横结肠息肉内镜下黏膜切除术后迟发性肠穿孔保守治疗成功一例报道并文献复习

曹 远，石益海

·病例研究·

横结肠息肉内镜下黏膜切除术后迟发性肠穿孔保守治疗成功一例报道并文献复习

曹 远，石益海*

内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜剥离术(ESD)现已广泛应用于消化道黏膜表浅病变的治疗。电凝综合征和迟发性肠穿孔作为内镜下治疗术后常见的并发症，两者早期临床表现相似，但治疗方法和预后存在较大差异，迟发性肠穿孔保守治疗效果欠佳。本文报道1例横结肠息肉患者行EMR后发生迟发性肠穿孔，经抗感染、腹腔穿刺及引流等保守治疗后，患者恢复良好，为迟发性肠穿孔保守治疗提供借鉴。

结肠息肉；内镜下黏膜切除术；肠穿孔；电凝综合征

近年来，针对消化道黏膜表浅病变，特别是肿瘤性病变，内镜下治疗，包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)在临床上广泛开展应用。EMR和ESD除了可以降低开腹手术率之外，还可以降低医疗费用，避免医疗资源过度使用。然而，内镜下治疗因其手术时间长，创面面积大，手术情况复杂等情况，常伴随包括出血、肠穿孔、感染、电凝综合征(coagulation syndrome，CS)等一系列术后并发症。作为内镜下治疗术后常见的并发症，迟发性肠穿孔和CS的早期症状比较相似，但预后差异较大，迟发性肠穿孔则需要手术治疗。本文回顾性分析上海市浦东新区公利医院消化内科收治的1例横结肠息肉经EMR后发生迟发性肠穿孔经保守治疗成功的患者的临床资料，并结合文献进行复习，探讨其临床特点及诊疗中的规律，提高临床医生对该病的诊疗水平。

1 病例简介

患者，男，66岁，主因“发现结肠息肉1月余”于2014-12-15入住上海市浦东新区公利医院。患者1年前因冠心病、冠状动脉多支病变行冠状动脉旁路移植术，术后口服氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/晚，于EMR术前已停药1周。2014-11-04，患者于本院门诊行肠镜检查示：横结肠近脾曲见一广基息肉，直径约1.2 cm。病理：(横结肠)黏膜慢性炎。患者入院后完善实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌梗死标志物、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肿瘤标志物、肝炎病毒标志物、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体明胶凝集试验(treponema pallidum particle assay,TPPA)、快速血浆反应素试验(RPR)、心电图、胸部X线片均未见明显异常。于2014-12-16无痛下行EMR，术后当晚出现发热，体温38.3 ℃。2014-12-17，19：30出现寒战、发热(体温38.5 ℃)、腹胀、下腹痛，肠鸣音稍弱，有少量排便及排气，血常规示白细胞计数7.02×109/L，中性粒细胞分数0.76，超敏C反应蛋白64.4 mg/L。予禁食、抗炎(头孢他啶2.0 g，2次/d)及补液支持治疗。2014-12-18患者腹痛加剧，腹部压痛，肠鸣音减弱，复查血常规示白细胞计数8.72×109/L，中性粒细胞分数0.60，超敏C反应蛋白95.5 mg/L。给予胃肠减压、继续禁食、抑制胃酸、加用帕珠沙星及甲硝唑抗感染、大量补液、静脉输注血浆等治疗，完善腹部CT检查。2014-12-18查上腹部CT提示横结肠息肉术后，肠腔内可见一高密度影，盆腔少量积液，脂肪间隙稍模糊。肾和肾盂CT提示腹腔较多游离气体影，两侧结肠旁沟积液，肠系膜脂肪间隙模糊，考虑穿孔。2014-12-19于超声定位下行腹腔穿刺术，抽出深黄色腹腔积液。并调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠1.0 g，1次/8 h，甲硝唑0.5 g，1次/d，静脉滴注。留置腹腔引流管后，观察每日引流量均较少，患者腹痛、腹胀及发热症状缓解。2014-12-23患者复查腹部超声，示腹腔渗出液仍较多，考虑腹腔引流效果欠佳，予拔管。2014-12-28复查胸、腹部超声，示盆腔囊性结构(89 mm×48 mm×54 mm)，患者每日均为低热。经介入科和普外科会诊后考虑可保守治疗。患者于2015-01-01夜间体温升高至39.1 ℃，次日调整抗生素为美罗培南1.0 g/次，1次/8 h，甲硝唑0.5 g/次，2次/d，万古霉素1.0 g/次，2次/d，用药后体温曲线下降，腹腔积液吸收，腹痛好转，2015-01-04复查腹部超声示盆腔囊性结构(57 mm×37 mm)缩小、吸收，出院前再次复查胸腹部超声示盆腔囊性结构明显吸收，盆腔游离气体较前显著减少，予以出院。出院后患者门诊随访至2016-11-01，患者无腹痛、发热、血便、黑便等不适主诉，复查血常规、肝肾功能、电解质、便常规、腹部超声未见明显异常。

2 讨论

CS是肠壁因透壁性电流导致的浆膜烧伤，进而肠壁产生变性、坏死，引发局部炎性反应，严重者可穿透浆膜，临床表现主要包括腹痛(有时可表现为反跳痛)、发热、白细胞计数升高、C反应蛋白水平升高，或腹膜刺激征，同时腹部CT或X线片无明显穿孔表现。临床上CS的典型表现为：结直肠内镜下治疗后数小时至7 d内出现低热、局限性腹痛和局限性腹膜炎体征。多数CS患者不需要手术治疗[1]。CS的危险因素包括：电凝时间过长、电流强度过大、局部肠壁较薄和电凝时套入过多肠壁组织、息肉位于右半结肠、广基息肉等[2]。CS的临床表现和肠穿孔相似，容易导致误诊，需通过病程和症状表现、查体、实验室检查和腹部CT检查进行鉴别。

目前临床上关于CS的报道较少，早期WAYE等[3]报道CS发生率为1.2%。CHA等[4]报道内镜下摘除结肠息肉的47 083例患者中，统计发现共有34例患者发生CS，发生率为0.07%。张其胜等[5]对486例行结肠EMR或ESD的患者进行统计发现，术后CS发生率为4.1%。分析上述研究中CS发生率差异较大的可能原因：样本量差异较大，研究方法存在差异，对于CS的定义不同，与使用器械和内镜操作医师的经验有关，患者的手术创面差异性较大。

加强对内镜下治疗术后CS的认识，在治疗过程中可减少不必要的剖腹探查。绝大多数CS患者可通过保守治疗解决。然而，目前临床上对于CS的临床特点、临床结局和危险因素知之甚少，CS进一步可能会导致迟发性肠穿孔，发生严重的并发症[6]。

在EMR治疗之前，在较大病灶黏膜下注射1/10 000 U肾上腺素可增加黏膜下层的厚度，避免肠道深层组织在电凝时发生热烧伤，进而降低CS发生率[7]。改进手术器械可预防CS发生，GALLORO等[8]报道EMR治疗结肠息肉套扎过程中，钢圈较钨圈可显著增加深部组织损伤。因此，建议使用钨圈，可降低CS发生率。

绝大多数CS患者可采用内科保守治疗，包括肠道休息、静脉补液及抗生素治疗，抗生素需覆盖肠道常见菌群，直到症状缓解，患者方可进食。轻症患者和门诊随访患者可口服抗生素，同时流质饮食1～2 d。

在临床工作中，如果对于CS诊断存在疑问，可通过CT检查明确诊断，同时评价腹膜污染情况。除了需防止不必要的外科手术治疗之外，一旦患者出现全腹疼痛加剧，或保守治疗数日无缓解，需警惕可能发生肠穿孔及弥漫性腹膜炎，此时必须立即进行手术干预。在息肉切除后的烧灼损伤中，“微小穿孔”介于“浆膜损伤”和“完全穿孔(弥漫性腹膜炎)”之间，表现为局部的腹痛和肌紧张，腹部X线片或CT未见腹腔内游离气体。值得注意的是，虽然保守治疗针对大多数CS患者有效，治疗中仍需适当延长禁食时间，同时注意观察患者腹部体征，监测血常规、C反应蛋白水平等，以防发生迟发性肠穿孔及相关的弥漫性腹膜炎。

结直肠内镜下治疗后肠穿孔为常见并发症之一，包括术中肠穿孔和术后迟发性肠穿孔。术中肠穿孔若及时发现，可采用钛夹封闭，同时辅以术后禁食、抗感染、胃肠减压、卧床休息等治疗，必要时可行穿刺减压。穿孔面积较大或引起严重并发症，如弥漫性腹膜炎的穿孔，需立即外科手术治疗。

而术后迟发性肠穿孔可首发表现为CS，进而可进展为肠穿孔或有气体/液体渗入的肠穿孔，导致气腹和腹膜炎[9]。在结直肠EMR或ESD中，《消化内镜指南》将迟发性肠穿孔描述为术后一段时间内发生的肠穿孔[10]，例如在进行EMR或ESD过程中未发生穿孔，但在术后一段时间后发生穿孔。该情况可表现为腹痛、腹部特异性表现，发热，CS相关的炎性反应等。多数迟发性肠穿孔在结直肠内镜下治疗后14 h内发生。然而，约1/3的迟发性肠穿孔发生在治疗24 h后。在刚发生迟发性肠穿孔时，腹部X线片无法发现游离气体，此时需要行腹部CT检查。因此，在怀疑有迟发性肠穿孔的病例中，必须完善腹部CT检查。必要时需立即急诊手术。检索发现仅有2篇文献针对迟发性肠穿孔进行报道：TAKU等[11]报道称在15 070例采用结肠EMR治疗的患者中发生迟发性肠穿孔7例。WAYE等[12]报道777例采用结肠EMR治疗的患者中发生迟发性肠穿孔1例，对于ESD患者，迟发性肠穿孔发生率为0.1%～0.4%。

目前内镜下处理迟发性肠穿孔的技术包括钛夹、组织胶、自膨胀金属支架和内镜缝合系统[13]。对于较小的穿孔，可以采用单个钛夹封闭创口。较大穿孔需要多个钛夹从外周到中心进行夹闭。治疗过程中，食欲恢复、肠道功能恢复、症状缓解和炎性指标正常是保守治疗的有效标志。如果患者发生腹膜炎体征或穿孔后发生败血症，需要立即外科手术治疗。预防迟发性肠穿孔的方法包括减少术中过度电凝，内镜夹固定完好，术后严格禁食、抗感染、卧床休息等。

分析本文病例特点：该患者早期腹痛呈局限性，且体温升高不明显，肠穿孔症状和体征不典型，与CS的临床表现较为相似，但随着患者腹痛加重，体温进一步升高，腹部CT支持肠穿孔诊断后确诊。在本例患者的诊治过程中，早期(术后当晚)患者出现发热、腹痛(次日晚)、超敏C反应蛋白水平升高后，予以内科保守治疗包括禁食、抗感染、补液支持治疗。患者出现腹痛加剧，腹部CT提示腹腔较多游离气体，同时伴有盆腔积液，考虑迟发性肠穿孔及弥漫性腹膜炎，加强抗感染、补液支持治疗及腹腔穿刺术后，患者治疗期间仍有持续性低热，同时腹部超声提示包裹性积液形成，经加强抗感染治疗后，患者腹腔积液及包裹性积液逐渐吸收。回顾患者诊治全程，考虑为横结肠息肉EMR后迟发性肠穿孔，进而导致弥漫性腹膜炎。迟发性肠穿孔早期表现类似于CS，但CS病程较短，具有自限性，经保守治疗后有效。该病例提示：内镜下治疗术后发生腹痛、发热等症状的患者，需严格禁食、抗感染、补液支持治疗，严密观察病情，必要时行腹部CT检查明确有无穿孔，及时处理，避免延误病情，同时避免不必要的外科剖腹探查。

作者贡献：曹远进行资料的收集，撰写论文，进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校；石益海对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

[1]HIRASAWA K，SATO C，MAKAZU M，et al.Coagulation syndrome：delayed perforation after colorectal endoscopic treatments[J].World J Gastrointest Endosc，2015，7(12)：1055-1061.DOI：10.4253/wjge.v7.i12.1055.

[2]陈李华，黄伟，虞朝辉，等.结肠息肉摘除术后电凝综合征一例[J].中华消化杂志，2014，24(1)：3.DOI：10.3760/j.issn：0254-1432.2004.01.025.

CHEN L H，HUANG W，YU C H，et al.A case of electrocoagulation syndrome after removal of colonic polyps[J].Chinese Journal of Digestion，2014，24(1)：3.DOI：10.3760/j.issn：0254-1432.2004.01.025.

[3]WAYE J D，KAHN O，AUERBACH M E.Complications of colonoscopy and flexible sigmoidoscopy[J].Gastrointest Endosc Clin N Am，1996，6(2)：343-377.

[4]CHA J M，LIM K S，LEE S H，et al.Clinical outcomes and risk factors of post-polypectomy coagulation syndrome：a multicenter，retrospective，case-control study[J].Endoscopy，2013，45(3)：202-207.DOI：10.1055/s-0032-1326104.

[5]张其胜，徐建华，高鹏，等.内镜下黏膜切除术或剥离术治疗结肠表浅肿瘤性病变并发电凝综合征临床表现及危险因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24(7)：799-801.DOI：10.3969/j.issn.1006-5709.2015.07.010.

ZHANG Q S，XU J H，GAO P，et al.Clinical features and risk factors of coagulation syndrome after endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection for colon superficial neoplastic lesions[J].Chinese Journal of Gastroenterology and Hepatology，2015，24(7)：799-801.DOI：10.3969/j.issn.1006-5709.2015.07.010.

[6]TANAKA S，KASHIDA H，SAITO Y，et al.JGES guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection[J].Dig Endosc，2015，27(4)：417-434.DOI：10.1111/den.12456.

[7]WAYE J D.Endoscopic mucosal resection of colon polyps[J].Gastrointest Endosc Clin North Am，2001，11(3)：537-548，Ⅶ.

[8]GALLORO G，MAGNO L，RUGGIERO S，et al.Comparison between tungsten and steel polypectomy snares：evaluation of depth of colonic thermal wall injury in a pig model[J].Endoscopy，2013，45(2)：121-126.DOI：10.1055/s-0032-1325930.

[9]BENSON B C，MYERS J J，LACZEK J T.Postpolypectomy electrocoagulation syndrome：a mimicker of colonic perforation[J].Case Rep Emerg Med，2013：687931.DOI：10.1155/2013/687931.

[10]日本消化内镜学会.消化内镜指南[M].汪旭，译.3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2014：97-98.

[11]TAKU K，SANO Y，FU K I，et al.Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy：a multicenter study in Japan[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22(9)：1409-1414.DOI：10.1111/j.1440-1746.2007.05022.x.

[12]WAYE J D，LEWIS B S，YESSAYAN S.Colonoscopy：a prospective report of complications[J].J Clin Gastroenterol，1992，15(4)：347-351.

[13]RAJAN E，GOSTOUT C J，AIMORE BONIN E，et al.Endoscopic full-thickness biopsy of the gastric wall with defect closure by using an endoscopic suturing device：survival porcine study[J].Gastrointest Endosc，2012，76(5)：1014-1019.DOI：10.1016/j.gie.2012.07.010.

SuccessfulTreatmentofDelayedIntestinalPerforationafterEndoscopicMucosalResectionofTransverseColonPolyp：ReportofOneCaseandLiteratureReview

CAOYuan，SHIYi-hai*

DepartmentofGastroenterology,ShanghaiPudongGongliHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity，219MiaopuRoad，Shanghai200135，China

*Correspondingauthor：SHIYi-hai，Chiefphysician；E-mail：824802063@qq.com

Endoscopic mucosal resection(EMR)and endoscopic submucosal dissection(ESD)are widely used for the treatment of superficial mucosal lesions of the digestive tract.Although both electrocoagulation syndrome and delayed intestinal perforation are common complications after endoscopic surgical treatment with similar early clinical manifestations，the treatment and prognosis of them are significantly different.The conservative treatment for delayed intestinal perforation is generally poorer.In order to provide a reference for the conservative treatment of delayed intestinal perforation，we reported one case of delayed intestinal perforation after EMR for transverse colonic polyps who recovered well after anti-infection，abdominal puncture and drainage and other conservative treatment.

Colonic polyps；Endoscopic mucosal resection；Intestinal perforation；Electrocoagulation syndrome

R 656.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y43

2016-11-19；

2017-05-18)

(本文编辑：张小龙)

上海市浦东新区科技发展基金面上项目(PKJ2016-Y15)

200135上海市浦东新区公利医院消化内科

*通信作者：石益海，主任医师；E-mail：824802063@qq.com

曹远，石益海.横结肠息肉内镜下黏膜切除术后迟发性肠穿孔保守治疗成功一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2017，20(29)：3689-3691.[www.chinagp.net]

CAO Y，SHI Y H.Successful treatment of delayed intestinal perforation after endoscopic mucosal resection of transverse colon polyp：report of one case and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(29)：3689-3691.