可视标准通道联合可视超细通道经皮肾镜取石术精准穿刺治疗复杂性肾结石的临床应用

周可义，赵春利，杨文增，崔振宇，马涛，张彦桥

（1.河北大学，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

可视标准通道联合可视超细通道经皮肾镜取石术精准穿刺治疗复杂性肾结石的临床应用

周可义1，赵春利2，杨文增2，崔振宇2，马涛2，张彦桥2

（1.河北大学，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 探讨可视标准通道联合可视超细通道经皮肾镜取石术（PCNL）精准穿刺治疗复杂性肾结石的临床疗效和安全性。方法2015年6月-2016年10月，采取可视标准通道超声气压弹道碎石联合可视超细通道PCNL精准穿刺钬激光碎石对48例复杂性肾结石患者进行多通道碎石取石术。包括鹿角形结石10例，肾多发结石38例。结果48例患者共建立110个通道。其中4例术前肾功能不全合并感染者穿刺中发现积脓且结石负荷较大，术中改行肾造瘘术加PCNL简单处理梗阻部位结石；44例完成一期手术：单通道5例，双通道24例，三通道15例；二期手术8例，新建通道12个。两期中单侧首次手术完成时间平均75（35～125）min。一期清除率79.2%（38/48），二期术后结石总清除率87.5%（42/48）。6例残石结合体外冲击波碎石术（ESWL）及药物排石，术后随访3个月，6例结石排净，总清石率100.0%（48/48）。两期术后无脓毒血症、大出血和输尿管损伤等严重并发症。结论可视标准通道联合可视超细通道PCNL精准穿刺治疗复杂性肾结石安全有效、清石率高，且并发症低，可以在临床推广。

可视标准通道；可视超细通道；经皮肾镜取石术；精准穿刺；复杂性肾结石

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已广泛用于上尿路结石的治疗，对于鹿角形结石及多发复杂性结石等成为首选的治疗方案[1]。一期多通道联合治疗复杂性结石，在提高结石碎石取石率、缩短手术时间及减少患者手术次数等方面，国内外都已取得很好的临床效果[2-4]。在此基础上，笔者采用可视标准通道（F22～F24）超声气压弹道碎石取石联合可视超细通道（F4.8）PCNL精准穿刺钬激光碎石进行一期或多期多通道治疗复杂性肾结石，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共48例。其中，男28例，女20例，平均年龄40.6（25～70）岁，无症状体检发现10例，反复腰酸腰痛23例，尿频尿急、间断肉眼血尿15例。经泌尿系彩超、泌尿系X线片（kidney ureter bladder，KUB）、非增强CT尿路成像（CT urography，CTU）、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）检查，确诊鹿角形结石10例（双侧1例），肾多发结石38例（双侧4例），其中3例单侧肾结石既往有PCNL手术史。无积水肾7例，轻度积水14例，重度积水27例。结石大小平均 1.6 cm×3.5 cm（1.2 cm ×2.5 cm～2.0 cm ×4.5 cm）。7例肾功能异常，血尿素氮9.80～14.65 mmol/L（正常参考值2.50～7.90 mmol/L），血肌酐平均158.4～286.6μmol/L（正常参考值30.0～138.0μmol/L）；术前尿路感染（尿常规 WBC≥2+，脓球≥2+）12例，中段尿培养阳性，其中大肠杆菌8例，粪肠球菌3例，金色葡萄球菌1例，应用敏感抗生素5.0～7.0 d，复查尿常规正常或轻度异常。合并高血压病12例、糖尿病6例。

病例排除标准：未控制的全身出血性疾病；先天性肾脏解剖异常；合并严重心肺功能异常，不能耐受手术；未能控制的感染性结石、肾积脓；游走肾、移植肾及重度肾下垂。

1.2 手术方法

硬膜外或气管插管全身麻醉，先取截石位行输尿管镜逆行插管，膀胱内留置16F导尿管，体外部分两者固定，防止脱出。逆行沿导管远端连接加压的生理盐水建立人工肾积水。改俯卧位，肾区垫高固定，选取第11肋间、腋后线与肩胛线之间，最接近目标肾盏的穿刺点，笔者采用超声导航引导（莱凯导航系统Sonix GPS）可视化经皮穿刺目标肾结石的方法建立第一标准通道。连接可视穿刺微型肾镜系统及B超导航系统，超声定位后引导可视穿刺针直视下穿刺，镜下见到结石，证明穿刺成功。留置穿刺鞘，拔出可视穿刺针头，置入斑马导丝（德国莱凯 ST-32150），F8筋膜扩张器扩张筋膜，以此为中心切开皮肤约1.5 cm，置入连接带有充盈压力泵的球囊扩张导管，注入无菌生理盐水、维持压力每3 min 25 kPa，置入配套的F24穿刺外鞘，减压去除球囊扩张导管，可视经皮标准通道即建立完成。置入Wolf F20.8肾镜，结合EMS第四代超声气压弹道清石系统碎石并清理。根据术中超声检查、肾盏分布及肾实质厚度对目标肾盏之残余结石建立第二、第三可视经皮超细通道（F4.8）。直视下找到残石后，导入200μm钬激光光纤（科医人钬激光75 W），边冲洗边碎石，碎石大小3～5 mm，由原可视标准通道冲出或吸出即可。术中视情况终止手术，术毕经标准通道留置F5双J管及F18肾造瘘管，经皮超细通道创可贴外敷，不留置引流管。留置导尿管1.0～2.0 d，术后1.0～2.0 d复查KUB或CT，了解结石粉碎、排出情况及DJ管位置，若结石碎片＞ 4 mm，1周后二期经可视微通道穿刺钬激光粉末化结石。术后3.0～5.0 d拔出肾造瘘管，4～6周门诊拔出双J管。

疗效评价：术后4～6周复查KUB或CT，无结石残留或残留结石碎片＜ 4 mm，但无临床症状视为结石清除成功 。

2 结果

本组48例成功建立可视通道110个，穿刺成功率100.0%（48/48）。48例中，4例术前肾功能不全合并感染者穿刺中发现积脓且结石负荷较大，术中改行一期肾造瘘术加PCNL简单处理梗阻部位结石，留置双J管，二期行可视PCNL碎石取石术。44例完成一期手术（其中4例双肾结石完成单侧穿刺碎石，对侧二期手术）：可视单通道5例（标准通道），可视双通道24例（标准通道联合超细通道），可视三通道15例（标准通道联合2个超细通道）。8例二期手术中：4例双肾结石行对侧可视PCNL，建立新可视双通道8个（标准通道联合超细通道），4例残余结石清石除经原标准通道碎石取石外新建可视通道4个（超细通道）。可视通道穿刺成功率100.0%。两期单侧完成手术时间平均75（35～125） min；其中可视单通道手术时间25～40 min，可视双通道40～95 min，可视三通道65～125 min。术后24 h血红蛋白下降平均8.9 g/L（6.0～14.2 g/L）。术后住院时间平均 7.5 d（5.0～13.0 d）。一期清除率79.2%（38/48），二期术后结石总清除率87.5%（42/48），6例残石结合体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）及药物排石，术后随访3个月，6例结石排净，总清石率100.0%（48/48）。术后3.0～5.0 d拔除肾造瘘管，一期和二期全组患者没有迟发性出血、高热、胸腔积液及输尿管损伤等并发症。

3 讨论

复杂性结石临床上比较多见，因其肾内分布复杂，容易合并肾功能不全、尿路感染等，任何单一通道或联合治疗手段清石率均较低[5]，近年来随着微创技术的发展，复杂性肾结石的治疗方法逐渐向微创、多通道联合方向发展。目前多采用标准通道PCNL、微通道经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、超微通道经皮肾镜取石术（super mini-PCNL，SMPCNL）或多镜联合处理，成功率达64.3%～89.0%[6-9]。曾国华等[10]19年单中心研究也表明MPCNL手术后总结石清石率为89.9%，结合ESWL则可为93.0%。笔者选取48例患者，结合ESWL及药物排石，总清石率达到100.0%，与程跃等[11]报道的总清石率一致。

标准通道（F22～F24）PCNL，口径大，结合F20.8肾镜联合气压弹道和超声碎石清石系统，明显缩短手术时间，提高了结石的碎石效果和清石率，因通道口径大出水冲洗通畅，保证了低压灌注降低了感染概率，在处理复杂性结石、鹿角形结石和/或合并感染性结石有着独特的优势。MPCNL的皮肾通道大小为F14～F18，口径小，术中操作出血概率相对减少，但对复杂性结石清石时间长、对感染性结石更是因高压灌注液容易造成逆行感染，术后发生脓毒血症的概率将增加。但在同一侧肾结石多通道（≥2）联合时，第一通道完成碎石时因穿刺扩张、手术器械操作、碎石取石造成出血及冲洗液的灌注冲洗所致肾脏周围水肿都可造成B超下肾脏形态的改变，以及残余结石特殊位置，建立第二通道时穿刺时间将明显延长，操作技术要求也明显提高。BADER等[12]、DESAI等[13]和曾国华等[14]也将可视化穿刺用于肾结石的治疗。程跃等[11]将其用于治疗鹿角形肾结石，临床效果安全有效。

笔者将PCNL术中标准通道可视化，同时根据肾结石的复杂程度，将联合两种不同口径通道进行碎石，结合两种碎石方式的优点，在降低并发症发生率、保证高效碎石清石的前提下，减少穿刺过程中对肾脏的损害，可视超细通道作为标准通道的补充，可以安全有效的处理与穿刺肾盏平行的其他肾盏内的结石，避免标准肾镜的大幅度摆动导致的肾盏撕裂而出现的出血，即提高清石效率，也保护肾脏免于大程度损伤。多通道PCNL手术中，当第一通道建立碎石完成后，因穿刺扩张、手术器械操作、碎石取石造成出血及冲洗液的灌注冲洗所致肾脏周围水肿都可造成B超下肾脏的形态的改变，再次建立第二通道时变得尤为困难。曾国华等[14]将可视化穿刺用于肾结石的治疗是结合C臂机X线定位，对术者及患者均造成一定程度的损伤。笔者将超声导航引导可视化经皮肾穿刺系统用于临床。此系统通过一个带有传感器的超声探头和一个带有传感器的穿刺针实时记录针尖的位置，穿刺过程中可以精准地看到穿刺针在组织中的穿刺轨迹；穿刺时超声显示器屏幕可以看到针尖标记，能够在穿刺过程中始终观察到针尖的角度、深度及位置，而不受穿刺位面和深浅的影响；同时在同平面或非同平面穿刺时，在超声显示器的定位窗，帮助引导穿刺针在正确的位置上。本组可视穿刺成功率100.0%（48/48），穿刺过程中肾镜显示器可显示穿刺针穿过皮肤、皮下脂肪层、肌肉层及肾周筋膜层，穿入肾组织时可避免穿透集合系统，直视可见肾盏结石停止穿刺，穿刺过程中无出血。标准通道球囊扩张碎石取石术中较少出血，而超细通道无出血，术后24 h血红蛋白下降平均8.9 g/L（8.5±4.2） g/L，与熊海云等[15]报道MPCNL后出血量（11.0±4.7）g/L相比，出血少。在超细通道钬激光碎石时，标准通道依然保留于肾内，可以充当引流作用，本组44例未合并感染及4例肾功能不全合并感染者，术后未出现高热、菌血症等严重并发症。

超声导航引导可视通道建立这一手段，用于多镜、多通道联合治疗复杂性肾结石碎石时，一期治疗复杂性肾结石可以扬长避短，穿刺准确率高，碎石清石率高。可视穿刺套装扩张后最大仅为4.8F，对肾脏损伤甚微。

综上所述，可视标准通道PCNL联合可视超细通道精准穿刺治疗复杂性肾结石安全有效、清石率高，且并发症低，同时这一新的器械及技术的应用也大大缩短了初学者PCNL的学习曲线，有利于微创技术在基层医院的推广。

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（彭薇 编辑）

Clinical application of visual standard channel combined with visual superfine channel PCNL precision puncture in treatment of complex renal calculi

Ke-yi Zhou1, Chun-li Zhao2, Wen-zeng Yang2, Zhen-yu Cui2, Tao Ma2, Yan-qiao Zhang2
(1.Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China; 2.Department of Urology, the Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of visual standard channel combined with visual ultrafine channel PCNL precision puncture in treatment of complex renal calculi.MethodsFrom June 2015 to October 2016, 48 cases of complicated renal calculi were treated with multi-channel lithotripsy with visual standard channel ultrasonic pneumatic lithotripsy combined with visual superfine channel PCNL precision puncture holmium laser lithotripsy. Including 10 cases of staghorn stone, 38 cases of multiple renal stones.Results110 channels were established in 48 patients. 4 cases of preoperative renal insufficiency with infection in the puncture found in the pus and stones load larger, intraoperative diarrhea and PCNL simple treatment of obstruction site stones; 44 cases to complete one of the surgery: There were single channel established in every one of 5 cases, and double channels established in every one of 24 cases, three channels in established in every one of 15 cases; There were two cases of surgery in 8 cases and there were 12 new channels established. The average time of unilateral first operation was 75(35 ～ 125) min. The first clearance rate was 79.2% (38/48), and the total clearance rate of postoperative stone was 87.5% (42/48). 6 cases of residual stone combined with ESWL and drug row of stone, followed up for 3 months, 6cases of stone row net, the total stone clearance rate of 100.0% (48/48). Two consecutive postoperative no sepsis,bleeding, ureteral injury and other serious complications.Conclusions Visual standard channel combined with visual superfine channel PCNL precise puncture for the treatment of complex renal calculi is safe and effective, with high fruiting rate and low complication, which can be popularized in clinical practice.

visual standard channel; visual superfine channel; percutaneous nephrolithotomy; precise puncture;complex renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.023

1007-1989（2017）07-0109-04

2016-12-02

崔振宇：E-mail：cuizhenyu615@163.com；Tel：15933073242