慢性主-髂动脉闭塞症致Riolan弓形成的腔内治疗二例报告

张金辉 刘训强 王冀锋 纪敏 陈宦君 杨春鑫 毛志坚 田民

·病例报告·

慢性主-髂动脉闭塞症致Riolan弓形成的腔内治疗二例报告

张金辉 刘训强 王冀锋 纪敏 陈宦君 杨春鑫 毛志坚 田民

主-髂动脉闭塞症； Riolan弓； 腔内支架治疗

1 病例报告

病例1，女，60岁，因“反复上腹部胀痛2年余，加重1个月余”于2016年2月19日入住我院。既往史：高血压10余年。查体：脉搏79次/min，律齐；血压147/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双下肢无水肿，皮温皮色可，肌力正常，活动可；双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动减弱；左侧踝肱指数（ABI）为0.93、右侧ABI为0.88。腹部CT血管造影（CTA）示（图1）：腹主动脉下段附壁血栓形成并中重度狭窄，腹主动脉中下段钙化，双侧肾动脉未见明显狭窄，侧支循环建立，肠系膜下动脉扩张，肠系膜分支动脉显影欠佳。选择性数字减影血管造影（DSA）示（图2）：左肾动脉开口处轻度狭窄，肾动脉下方腹主动脉明显狭窄，狭窄处血流近中断；腹腔干动脉开口处未见明显狭窄；肠系膜上动脉增粗，于动脉早期显影，分支血管显影欠佳；有粗大迂曲的Riolan动脉弓，起自肠系膜上动脉（SMA），与肠系膜下动脉（IMA）相连，引流至狭窄远端的腹主动脉和双髂动脉，腹主动脉下段和双髂动脉延时显影，血流缓慢；肠系膜下动脉明显扩张，可见窃血征象；血流方向：腹主动脉（狭窄前）→肠系膜上动脉→粗大迂曲的侧支动脉→肠系膜下动脉→腹主动脉下段（狭窄后）。考虑为肾下腹主动脉重度狭窄（近闭塞），Riolan弓形成，从肠道窃血，向髂动脉供血，引起肠道缺血性腹痛。为解除腹主动脉狭窄，恢复正常血流，减少Riolan弓从肠道窃血，缓解腹痛症状，行腔内支架治疗。局麻下经皮穿刺右侧股动脉入路，加硬交替导丝至降主动脉留置，LUMINEXX 140×60 mm裸支架（美国Bard公司）于腹主动脉狭窄处合适位置释放，见支架残余狭窄＞50%；Admiral Xtreme 10×40球囊（美国Medtronic公司）连接压力泵扩张支架残余狭窄处。术后造影示（图3）：肾下腹主动脉狭窄得到纠正，血流通畅，残余狭窄＜10%，支架形态、位置良好，肠系膜上动脉主干及分支显影良好。肠系膜上动脉与肠系膜下动脉间的粗大迂曲的侧支动脉血流明显减慢，但血流方向尚未改变。患者术后偶感腹痛，性质、程度同术前，从术后第4天开始，症状明显缓解，病情好转，术后测ABI，左侧为1.09，右侧为1.13，于术后第2周出院。术后3个月复查CTA（图4）：示腹主动脉支架位置形态良好，狭窄闭塞得到纠正，Riolan动脉弓关闭，IMA直径较前变细，其内部分血栓形成。随访患者至今，无明显腹痛症状。

图1 病例1术前腹部CT血管造影三维重建图像（CTA）

图2 病例1术前腹主动脉数字减影血管造影图像（DSA）

图3 病例1术后主髂动脉数字减影血管造影图像（DSA）

图4 病例1术后3个月复查CTA

病例2，男，46岁。因“双下肢酸痛、乏力5年，加重1年”于2016年5月23日入院。既往史：高血压3年，腔隙性脑梗死及腰椎间盘突出史。查体：双下肢无水肿，皮温皮色正常，肌力正常，活动可；双侧股动脉搏动、腘动脉、足背动脉搏动明显减弱；左侧ABI为0.71，右侧ABI为0.66。下肢血管彩超示：左侧股总动脉血栓形成（不完全栓塞）；双侧下肢股、腘、胫前、足背动脉血流速度减慢，三项波消失。主动脉及下肢动脉CTA示（图5）：胸腹主动脉及双侧髂动脉多发钙化并血栓形成，肾下腹主动脉至双侧髂外动脉长段闭塞，左侧股总动脉重度狭窄，肠系膜上动脉与肠系膜下动脉经Riolan动脉弓沟通，并供向盆腔。DSA示（图6）：腹主动脉下段、双侧髂总动脉均未显影，大量代偿的侧枝循环形成，髂内动脉通过侧枝循环浅淡显影；双肾动脉及肠系膜上动脉显影良好。考虑患者年龄不大，但病史长病情重，主髂动脉长段闭塞，股动脉长段重度狭窄，应尽可能开通闭塞狭窄病变，恢复真腔血流和远端肢体血供，并注意保护重要的主动脉分支和侧支循环。遂行腔内治疗，经皮穿刺左侧肱动脉入路，右侧桡动脉入路和左侧股动脉入路，综合利用血管腔内技术，先后在腹主动脉闭塞段植入LUMINEXX 140×60 mm裸支架（美国Bard公司）；在左肾动脉起始处植入AbsolutePro 7×40 mm裸支架（美国Abbott公司）；在腹主动脉下段-左髂总动脉植入AbsoluteProLL 7×120 mm裸支架（美国Abbott公司）；在左髂总动脉-左髂外动脉植入AbsolutePro 8×100 mm裸支架（美国Abbott公司）；在腹主动脉下段-右髂总动脉植入AbsoluteProLL 7×120 mm裸支架（美国Abbott公司）；在右髂总动脉-右髂外动脉植入AbsolutePro8×100mm裸支架（美国Abbott公司）；在SMA植入AbsolutePro 8×40 mm裸支架（美国Abbott公司）。术后DSA（图7）示：腹主动脉、双肾动脉、肠系膜上动脉、双髂动脉、双股动脉血流通畅，Riolan弓血流较前明显延迟、减慢。术后经导管尿激酶持续泵入溶栓治疗。术后9 d，患者病情好转出院继续口服药物治疗。1月后，患者因“活动后左下肢酸胀疼痛”再次返院，CTA（图8）示：腹主动脉-双侧股动脉支架位置形态良好，血流通常；Riolan动脉弓关闭；左侧股动脉支架平面以下短段闭塞。行下肢腔内治疗后，症状明显好转，出院时左侧ABI为0.93，右侧ABI为1.12，随访至今无特殊不适。

图5 病例2术前CTA

图6 病例2术前DSA

图7 病例2术后DSA

图8 病例2术后1个月CTA后面观

2 讨论

慢性主-髂动脉闭塞症的常见临床表现有：间歇性跛行或静息痛，男性患者阳痿或阴茎勃起困难，股动脉搏动减弱或消失等，临床诊断一般没有困难。极少数患者以反复的腹痛为临床首发症状，且与进食和行走等活动有关，经内科治疗效果不佳后，偶然行CTA发现主髂动脉慢性闭塞性病变[1]。

慢性动脉闭塞性病变通常伴有侧支循环的形成，主-髂动脉闭塞症常见的侧支循环类型有：（1）体支-体支：内乳动脉-股动脉旁路、肋间动脉-髂内动脉旁路、腹壁上动脉-腹壁下动脉旁路和腰动脉-髂内动脉旁路；（2）内脏支-体支：肠系膜下动脉与髂内、外动脉吻合；（3）内脏支-内脏支：腹腔干及肠系膜上、下动脉吻合(包括Riolan动脉弓)、肠系膜动脉旁路和直肠动脉旁路[2]。

Riolan动脉弓最早由法国解剖学家Jean Riolan在1965年提出[3]，是指连接SMA与IMA的重要侧支循环动脉，多由结肠中动脉左支或副结肠中动脉-结肠左动脉的副升支（左结肠动脉升支）吻合形成，可在左侧2/3横结肠系膜内或腹膜后被发现。长而明显、恒定、单一，是移植肠段十分理想的供血血管，该弓仅1%缺如[4-6]。出现Riolan动脉弓，往往是由于SMA、IMA及腹腔干血管腔狭窄或逐渐闭塞所致。也可因结肠癌、活动期的溃疡性结肠炎引起[6]。Riolan弓形成后，其将作为内脏支-内脏支侧支循环增加肠道血供。此2例患者，Riolan弓均是由慢性主-髂动脉闭塞症引起，此前鲜有报道；且是作为内脏支-体支侧支循环增加远端肢体血供。

本文2例患者致病机制相似，都是由慢性主-髂动脉闭塞症引起的Riolan动脉弓形成。发现Riolan动脉弓，应当尽量保留，以备今后病情变化的需要。但该2例患者血管的病理解剖和血流动力学相异，于是临床表现截然不同，因此治疗方案也就不尽相同。面对临床复杂多样的慢性动脉闭塞性疾病，合理利用多层螺旋CT血管造影（MSCTA）和DSA检查，可以充分的了解具体患者的病变特点，通过熟练的血管腔内治疗技术，短期内一般能够取得满意的治疗效果。远期效果尚需更多病例和进一步的研究。

1 刘训强, 张金辉, 王冀锋,等. 第372例腹痛—近肾腹主动脉闭塞—Riolan动脉弓窃血[J]. 中华医学杂志, 2016, 96(28). doi：10.3760/ cma.j.issn.0376-2491.2016.28.015.

2 宋盛晗，王克勤，张望德，等.溶栓介入治疗主髂动脉闭塞伴血栓形成一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4 （1）：48-50. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.013.

3 Michels NA, Siddharth P, Kornblith PL, et al. The variant blood supply to the descending colon, rectosigmoid and rectum based on 400 dissections. Its importance in regional resections[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 1965, 8(4): 251-278.

4 程邦昌, 高尚志. 对Riolan血管弓的探讨[J]. 中华外科杂志, 1995, (4): 232-233. doi:10.3760/j:issn:0529-5815.1995.04.018

5 逄利博，廖伟，高玉颖，等. Riolan动脉弓的msct血管成像表现[J].中国介入影像与治疗学,2012,9(4): 274-277. doi：10.13929/j.1672-8475.2012.04.006

6 Binit S, Mittal MK. Arc of Riolan[J]. Indian J Med Res, 2014, 139(6): 965-966.

2016-06-23）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.013

云南省科技计划项目-科技惠民专项(2014RA071)，云南省科技厅应用基础研究-昆医联合专项(2015FB085)

650000 昆明医科大学附属延安医院血管外科

田民，Email：tm2002093@sina.com

张金辉，刘训强，王冀锋，等. 慢性主-髂动脉闭塞症致Riolan弓形成的腔内治疗二例报告[J/CD]. 中华介入放射学电子杂志，2016,4（3）：178-181.