胸腔闭式引流管误入胃1例报告

李书清，王珏，卢温民，李冰，陈晓伟，靳义，周平，谢玉通，郭占领

（河北医科大学附属衡水市人民医院胸外科，河北衡水053000）

胸腔闭式引流管误入胃1例报告

李书清，王珏，卢温民，李冰，陈晓伟，靳义，周平，谢玉通，郭占领

（河北医科大学附属衡水市人民医院胸外科，河北衡水053000）

胸腔闭式引流术；膈肌损伤；胃损伤

1 临床资料

患者女，65岁，主因车祸伤及胸腹部3 h伴腹痛、腹胀、胸闷急诊入住当地医院。行头胸腹部计算机体层摄影（computed tomography，CT）显示，颅内未见明确异常；鼻骨骨折；左侧多发肋骨骨折，左侧胸腔积液；脾包膜下血肿，腹腔积液。考虑脾破裂。急诊行开腹探查，腹腔内吸出鲜血约1 000 ml，见脾脏粉碎性裂伤，胃底及前壁大片挫伤，范围约7.0 cm×5.0 cm，胃壁未破裂，胰尾处有挫裂伤。行脾切除术顺利，胰尾部止血后对端缝合（外院病历记载）。术后8 d排气后进流食无不适。术后10 d诉活动后胸闷，复查胸腹部CT发现左侧肺不张，左侧中量胸腔积液，腹腔膈下包裹性积液。行左侧胸腔闭式引流，引出淡黄色浑浊液体200 ml及少量食物残渣。考虑“食管破裂”而急转本院。入院查体：T：37.2℃P：98次/min；R：18次/min；BP：113/65mmHg；发育正常，营养中等，神清合作。头颅无畸形。颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。左侧腋中线第8肋间可见胸管，引出淡黄色液体及少量食物残渣。胸廓对称无畸形，左侧呼吸动度减弱，左侧语颤减弱，左下肺叩浊音，左肺呼吸音减弱，右侧呼吸音较清晰。心率98次/min，律齐。左侧季肋部及后腰部大面积挫伤痕迹，腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，左上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。入院后口服美蓝后检查，发现胸管中引流液呈淡蓝色，考虑“食管破裂”。嘱患者禁食禁水，加强静脉营养。床旁超声显示，左侧大量胸腔积液，准确定位后于局部麻醉下经左侧腋中线第6肋间置入第2根胸管（为区别该管称新管，前管称旧管），引出暗红色血性积液1 500 ml，无食物残渣，与旧管引出液性质不同。进一步行胸腹部CT检查显示，左上腹脾区见大片状液性渗出影，可见近肋膈角有引流管进入左侧膈肌下方，据位置判断为旧管，旧管未在胸腔而是进入了腹腔。于是行口服泛影葡胺行上消化道造影显示食管各段壁光滑、柔软，黏膜规整、连续，未见造影剂溢出征像，但造影剂进入胃内不久，发现旧管内出现造影剂影，随时间推移及调整体位，造影剂逐渐清楚地显示出旧管头端在胃壁内大约4 cm。至此确定原胸管误入胃内。

鉴于术后时间较长，腹腔黏连严重，开腹手术困难，而患者体质较弱不能耐受手术，并且患者无明显腹膜刺激征像，故采取保守治疗。继续静脉高营养。于术后30 d考虑旧管周围逐渐黏连形成窦道，开始嘱患者进流食，无不适，旧管每天引出食物残渣及少量黄褐色胃液。术后40d进半流食无不适。术后45d复查胸腹部CT显示，左侧胸腔少量积液，腹腔膈下包裹性积液，余腹腔未见明显积液。开始逐渐外撤旧管，类似胃造瘘管的撤除，术后近50 d完全拔除旧管，患者无不适。引流口包扎，开始少量渗液，不久引流口愈合。1周后复查胸腹部CT显示无明显胸腔积液，肺膨胀良好，膈下少量包裹性积液。顺利拔除新管。术后2个月患者进普食顺利并痊愈出院。

2 讨论

胸腔闭式引流术是胸外科最常用的治疗方法之一，剖胸手术、胸部创伤后及脓胸均需常规安置胸腔闭式引流管。胸腔闭式引流术一般经肋间置管。操作简单，但若操作不当亦可造成机体损伤，导致一些并发症。胸腔闭式引流积液（血胸、脓胸等）时需低位引流，通常在腋中线第6或第7肋问隙。低位引流时引流管位置往往接近膈肌，膈肌是一扁薄阔肌呈穹隆样凸向胸腔，其高度受呼吸状态、体位、腹压及腹内脏器充盈度影响较大[1]，当深呼气、平卧位、肠胀气、饱食、腹腔积液等情况时膈肌位置会明显上升。置管时血管钳进入过深可能损伤膈肌穹隆部。所以低位引流时必须考虑膈肌的位置。通常低位引流时，应在B超定位后先行胸穿，明确胸膜腔位置后再置管。危重患者来不及行B超等检查定位时，应充分考虑患者膈肌及肋膈隐窝是否上移，若考虑位置上移，则应在常规置管位置的基础上将皮肤切口上移，胸腔引流管可置于第4～6肋间[2]，一般对引流效果影响不大。操作分离肋间肌时应尽量采用直止血钳，若采用大弯止血钳，弯头应略向后上方进入，以免误入下一肋间隙，使实际穿刺位置低于定位点，在刺穿胸壁出现落空感时勿盲目深入，以防穿透膈肌造成膈肌及腹腔脏器损伤，置管后观察引流瓶内液面是否随呼吸而上下移动。

另外，本患者原准备行胃镜检查来确诊，但胃镜医师考虑手术时间较短，担心胃镜造成吻合口损伤，并且可能导致呃逆引起胃肠液反流至吻合部位，建议不做胃镜检查。所以采取CT、造影等相对保守的检查方法。

分析本例患者，患者较肥胖，术后便秘、肠胀气等引起腹内压增大，加之左肺肺不张等因素引起膈顶及肋膈隐窝上移，选用左侧腋中线第8肋间行胸腔闭式引流术，位置偏低。另外止血钳分离肋间肌时可能向下刺入过多，不慎进入肋膈隐窝损伤膈肌，并且因胃底及胃前壁大片挫伤，加之开腹手术操作等原因，胃壁局部相对薄弱并可能与膈肌黏连，相对固定，止血钳置入过深携带胸管穿入胃内。临床上一旦确诊胸腔置管过低误伤膈肌，若病情允许，应开胸或开腹探查，应仔细探查膈肌裂口位置，尤其是肋膈角附近。探查前不宜拔除原引流管，便于术中明确引流管方向及部位，以便寻找可能受损的组织器官进行修补。必要时打开膈肌，进行胸腹腔脏器彻底检查。本例患者因腹腔黏连及不能耐受手术的因素，采取保守治疗，保守治疗应是在脏器破裂未引起大出血、无胃肠内容物外溢引起腹膜刺激征等综合因素考虑下决定。临床反思，本例患者静脉营养时间较长，若采取十二指肠营养管置入，可减少大量输液，治疗将更加经济。

[1]刘正津,姜宗来.胸心外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:50-52.

[2]石应康.胸心外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2000: 301-305.

（张蕾 编辑）

R655

：D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.030

1005-8982（2017）02-0143-02

2016-02-24