序贯消化道净化联合纳洛酮治疗重症有机磷农药中毒疗效分析

汤超 华文良

(太仓市第一人民医院急诊科，江苏 太仓 215400)

序贯消化道净化联合纳洛酮治疗重症有机磷农药中毒疗效分析

汤超 华文良

(太仓市第一人民医院急诊科，江苏 太仓 215400)

目的 探讨序贯消化道净化联合纳洛酮治疗重症有机磷农药中毒的疗效。方法 选取我院收治的110例有机磷农药中毒患者作为本次研究对象，采用数字随机分组方法将其随机分为观察组以及对照组，每组55例，对照组采取纳洛酮配合常规治疗，观察组在常规治疗的基础上给予纳洛酮联合序贯消化道净化治疗，比较两组血浆CHE活性、阿托品用量以及住院时间，比较两组患者的昏迷时间、机械通气时间以及CHE恢复时间，比较两组治疗前后的炎症因子TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指标变化情况。结果 治疗前两组CHE活性比较无明显差异，治疗后均较治疗前显著升高，且观察组明显高于对照组，观察组中阿托品用量以及住院时间均较对照组明显缩短，观察组的昏迷时间、机械通气时间以及CHE恢复时间均明显较对照组缩短，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均较治疗前明显改善，且观察组明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 序贯性血液净化技术应用于急性重症有机磷农药中毒患者能够有效快速地恢复血浆CHE 活性，减少阿托品用量，缩短住院时间，降低机体炎症水平,提高治愈率，值得临床推广应用。

序贯消化道净化治疗； 纳洛酮； 有机磷中毒

急性重度有机磷中毒(acute severe organ ophosphate poisoning,ASOP)在我国是一大严重的急性中毒性疾病,目前对于该疾病的治疗虽已取得了长足的进步，但是其致死率仍较高，随着现代仪器的发展，血液净化技术也已被广泛应用于重度急性有机磷农药中毒患者的抢救[1],并大大地提高了患者的抢救成功率。但是采用何种血液净化方式进行治疗,还未达成一致的意见[2]，我院急诊科自从2014年始重症有机磷农药中毒的患者在综合治疗的基础上采取序贯消化道净化联合纳洛酮治疗方式, 取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2013年1月至2015年1月间收治的110例急性重症有机磷农药中毒患者，其均符合重症有机磷农药中毒的相关诊断标准。将2013年1月至 2014年1月，应用综合治疗联合纳洛酮治疗的有机磷农药中毒的55例患者作为对照组，2014年1月至2015年1月，开作设为观察组。所有患者均出现了毒蕈碱样急烟碱样症状。两组患者在年龄、性别、中毒途径、毒物种类、服毒量、服毒距血液净化时间及临床表现等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 观察方法 观察组给予洗胃、补液、维持电解质平衡等综合治疗，并给予0.8～1.2 mg的纳洛酮注射液(山西普德药业股份有限公司，批号：国药准字H20065189)静脉注射，维持剂量为0.01 mg/min静脉应用，联合应用序贯消化道净化治疗方式: 第一阶段，入院当日及第2天，静脉予以应用喹诺酮类抗生素滴注；第二阶段，从第3天起，根据患者的药敏试验结果酌情更换更有针对性的抗菌药物，并适当更换为口服给药模式；第三阶段：自第5天起，给予口服抗生素巩固治疗，对照组单独给予综合治疗基础上联合纳洛酮治疗，给药方法及剂量、给药原则与观察组相同。比较两组血浆CHE活性、阿托品用量以及住院时间，比较两组患者的昏迷时间、机械通气时间以及CHE恢复时间，比较两组治疗前后的炎症因子TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指标变化情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血浆CHE活性、阿托品用量以及住院时间比较 治疗前两组CHE活性比较无明显差异，治疗后均较治疗前显著升高，且观察组明显高于对照组，观察组中阿托品用量以及住院时间均较对照组明显缩短，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 血浆CHE活性、阿托品用量以及住院时间比较±s)

2.2 两组患者昏迷清醒时间、机械通气时间以及CHE恢复时间比较 观察组的昏迷时间、机械通气时间以及CHE恢复时间均明显较对照组缩短，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者昏迷清醒时间、机械通气时间以及CHE恢复时间比较

2.3 两组治疗前后的炎性因子水平比较 治疗前TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指标比较均差异无统计学意义，治疗后均较治疗前明显改善，且观察组明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后的炎性因子水平比较±s)

注：*与治疗前比较，P<0.05；△与对照组治疗后比较P<0.05。

2.4 两组中间综合征、治愈、死亡例数比较 观察组的治愈例数明显高于对照组，死亡率较对照组明显降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组间出现中间综合征的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组中间综合征、治愈、死亡例数比较(n，%)

3 讨 论

我国每年大约有十万余人出现农药中毒[3]。其中毒机制为但有机磷进入体中之后,与ChE相结合而形成稳定且无活性的磷酰化胆碱酯酶, 使其丧失分解乙酰胆碱的功能,引起体内的大量乙酰胆碱累积[4]。因体内大量的毒物无法得到有效的清除,经过常规的综合治疗处理后，虽然病情暂时缓解，但仍易反复,有可能出现严重的并发症，有着较高的致死率，通过本次研究结果发现，对照组经过治疗后死亡率较对照组明显升高，这与既往的研究结果是一致的[5-7]。

近些年来血液灌流(HP)技术已经在临床上得到了十分广泛的应用。其依靠体外循环技术,采用拥有广谱高效吸附能力的树脂或活性炭,将血液中的有机磷迅速清除而起到血液净化的效果[8]。HP技术能够在短时间内起效，能够彻底清除体内的毒物，但是在治疗后反跳的发生率较高，导致临床症状反复。这主要是由于因血液中的毒物浓度下降之后,毒物从细胞或组织中大量向血液中转移所致[9]。此外HP治疗只能够将毒物本身清除, 而无法纠正体内已经出现的病理生理变化。严重的毒物中毒甚至会引起机体出现过度的炎症反应,而导致机体释放多种炎性细胞因子和介质,并通过瀑布样0级联反应,导致多器官功能障碍[10]。

本资料结果显示，观察组中阿托品用量以及住院时间均较对照组明显缩短，组间比较有明显差异，观察组的昏迷时间、机械通气时间以及CHE恢复时间均明显较对照组缩短，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，这是由于序贯性血液净化疗法(CVVH)是能够价格患者体内大量中小分子炎症介质予以有效清除,从而使得多器官功能障碍综合征 (MODS)患者的临床症状得到显著的改善,水、电解质以及酸碱能够维持平衡状态,也为后续的营养支持创造一定的条件。通过本研究结果发现,AOPP能够导致机体出现过度的炎症反应[11-13]，治疗前体内一系列炎症因子及介质水平均明显升高，并能够通过瀑布样级联放大反应导致恶性循环的发生，引起多脏器功能衰竭，CVVH所采用的滤器孔径较大，能够通过强大的对流和吸附效果有效清除包括炎性介质在内的大量中大分子物质[14]，同时，CVVH能够重建机体免疫稳态，有利于后续营养支持治疗，但是其并不能恢复机体的胆碱酯酶活性，也无法直接解除患者的中毒症状，所以需要同时配合综合治疗[15]。

在本研究中我们也对比了两组患者的血清炎症介质水平变化，在治疗前两组水平比较均无明显差异，治疗后24 h上述指标均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组较对照组明显下降，表明在综合治疗的基础上给予序贯CVVH治疗能够使得机体有机磷浓度迅速下降，血液中炎症因子被清除，机体处于容量平衡状态，机体内环境得到显著的改善，各受损器官的功能明显提高，改善疗效。继发于ASOP的中间期肌无力综合征(IMS)是ASOP最严重的并发症之一,也是引起ASOP患者死亡的最重要原因，肌无力是IMS的最主要特征,其出现的时间约为急性有机磷中毒后的第1～4 d,多发的时间为急性胆碱能危象消失后和迟发性多发神经病之前。国外研究[16]指出，CHE活力越长时间恢复，则越有可能出现IMS，综合治疗联合CVVH治疗方式不仅能够有效清除血中的有机磷,而且能够促进CHE活性恢复。所以从理论来说HP组中出现IMS发病率应低于对照组。但是本研究中两组中间综合征的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能由于本次研究所选取的病例数有限或个体差异所致，所以仅依靠本研究中的资料并不能确定HP联合CVVH治疗能否降低IMS发病率,有待于进一步更加深入的研究。

同时我们发现，对于综合治疗后循环仍不稳定者特别需要CVVH治疗，本报告中对照组中死亡的10例患者均是由于综合治疗后循环不稳定引起的，也未能进行CVVH治疗，而观察组中出现的1例死亡病例则是由于农药中毒后患者出现心跳以及呼吸骤停引起。需要指出的是，序贯性血液净化治疗方法应用于重症有机磷农药中毒虽然能够起到显著的效果，但其在基层医院的实施需要昂贵的费用，也是使得该技术应用受限的一大原因，我们认为，可以将HP治疗急性重症有机磷农药中毒后患者的循环是否稳定作为是否进一步施行CVVH治疗的一项观察指标。

综上，序贯性血液净化技术应用于急性重症有机磷农药中毒患者能够有效快速地恢复血浆CHE 活性，减少阿托品用量，缩短住院时间，降低机体炎症水平提高治愈率，特别适用于综合治疗后循环仍不稳定患者，值得临床推广应用。

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