急性重型胰腺炎伴非感染性胰腺坏死手术时机的选择

作者单位：110016 沈阳，辽宁省金秋医院普外科

急性重型胰腺炎伴非感染性胰腺坏死手术时机的选择

杨正嘉

作者单位：110016 沈阳，辽宁省金秋医院普外科

目的 探讨急性重型胰腺炎(SAP)伴非感染性胰腺坏死的手术时机。方法 选择2014—2016年辽宁省金秋医院收治的73例伴有非感染性坏死的SAP手术患者，依据手术时间不同分为观察组40例和对照组33例。对照组在入院1～3 d内行开腹手术治疗；观察组入院后先进行腹腔穿刺置管，约1周后进行开腹手术，比较两组患者的治疗结局。结果 观察组病死率为12.5%，与对照组的18.2%相当，差异无统计学意义(χ2=0.456，P＞0.05)。观察组并发症发生率为2.5%，低于对照组的18.2%，差异有统计学意义(χ2=5.129，P＜0.05)。观察组死亡患者平均生存时间(11.2±2.6)d，长于对照组的(6.4±0.9)d，差异有统计学意义(t=4.13，P＜0.05)。结论 病情允许的情况下，SAP伴非感染性胰腺坏死可在入院后先行腹腔引流和冲洗，待病情稳定后再进行开腹手术，以期降低并发症发生率。

胰腺炎；急性；重型；坏死；非感染性；手术时机

急性重型胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎的一种特殊类型，占全部胰腺炎的10%～20%，是普外科常见危急重症之一。然而有报道显示，在SAP合并胰腺坏死的患者中，30%～60%并未合并感染，此部分患者如何选择治疗方案存在争议，但主流观点倾向于以“个体化治疗方案”为基础的“综合治疗体系”[1]。因此，本研究回顾性分析我院2014—2016年收治的73例伴有非感染性坏死的SAP手术患者的临床资料，对手术时机进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014—2016年我院收治的73例伴有非感染性坏死的SAP手术患者，对其临床资料进行回顾性分析。入组条件：①SAP诊断依据符合《急性胰腺炎诊治指南(2014版)》[2]；②影像学检查存在明确的胰腺组织坏死病灶；③通过腹腔穿刺化验未发现合并胰腺组织感染；④导致胰腺炎发作的病因为非胆源性；⑤影像学检查、手术记录等病例资料详细、可追溯；⑥可通过电话进行随访，能获取病例生存结局等相关信息。

1.2 方法 患者入院后，给予处置如下：禁食，施行胃肠减压；静脉滴注胰酶抑制剂，以抑制胰酶的分泌(如生长抑素)；存在休克者补充血容量，同时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；改善胰腺微循环境(如丹参、低分子右旋糖酐等)；依据患者体重给予静脉营养支持(如葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、离子和各种微量元素)；应用抗生素预防感染；同时加强对重要脏器的监测，早期预防重要脏器功能不全。之后依据患者的外科治疗方式分为观察组40例和对照组33例。对照组在入院1～3 d内行开腹手术治疗。观察组入院后先进行腹腔穿刺置管，充分引流腹腔积液并每天定时进行腹腔冲洗；待患者病情平稳后(约入院1周)行开腹手术。比较两组患者的病死率、并发症发生率和死亡患者的生存时间。1.3 统计分析 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组死亡5例(多器官功能障碍综合征3例、继发感染2例)，病死率为12.5%；对照组病死6例(多器官功能障碍综合征4例、全身炎症反应综合征1例、继发感染1例)，病死率为18.2%，差异无统计学意义(χ2=0.456，P＞0.05)。观察组出现胰腺假性囊肿形成1例，并发症发生率为2.5%；对照组出现肠瘘1例、胰瘘1例、腹腔脓肿2例、胰腺假性囊肿形成2例，并发症发生率为18.2%，差异有统计学意义(χ2=5.129，P＜0.05)。观察组死亡患者平均生存时间(11.2±2.6)d，对照组死亡患者平均生存时间(6.4±0.9)d，差异有统计学意义(t=4.13，P＜0.05)。

3 讨论

近20年来，随着外科技术的逐渐进步，SAP死病死率虽然有所下降，但其病情仍发展迅速，病死率在10%～15%[3]。SAP的发病机制较为复杂，时至今日仍有很多机理并未十分清楚。SAP发病往往是多因素的，但核心病理生理机制是各种胰酶在胰管或者腺泡内激活，导致胰腺组织自我消化。同时，大量炎症物质和有毒物质通过腹膜吸收入血，促使免疫系统产生大量内源性介质，加重全身损害和导致急性炎症综合征和（或）多器官功能衰竭[4]。

对于SAP的手术治疗，目前多数学者认为非胆源性SAP急性期可在监测病情的基础上先行保守治疗，待外周血炎症反应缓解后再进行手术[5-6]。而我们的研究结果也证实了这一点，即便是两组病死率大致相当(可能是由于样本量较小所致)，给予充足保守治疗的观察组术后不良反应发生率更低，而且不可避免死亡患者病情进展较慢(生存时间长)。然而，这里笔者需要着重说明的是，结合个人临床经验及相关资料，我们认为SAP病情复杂，患者个体间差异大，不能所有的患者均第一时间选择“期待治疗”，有如下情况应考虑立即手术：重症胰腺炎伴有胆道梗阻者；出血、坏死伴继发感染者；大量血性腹水伴严重中毒状者；伴急性呼吸窘迫综合征；过量饮酒后引起的SAP[7]。

因此我们认为，条件合适的SAP伴非感染性胰腺坏死患者，可在入院后先行腹腔引流和冲洗，待病情稳定后再进行开腹手术，以期降低并发症发生率。

[1] 张剑，李锟，廖晓锋，等．胆源性急性重症胰腺炎微创治疗时机及方法的选择[J]．腹部外科，2014，27(5)：385-387．

[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．急性胰腺炎诊治指南(2014版)[J]．中华消化外科杂志，2015，14(1)：1-5．

[3] 莫毓，黄客增，尹林．急性重症胰腺炎的治疗体会[J]．中国实用医药，2013，8(9)：61-62．

[4] 吴在德，吴肇汉．外科学[M]．6版．北京：人民卫生出版社，2003：602-607．

[5] 李群，朱平．乌司他丁治疗重型急性胰腺炎的疗效及其对患者血清炎症因子水平的影响[J]．山东医药，2015，55(32)：64-65．

[6] 姚建辉，范震．急性胰腺炎反应期C反应蛋白测定对病情严重程度的评估[J]．昆明医科大学学报，2015，36(10)：107-110．

[7] 时书库，林勇，宋修爱．急性重症胰腺炎的早期诊断及手术时机选择(附93例报告)[J]．中国普外基础与临床杂，2007，14(4)：408．

Operation Timing Selection of Acute Severe Pancreatitis with Non-infectious Pancreatic Necrosis

YANG Zhengjia (Department of General Surgery, Jinqiu Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110016, China)

Objective To disscuss the operation timing selection of acute severe pancreatitis (SAP) with noninfectious pancreatic necrosis. Methods Seventy-three cases of SAP with non-infectious pancreatic necrosis in Jinqiu Hospital of Liaoning Province from 2014 to 2016 were collected and divided into observation group (40 cases) and control group (33 cases) based on operation time. The control group accepted laparotomy in 1～3 d, while the observation group accepted laparotomy one week after the abdominal drainage. The treatment outcomes of two groups were compared. Results The mortality rate of observation group was similar to that of control group (12.5% vs 18.2%, χ2= 0.456, P ＞ 0.05). The complication rate of observation group was signif i cantly lower than that of control group (2.5% vs 18.2%, χ2= 5.129, P ＜ 0.05). The average survival time of death patient in observation group was signif i cantly longer than that in control group [(11.2±2.6)d vs (6.4±0.9)d, t = 4.13, P ＜ 0.05]. Conclusion In the case of the disease allowed, the patients of SAP with non-infectious pancreatic necrosis can accept abdominal drainage and washing before the laparotomy with stable condition to reduce the complication rate.

Pancreatitis； Acute； Severe； Necrosis； Non-infectious； Operation Timing

R57

A

1672-7185(2017)04-0052-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.04.018

2016-11-27)