应重视皮肤影像辅助诊断方法的质量管理

中华医学会皮肤性病学分会皮肤病数字化诊断亚学组

中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容分会皮肤影像装备学组

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会皮肤影像学组

中国医师协会皮肤科医师分会皮肤外科亚专业委员会

中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会皮肤影像学组

应重视皮肤影像辅助诊断方法的质量管理

中华医学会皮肤性病学分会皮肤病数字化诊断亚学组

中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容分会皮肤影像装备学组

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会皮肤影像学组

中国医师协会皮肤科医师分会皮肤外科亚专业委员会

中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会皮肤影像学组

皮肤/皮损的可视化特征是皮肤病学的基础，很多皮肤病仅根据皮损特征即可作出准确诊断。该特质使得皮肤病学与病理学、放射医学一起，成为最适合与远程医学相对接的3个医学二级学科（分别称为teledermatology、telepathology、teleradiology）［1］。而根据我国教育部的学科目录，仅有皮肤病学属于临床二级学科（另2个为基础二级学科），因此皮肤病学是与各种基于视觉特征的图像/数字技术以及远程医学联系最为紧密的临床学科。

近年来，随着图像/数字技术的不断发展，已经出现了不少皮肤病辅助诊断方法，显著改变了当今皮肤病学的面貌，对现代皮肤病学的发展无疑将发挥重要作用。但目前各种皮肤影像辅助诊断均存在一定程度的质量管理问题，影响着其准确性、功效性和可信度。考虑到我国人群皮肤特征，建立适用性质量体系，对于辅助诊断方法的标准化管理至关重要，亟需着力加强。

一、皮肤病的诊断和辅助诊断

皮肤病是病种最多的临床学科，经典教科书《Rook′s Textbook of Dermatology》记载的皮肤病诊断名称超过2 000种。皮肤病诊断是一个结合皮肤/皮损客观表现和诊断者主观思维能力的过程，在流程上大致经过临床信息收集、思维整合、信息匹配、建立“疑似诊断谱”、鉴别诊断等几个步骤，最后得出“最终诊断”（但有时未必是“正确诊断”）。这一过程既有体现因果联系的线性思维，也有从疑似诊断中遴选“最终诊断”的网状思维。这两种思维模式和思维强度，是决定医师诊断能力的关键要素。

皮肤病辅助诊断可拓展和深化医师的信息获取能力，从而提升皮肤病诊断水平和效率。除了物理性（如Wood灯）、生化性（如抗体检测）、生物性（如真菌镜检）和被誉为皮肤病诊断“金标准”的组织病理学检查外，各种皮肤影像诊断技术使得医师识别及诊断能力的固化和转移成为可能。这其中既包括皮肤摄影、皮肤镜、皮肤共聚焦显微镜、皮肤超声，也包括远程皮肤病学和智慧诊断等整合性应用，成为皮肤病诊断领域的革命性突破［2⁃7］。

二、常用皮肤影像辅助诊断方法的质量要素分析

1.皮肤摄影：自1848年Hullihen完成首例皮肤病摄影以来，摄影就以其影像记录能力而与皮肤病学之间产生了密切联系，图像对皮损特征信息的解析和记录是文字所不能替代的，“真实、清晰而客观”始终是皮肤摄影的基本原则和终极追求。

皮肤摄影的质量要素：①器材设备：包括相机的品牌型号、参数设置（如白平衡、快门、光圈、感光度等）和拍摄模式等，专业级数码单反相机通常更容易拍摄出专业水准的皮肤图像；②摄影环境：包括空间条件、光线条件及其恒定性、拍摄背景安排等；③拍摄者：包括熟练程度和艺术把握（如画面分割构图、光影构架等），此外拍摄者与客体的有效沟通也是保证质量的关键因素；④被拍摄者：包括体位姿势及稳定性、部位展示、拍摄距离等，与拍摄者的配合常影响拍摄效果与质量。皮肤图像的“真实性”要求尽量不予后期调整，绝对禁止后期修改，因此对于皮肤摄影者而言，应尽量“一次性”获得满意的皮肤图像［8］。

2.皮肤镜：1663年已有学者使用显微镜观察甲襞血管，可视为皮肤镜的雏形。目前我国2万多皮肤科医师中，已经有相当一部分通过各种途径配备了便携式皮肤镜，一部分大型医院皮肤科也已装备了皮肤镜工作站，因此，从硬件角度来说，我国已具备广泛开展皮肤镜应用的基础。

皮肤镜的质量要素：①器材设备：包括皮肤镜的品牌、型号以及参数设置等，皮肤镜工作站价格较为昂贵，但功能强大，具备图像分析处理和共享能力，而便携式皮肤镜则较为轻便易携带，价格相对较低；②模式选择：根据临床具体情况，可选择接触式或非接触式、偏振光或普通光；③使用者：包括熟练程度，以及与患者沟通的程度；④皮肤镜术语体系：目前尚未完全统一，隐喻性术语和描述性术语两类并存，给使用者带来困扰，也为交流和分享造成困难。此外，皮肤镜特征与其他皮肤影像表现、组织病理特征之间的对应关系缺乏系统研究，容易造成不同皮肤影像辅助诊断手段之间的割裂［9⁃11］。

3.皮肤共聚焦显微镜和皮肤超声：皮肤共聚焦显微镜基于光学聚焦原理，利用计算机三维断层成像技术，可直观、实时、动态地观测皮肤特点，可部分替代皮肤组织病理学检查，同时具备无创性特点，发展前景较为广大［12］。皮肤超声具有比皮肤共聚焦显微镜更深的探查范围，适用于皮下占位性病变（实质性或空腔性）的检查与评估，是肉眼检查的有力补充与拓展［13］。二者设备技术和图像标准均相对统一，具备先天的标准化及可交换性，质量要素与皮肤镜相似，也表现在器材设备及参数、记录格式及文件交换性、名词术语的统一性及其与真实表型的对应关系等方面。检查者对皮损的大范围扫描和精准定位，是影响拍摄质量的重要因素。此外，与其他皮肤影像辅助诊断方法相比，二者均需要较长的检查时间，需要患者配合度较高，因此，有效沟通是确保检查质量的重要因素。

4.远程皮肤病学：远程皮肤病学的大规模应用最早在美国开展，基于最初建立的20余家远程皮肤病学中心医院，目前已发展为近百家，基本覆盖全境各级医疗机构，显著提升了皮肤病医学照护的快捷性、准确性和业务能力体系水平［14］。“视觉能力网络化”是远程皮肤病学的基础，而目前常用的皮肤影像辅助诊断方法均可数字化，均为远程皮肤病学的有益环节。尽管远程皮肤病学的普及及应用仍面临挑战，但已逐渐成为临床皮肤病学的有效辅助手段［15⁃17］。

远程皮肤病学的质量要素：①网络结构：远程皮肤病网络的建立需要考虑地区特点（经济和医疗资源布局）、依托单位的纳入标准及选择、合作协议的签署与管理等，远程皮肤病学项目的发起方是影响质量的关键因素；②业务流程：包括电子病历（EMR）系统的建立、可共享医学信息的采集、信息包的无损传输、收费模式及利益分配方案、远程会诊时间和人力资源管理等；③能力体系：包括远程会诊专家团队的建立和管理、病例分级与医患双向选择机制、适用性装备标准及平台构建、药品耗材的物流传送保障等。

三、质量体系建设的可行解决方案

我国学者从2003年就开始探讨“数码皮肤”相关问题；2008年“数字皮肤病学”概念首次被提出［18］；2010年起全国年会开始设立皮肤影像分会场；中华医学会皮肤性病学分会于2011年成立皮肤病数字化诊断亚学组，近期筹备成立皮肤影像学组，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会等学术组织也陆续成立皮肤图像技术学组，为皮肤影像质量体系建设奠定了工作基础［19］。

业已存在的质量管理问题是皮肤影像辅助诊断技术推广的技术瓶颈和现实障碍，建立统一的标准化流程是解决这些问题的必由之路，后者也是皮肤科医师使用能力水平“同质化”、产生数据“可交换”的重要保障。

1.皮肤摄影：美国梅奥诊所（Mayo Clinic）是全球最早规范开展皮肤摄影的医疗机构之一，医院的医学中心临床数字影像学委员会由超过180位信息技术员、数据库管理员和计算机编程员构成，并设置60多人的专业摄影师团队，其中罗切斯特总院皮肤科有5位，同时装备有规范摄影室及标准SOP。配合医院的图像存储和共享系统，每位患者的皮肤病图像可以实现随时调取，并可与其他医学图像进行实时对比，极大方便了临床诊疗行为。

由国内本领域专家组联合撰写的《如何拍摄满意的皮肤病皮损临床照片》，对皮肤图像的基本要求、环境要求、拍摄部位、标准体位、参数设置、知情同意以及隐私保护等问题，都进行了详细阐述和介绍，可视为针对我国人群的皮肤摄影质量管理指南［20］。

2.皮肤镜：在皮肤镜领域，我国专家已经开展了很多有益的尝试，其中部分工作可作为质量管理建设的开端。近期发布的《毛发疾病皮肤镜诊断专家共识》和《红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识》，对于规范这两类皮肤病的皮肤镜诊断标准具有重要意义［21⁃22］。协和医院针对两种皮肤镜名词体系并存的现状，近期对国外最新《皮肤镜术语规范：第三次国际皮肤镜协会会议共识》进行了解读，推动了本领域的工作［23］。

相关学术组织应开展对不同品牌皮肤镜的对比研究，并尝试优化适用于中国人群皮肤特征的参数。全国业已建立的皮肤影像中心应制定有效的数据对接和分享机制（如空军总医院和中日友好医院开展的皮肤PACS系统对接项目），同时应开展不同皮肤影像技术之间的相关性研究。

3.远程皮肤病学：远程医学实践最早于1997年在我国开展，2003年卫计委成立中日友好医院等国家级远程医学中心，显著推动该领域工作。近年来不断涌现的交互性网站和手机app则发挥尝试和促进作用。基于我国目前医疗法规体系，远程皮肤病学的开展需遵循“四叶草模式”：①依托医院建立，而非商业公司发起：可借助医疗联合体建立中心医院与基层医院的网络状结构；②稳定的运行平台：可借助第三方技术开发和专业团队管理模式；③可靠的医学专家团队：需建立一支具备业务素质和职业道德的专家团队，并进行有效维护和管理；④被认可的运营和收费模式：收费需按照标准，并纳入医保和新农合（多省份已实施）。

2014年开始实施的安徽省“云医院”是国内最早实施的基于医院构架的远程皮肤病学项目，较好地契合“四叶草模式”，同时在国内最早成立了皮肤病专科医联体，纳入省内240家医院的750名皮肤科医生，并实现双向转诊、急慢分诊、远程会诊、在线资讯、物流配送、学术交流及医学教育功能，得到政府部门的高度认可和模式推广，也是实施运行管理及质量建设的可参考模式。此外基于项目还可建立中国人群皮肤影像资源库，是提取共性影像特征谱的大数据来源，后者也是探索智慧诊断解决方案的基础。

四、展望

质量管理体系的建设是保障皮肤影像辅助诊断技术健康可持续发展的重要因素。对国内外业已开展的有益尝试进行认真总结、思考和尝试，是尽快填平补齐“标准化缺如”这一短板的有效实施路径。各种皮肤影像辅助诊断方法与皮肤病实际发生的结构性变化之间都存在着联系，不能把它们作为孤立的事物看待，因此质量管理体系建设也必将是一个系统工程，需要业内专家、学术组织、相关企业等多数相关力量的共同参与。希望这些尝试能最终有助于建立适用于我国的皮肤影像业务能力和质量管理体系，并帮助提升我国皮肤病诊断水平。

参加撰写专家名单崔勇（国家卫生计生委中日友好医院皮肤病与性病科）、林艳（安徽医科大学第四附属医院皮肤性病科）、于瑞星（国家卫生计生委中日友好医院皮肤病与性病科）、王磊（国家卫生计生委中日友好医院皮肤病与性病科）、冉玉平（四川大学华西医院皮肤性病科）、刘洁（中国医学科学院北京协和医院皮肤性病科）、孙秋宁（中国医学科学院北京协和医院皮肤性病科）、李航（北京大学第一医院皮肤性病科）、孟如松（解放军空军总医院皮肤病医院）、邹先彪（解放军总医院第一附属医院皮肤性病科）、郑亚杰（安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科）、徐峰（复旦大学附属华山医院皮肤性病科）、章星琪（中山大学第一医院皮肤性病科）、谢凤英（北京航空航天大学宇航学院图像中心）、于建斌（郑州大学第一医院皮肤性病科）、樊翌明（广东医科大学附属医院皮肤性病科）、张海龙（第四军医大学西京皮肤医院）、李政霄（西安交通大学第二医院皮肤病医院）、马慧群（西安交通大学第二医院皮肤病医院）、刘华绪（山东省皮肤病医院）、陈柳青（武汉大学第一医院皮肤性病科）

执笔者 崔勇

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崔勇，Email：wuhucuiyong@vip.163.com

米尔斯坦亚美医学基金会项目“中国人群皮肤病数字图片资源库的建立与应用”

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.04.001

2017⁃02⁃03）

（本文编辑：颜艳）