齐元富教授治疗奥沙利铂所致周围神经毒性治验报道

2017-01-16

中国民族民间医药 2017年23期

关键词：枳壳奥沙利葛根

山东中医药大学附属医院，山东济南 250000

刘文佳

山东中医药大学附属医院，山东济南 250000

奥沙利铂所致周围神经毒性影响患者生活质量，文章介绍齐元富教授辨治奥沙利铂所致周围神经毒性验案一则。齐老衷中参西，标本兼治，不仅改善患者化疗后四肢麻木的症状，也提高患者的生活质量。

周围神经毒性；奥沙利铂；验案；齐元富

齐元富教授业医30余载，临证屡起沉疴，学验俱丰，每获良效，擅长治疗疑难杂症，对恶性肿瘤疾病的治疗有着独到的见解。笔者有幸侍诊于侧，现报道齐元富教授治疗奥沙利铂所致周围神经毒性验案一则，以飨同道。

1 概述

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，对于晚期胃癌患者来说，由于已失去手术机会，故提高化疗效果，降低不良反应，提高患者生活质量和延长生存时间是更主要治疗目的[1]。临床研究表明对晚期胃癌患者进行全身的化疗可以延长患者的生存期，提高生活质量[2]。近年来常用的化疗新药奥沙利铂属于第3代的铂类抗肿瘤药物，与DNA结合的速率比顺铂快10倍以上，同时结合牢固，抗肿瘤的活性更强，不良反应更轻[3]。但奥沙利铂存在周围神经毒性，即患者应用该药后出现的周围神经的感觉麻痹或感觉缺损，乃至引起感觉的共济失调和功能障碍。主要表现为两种类型：急性神经毒性和慢性神经毒性。急性神经毒性表现为受冷刺激诱发或加剧的四肢末梢、口周感觉障碍或感觉异常，反应可逆，通常时间短暂、轻微、具有自限性，一般不超过7天，将草酸铂静滴时间由2 h延长至6 h可预防此类症状重复发生[4]。而奥沙利铂的慢性神经毒性与累积剂量密切相关，在剂量达780～850 mg/m2时发生率接近30%，主要表现为上下肢麻木、肢体末梢感觉缺失或感觉减退等，严重时可影响肢体功能，一般在初次治疗6个月后出现，奥沙利铂累积剂量越高，感觉障碍持续时间越长[5]。目前奥沙利铂引起周围神经毒性的机制尚不明确，可能与铂类在体内蓄积、草酸盐的代谢产物有关[6]。中医将化疗所致的周围神经病变归于“痹证”、“血痹”的范畴。《素问·五脏生成篇》曰：“血凝于肤者，为痹”。《灵枢·九针》曰：“邪入于阴，则为血痹”。中医认为人体正气不足是导致肿瘤发生的重要根源，化疗后进一步损伤人的正气，使气血亏虚，血液运行不畅，而致血脉瘀阻、筋脉失养，故治疗应标本兼治。而对于奥沙利铂所致的周围神经毒性反应，外治法可取得良好的效果[7]。

2 典型病案

患者殷某，男，67岁，初诊时间：2016年08月29日，贲门癌术后近2年，多周期化疗后。患者于2014年8月无明显诱因出现“进食阻挡”，就诊于山东大学齐鲁医院，行胃镜检查示：贲门距门齿40 cm，可见一溃疡型不规则隆起，环周生长，表面附着黄白苔，触之易出血，向下累及贲门小弯侧，胃体上部后壁近贲门可见一大小约0.4 cm×0.6 cm的溃疡，取活检，病理示：(贲门)低分化腺癌，(胃体上部后壁近贲门)慢性浅表性胃炎。2014年09月29日于齐鲁医院行根治性全胃切除术，术后病理：(贲门)低分化腺癌，溃疡型，肿物切面积3.5 cm×1 cm，侵透浆膜达周围脂肪组织；上下切线未查见癌；肿瘤呈小弯侧淋巴结2/20枚转移；大弯侧淋巴结1枚、网膜组织内均未查见转移。2014年11月05日于我院行“奥沙利铂+替吉奥”方案化疗1个周期，12月02日、2015年01月08日、2015年02月06日行奥沙利铂单药化疗3个周期，2015年03月14日行卡培他滨口服化疗1个周期，04月22日至07月15日口服替吉奥化疗4个周期。2016年04月05日入院行中药及中药制剂治疗。刻下症见：自诉四肢末端麻木，后背部发紧，活动后心慌、偶头晕，口中黏腻，腹中灼热感，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄黄，脉沉细。既往强制性脊柱炎病史6年余。西医诊断：胃癌术后；周围神经炎；强直性脊柱炎。中医诊断：胃癌；痹证(脾肾亏虚、湿浊中阻证)。处方：葛根45 g，太子参30 g，陈皮15 g，清半夏12 g，伸筋草30 g，威灵仙30 g，桑枝30 g，鸡血藤45 g，补骨脂30 g，珍珠母30 g，黄连9 g，桂枝15 g，芍药30 g，生甘草15 g，生姜3片，大枣5枚。14剂，水煎服，日一剂。每日用药渣浸泡手足30min，嘱患者服药期间起居有时，忌生冷、油腻、辛辣之品，避风寒，畅情志。定期随访患者，2016年09月15日二诊：服上方后，四肢麻木减轻，项背发凉较服药前明显减轻，偶头晕，口中黏腻减轻，腹中稍有灼热感，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄黄，脉沉细。初治见效，上方改黄连6 g，加黄柏12 g，白术15 g，枳壳15 g，木香15 g，21剂，水煎服。2016年10月09日三诊：服中药上方后四肢麻木较前减轻，腹中灼热已不明显，口黏腻不明显，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉细。齐元富教授认为，慢性顽疾只要辨证准确，方证相符，就当守方常服，方能奏效，中药上方加蚤休12 g，后再随访，患者虽项背偶有不适，但四肢麻木已不明显。

3 讨论

综合脉症，四诊合参，患者病位在胃，且多次使用奥沙利铂化疗，更伤脾胃，致脾胃亏虚。此类因药物所致周围神经毒性明显的患者，初诊以四肢末端麻木，后背部发紧为主要症状，齐老遵循急则治标的原则，方中葛根入胃经为君，生津舒筋，缓解经气不利、筋脉失养所致的项背强痛。现代药理研究表明，葛根中含有的葛根素，能使T淋巴细胞的分泌与増殖减少，不仅对炎症因子的表达起到直接的调控作用，同时间接地干预炎症相关因子的分泌[8]；葛根中含有的葛根黄酮苷，能够引起平滑肌的舒张，从而起到扩张血管，促进局部血运的作用[9]。患者素脾胃虚弱，重用太子参健脾益气，“脾胃为生痰之源”，脾虚津液不归正化而聚湿生痰，故在此基础上加入陈皮、半夏等理气健脾之品。有胃气则生，无胃气则死。另方中伸筋草、威灵仙、桑枝、鸡血藤祛风除湿通络，伸筋草，味微苦而辛，性温，归肝经，祛风除湿、舒筋活络，现代药理研究表明[10]其具有抗炎除湿、镇痛、抗菌、抑制乙酰胆碱酯酶活性等作用，临床常用于治疗类风湿性关节炎、颈椎病和急慢性软组织损伤等疾病。威灵仙味辛、咸，性温，有毒，入膀胱经，有祛风除湿，通络止痛，消痰水，散癖积之功，《药品化义》[11]认为本品“性猛急，盖走而不守，宣通十二经络”,主治“风、湿、痰、壅滞经络中”之“痛风走注，骨节疼痛，或肿或麻木”。桑枝味微苦、性平，归肝经，祛风湿，利关节，现代药理具有较强的抗炎活性[12]。鸡血藤性温，味苦、甘，入肝经，可舒筋活络、行血补血。诸药合用共奏祛风除湿、通经活络之效。方中桂枝散寒止痛、通阳化气，芍药能养血敛阴、柔筋止痛，生甘草清热解毒。足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里，强直性脊柱炎的患者以肾精不足为本，亦常有太阳经气不足，必容易招致外邪入里，故方中加入补骨脂等补肾之品，现代药理研究补骨脂既能抗肿瘤又有壮骨作用[13]，可以促进骨髓造血，增强免疫和内分泌功能[14]。结合患者口中黏腻，腹中灼热，舌淡红苔薄黄等表现，23患者已出现中焦郁热之象，故用黄连清胃火，除中焦湿热。配伍珍珠母咸寒镇降之品。另让患者每日用药渣浸泡手足至少30min，内外兼治，以增强疗效。二诊时，齐老结合舌脉，认为仍有湿热之象，故加黄柏，与黄连共用，增强清热燥湿之功；齐老喜用白术、枳壳，枳壳辛散温通，破气消枳，化痰除痞；白术甘温补中，健脾益气，燥湿利水[15],枳壳专泻胃实，开导坚结，辛散行气，宽中除满，其性和缓，不偏寒热，祛邪而不伤正，是治疗气滞的要药。白术甘温补中，健脾益气，燥湿利水。枳壳以走为主，白术以守为要，二药参合，一消一补，一走一守，一急一缓，理气而不伤气，相互制约，相互为用，助其升清降浊之枢机，以达补而不滞、消不伤正、健脾强胃、消食化积、消痞除满之功[16]。脾胃是人体气机升降的枢纽，脾不能升清，胃不能降浊，同时由于情绪原因等导致肝气横逆而克脾土，影响脾胃纳运功能，故用木香理气和中[17]。方证切合，标本兼治，内外兼施，三诊中仍以原方调治，加蚤休以加强清热解毒之功。

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刘文佳(1984-)，女，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向为中西医结合肿瘤疾病的研究。E-mail：wujiapiii@163.com