组(P<0.05)；观察组与对照组产妇的缩宫素使用率和术后出血量差异无统计学意义(P>0.05)。2组产妇各产程无明显差异(P>0.05)。观察组与对照组新生儿Apgar评分差异不显著(P>0.05)。此外，观察组产妇的自然分娩率明显高于对照组(P>0.05)。对照组产妇的满意评分明显低于观察组(P<0.05)；此外观察组产妇的满意度明显高于对照组(P<0.05)。结论 腰硬联合麻醉分娩镇痛起效快、效果佳，可以显著提高自然分娩率和产妇满意度，安全有效，因此可以在临床工作中推广应用。

腰硬联合麻醉；分娩镇痛；妊娠结局

分娩疼痛是产妇分娩时经历的剧烈疼痛，可以给产妇的心理和生理上产生巨大压力，尤其是初产妇[1]。分娩疼痛强度取决于许多因素，例如：个人痛苦耐受、胎儿位置、胎儿体重、宫缩强度、肌层张力和早期分娩经验等[2]。随着破宫产水平和技术的不断提升，部分产妇因惧怕疼痛而选择剖宫产，是导致目前剖宫产率较高的主要原因之一。近年来，随着无痛分娩技术的不断提升和人们生活水平的不断提高，越来越多的产妇选择无痛分娩。良好的分娩镇痛对产妇和新生儿影响较小，其给药方便，起效迅速，镇痛效果显著等特点，可以使产妇在疼痛较小甚至无痛的状态下进行分娩[3]。目前，临床常用的分娩镇痛方法主要有持续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，两者的麻醉效果均得到证实[4]。为了探究腰硬联合麻醉在分娩镇痛中的应用效果及对妊娠结局的影响，选取我院住院分娩的产妇200例作为研究对象进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年1月至2015年5月于我院住院分娩的产妇200例作为研究对象，按不同治疗方法将其分为2组。其中观察组100例，年龄20～35岁，平均(26.5±3.2)岁，体质量52～80 kg，平均(68.7±7.5)kg，身高148～172 cm，平均(158.7±5.8)cm，孕周37～41周，平均(39.2±1.6)周，新生儿体质量2.6～4.2 kg，平均(3.3±0.4)kg；对照组组100例，年龄21～36岁，平均(26.8±3.1)岁，体质量54～81 kg，平均(68.7±7.8)kg，身高144～170 cm，平均(157.8±5.5)cm，孕周37～42周，平均(39.2±1.5)周，新生儿体质量2.6～4.1 kg，平均(3.2±0.5)kg。比较2组产妇身高、体质量以及胎儿体重、孕周等指标，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准[5]纳入标准：(1)足月妊娠；(2)初产妇；(3)单胎头位；(4)无明显头盆不称；(5)均自愿接受阴道试产；(6)所有产妇及家属均了解该研究内容，并签署知情同意书。排除标准：(1)有阴道分娩和腰硬联合麻醉禁忌证者；(2)产前胎心检测提示有胎儿宫内窘迫征者；(3)急产孕妇，或急诊入院，病历资料不全者；(4)羊水过少以及脐带绕颈至少2周者。

1.3 方法 对照组产妇行持续硬膜外麻醉分娩镇痛，观察组产妇行腰硬联合麻醉方式。2组产妇均行常规开放静脉、吸氧，持续监测无创血压、呼吸、脉搏血氧饱和度、胎心监护。对照组产妇在宫口开大3 cm 时，取左侧卧位，于L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3～4 cm，取平卧位。硬膜外注射试验量2%利多卡因5 ml，观察5 min后，确认导管在硬膜外腔，向硬膜外注射0.125%盐酸罗哌卡因(成都天台山有限公司，批号：140605)和2 mg/L枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：2130306)混合液5 ml，连接硬膜外自控镇痛泵，内含0.125%盐酸罗哌卡因和1.5 mg/L枸橼酸芬太尼混合药液 100 ml，维持量为4～6 ml/h，单次给药剂量4～5 ml，锁定时间15 min，阻滞平面控制在T10以下，镇痛泵在宫口开全后关闭。观察组产妇组行腰硬联合麻醉，于L2-3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，将25G细长脊麻针经硬外针空芯穿入蛛网膜下腔中，若有脑脊液流出则证明穿刺成功,缓慢注入0.125%盐酸罗哌卡因(成都天台山有限公司，批号：140605)2 mg和枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：2130306)20 μg，之后在硬膜外置管，若回抽无脊液或血液则证明置管正确，连接硬膜外自控镇痛泵，内含0.125%盐酸罗哌卡因和1.5 mg/L枸橼酸芬太尼混合药液100 ml，维持量为4～6 ml/h，单次给药剂量4～5 ml，锁定时间15 min，阻滞平面控制在T10以下，镇痛泵在宫口开全关闭。

1.4 观察指标 观察2组产妇的不同时期的分娩疼痛程度、镇痛起效时间、缩宫素使用率、产程、分娩方式、新生儿Apgar评分、满意度。分娩疼痛程度参照视觉模拟评分(VAS)进行评估[6]，0分:无痛；4分以下为轻度疼痛，能忍受；4～6分为中度疼痛，疼痛尚能忍受，但影响睡眠；7～10分为重度疼痛，产妇有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。 满分为10分，分值越高，产妇疼痛情况越严重。新生儿Apgar评分[7]，新生儿出生后由医护人员立即对其进行评估，主要依据的是对新生儿五项体征的检查结果，包括有：皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动、反射(主要是评估新生儿对外界刺激的反应能力)。每项满分2分，总分满分为10分。一般得分8分以上就表示正常，4～7分为轻度窒息，0～3分表示重度窒息。满意度评定：参照护理满意评分表，在产妇出院前由产妇或其家属填写，主要内容包括10个方面，每个方面10分，由患儿自主打分。分值小于60分为不满意；分值在60～80之间为较满意；分值在80分以上为满意。满意度=(满意+较满意)/总人数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验，结果均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇不同时期的分娩疼痛程度比较 对照组产妇不同时期的分娩疼痛评分明显高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组产妇术中不同时期分娩疼痛程度比较(分，x±s)

组别例数30min60min90min120min对照组1006.85±2.133.42±1.312.32±0.822.75±1.44观察组1003.42±0.831.31±0.531.04±0.321.51±0.63t值15.00414.93114.5417.889P值0.0000.0000.0000.000

2.2 2组产妇镇痛起效时间、缩宫素使用率和术后出血量比较 对照组产妇的镇痛起效时间明显慢于观察组(P<0.05)；2组产妇的缩宫素使用率和术后出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组产妇镇痛起效时间、缩宫素使用率和术后出血量比较(x±s)

组别例数镇痛起效时间(min)缩宫素使用率(%)术后出血量(ml)对照组1006.64±1.2452210.35±12.35观察组1003.14±0.9246208.64±14.38t值或χ2值22.6680.7200.902P值0.0000.3960.368

2.3 2组产妇各产程时间比较 2组产妇各产程时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3 。

表3 2组产妇各产程时间比较(min，x±s)

2.4 2组产妇分娩方式和新生儿Apgar评分 2组产妇的新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。此外，观察组产妇的自然分娩率明显高于对照组(P<0.05)。见表4 。

2.5 2组产妇满意度比较 观察组产妇的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5 。

表4 2组产妇分娩方式和新生儿Apgar评分比较(x±s)

组别例数Apgar评分(分)自然分娩/剖宫产(例)对照组1009.58±0.6484/16观察组1009.64±0.6695/5t值或χ2值0.6526.437P值0.5140.011

表5 2组产妇满意度比较(例，x±s)

组别例数满意评分(分)满意较满意不满意满意度(%)对照组10080.32±8.8660221882观察组10097.34±12.458017397t值或χ2值11.1389.5230.79611.97111.971P值0.0000.0020.3720.0000.000

3 讨论

目前，我国产科剖宫产率较高，降低剖宫产率已成为产科研究的热点内容之一。良好的分娩镇痛是降低刨宫产率的一项重要举措[8]。分娩时的剧烈疼痛除了有助于产科医师判断产程进展程度的优点外，对产妇和胎儿有害无益。分娩镇痛是指使用药物或精神疗法降低产妇的分娩疼痛。分娩疼痛常由自然的子宫收缩和紧张恐惧的心理这两种因素造成，多出现在首次分娩的产妇中。有研究报道[9]，分娩镇痛的疼痛程度仅次于烧灼痛，位居医学疼痛指数第二位。因此分娩疼痛使得部分的初产妇由于畏惧而放弃了自然分娩，并选择剖宫产。 然而，医学界一直都在探寻一种以保证母婴健康为前提，并能够降低分娩疼痛的方法。分娩镇痛方式的原则应尽可能减少对产妇自身耗氧量和能量消耗，避免母婴代谢性酸中毒的发生，提高产程进展的速度，降低产后出血率，进而减轻或避免产妇分娩时的痛苦[10]。

硬膜外神经阻滞麻醉是椎管内阻滞麻醉的一种常见方法，主要通过阻断支配子宫的感觉神经，产生区域性麻醉效果，缓解或避免宫缩的疼痛[11]。由麻醉师于宫口开放到3 cm左右时，将麻醉药物注入产妇背部腰椎硬脊膜外侧。麻醉药物多采用使用罗哌卡因，该新型麻醉药仅阻断比较敏感的感觉神经，对运动神经的影响较小，因而不影响产妇的运动，并可以使孕妇保持清醒，但是其肌松效果一般，容易导致术中损伤，延迟产妇切口愈合。[12]。椎管内阻滞麻醉镇痛具有镇痛效果好、起效快、并使产妇意识清醒，是目前国际公认的镇痛效果最可靠，是目前应用比较广泛的分娩镇法。腰硬联合麻醉相较于单纯的硬膜外麻醉镇痛起效时间更快、镇痛效果更佳，且感觉阻滞更加完善，药物使用量更少，给药更方便；此外腰硬联合具有更好的肌松作用，能保证产妇分娩时有良好的手术视野，使医生可以能轻松地对深部组织进行有效的处理，同时还可避免术中对周围组织的损伤，因此更利于产科分娩后切口的愈合[13-14]。

该研究结果显示，两组产妇各产程时间、产后出血、缩宫素使用率以及新生儿Apgar评分差异无统计学意义；说明腰硬联合分娩镇痛与持续硬膜外麻醉分娩镇痛相比，并不会影响产妇的产程、宫缩以及分娩后的出血量，对新生儿更无影响[15-16]。对照组产妇的不同时期的分娩疼痛评分明显高于观察组，差异具有统计学意义；观察组产妇的镇痛起效时间明显快于对照组，差异显著具有统计学意义(P<0.05)，说明腰硬联合分娩镇痛较单纯硬膜外分娩镇痛起效快、效果显著，可以有效的缓解产妇分娩时的各时段的疼痛程度[17]。观察组产妇的自然分娩率明显高于对照组，说明观察组产妇通过有效的镇痛，消除了对分娩疼痛的恐惧心理，使产妇能够保持清醒，积极配合医生的治疗，提高了阴道分娩率[18]。研究中，笔者发现2组患者均有中转剖宫产者，主要因为初产恐惧分娩疼痛而主动要求剖宫产，而观察组2例因为自身生理原因对无痛分娩的麻醉镇痛效果不佳而转为剖宫产，从而反映出初产妇围产期心理护理的重要性，护理人员应在术前向其宣讲无痛分娩相关知识，缓解其内心压力及对分娩恐惧。对照组产妇的满意评分明显低于观察组；此外观察组产妇的满意度明显高于对照组，说明通过腰硬联合麻醉的分娩镇痛更能够得到产妇及其家属的认可，促进医患关系。但笔者也发现对照组不满意人数明显多于观察组，其原因可能为：(1)有痛分娩造成产妇剧痛而延长产程，甚至诱发酸代谢中毒，增加新生长并发症；(2)有痛分娩使得部分产妇使用大剂量安定，提高急产出生胎儿窘迫的发生率；(3)有痛分娩显著提高剖宫产率，造成产妇遭受开腹的痛苦，因此，对照组分娩方式对母婴安全威胁更高，造成产妇家属不满程度更明显。

综上所述，腰硬联合麻醉分娩镇痛起效快、效果佳，可以显著提高自然分娩率和产妇满意度，安全有效，因此可以在临床工作中推广应用。

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(本文编辑：甘辉亮)

Effects of epidural analgesia in labor analgesia and its effect on pregnancy outcome

Huang Yalong

(DepartmentofAnesthesia,LiuzhouMaternalandChildHealthCareHospital，Liuzhou545001,China)

Objective To observe and compare the effects of epidural analgesia in labor analgesia and its effect on pregnancy outcome.MethodsTwo hundred parturients hospitalized for childbirth in our hospital from January 2015 to May 2015 were chosen as the research subjects, and were randomly divided into 2 groups, the control group (n = 100) and the observation group (n = 100). For labor analgesia, the observation group received epidural anesthesia, while the control group had peridual analgesia. Delivery pain at different time points, analgesic effect time, oxytocin utilization rate, labor course, delivery mode, neonatal Apgar scores and rate of satisfaction were observed and compared between the 2 groups.ResultsDelivery pain scores at different time points for the parturients of the control group were significantly higher than those of the observation group(P<0.05). The analgesic onset time of the control group was significantly slower than that of the observation group(P<0.05). There were no significant differences in application of maternal oxytocin and hemorrhage, when comparisons were made between the 2 groups (P>0.05). No differences could be seen in the delivery course for the 2 groups (P>0.05). No differences could be seen in the neonatal Apgar scores, when comparisons were made between the 2 groups (P>0.05). In addition, the rate of normal labor for the observation group was significantly higher than that of the control group (P> 0.05). The satisfaction scores of the control group were significantly lower than those of the observation group (P> 0.05). In addition, the rate of satisfaction for the observation group was significantly higher than that of the control group (P>0.05).ConclusionEpidural analgesia had the advantages of rapid response and good effect, in addition it could increase the rate of normal labor and the rate of satisfaction on the part of parturients, and was safe and effective. For this reason, it was worth further clinical extension.

Epidural analgesia; Labor analgesia; Pregnancy outcome

545001 广西 柳州，柳州市妇幼保健院麻醉科

R714.3

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.018

2015-11-18)