强直性脊柱炎的诊治

2017-01-15刘蕾

中国实用乡村医生杂志 2017年7期

关键词：骶髂腰背痛关节炎

刘蕾

（大连医科大学附属第一医院风湿免疫科，辽宁大连 116011）

强直性脊柱炎的诊治

刘蕾

（大连医科大学附属第一医院风湿免疫科，辽宁大连 116011）

文章对强直性脊柱炎的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗、预后进行介绍。

强直性脊柱炎；病因；临床表现；诊断；治疗；预后

强直性脊柱炎(AS)是一种以累及中轴关节、骶髂关节为特征的系统性、慢性、进行性、炎性疾病，炎症可累及滑膜关节、软骨关节、肌腱及肌腱附着端，常引起纤维和骨性强直。本病的临床特点为椎间盘纤维化及其附近结缔组织钙化和骨性强直。临床表现主要为炎性腰背痛、僵硬、活动受限，部分患者可有外周关节炎、肌腱端病、眼炎及其他关节外表现。目前，该病的发病机制仍未完全知晓，临床诊治过程中存在许多困惑之处，本文对该病的诊治进行概述。

1 流行病学

AS以男性多发，主要受累人群为青壮年，通常在18～22岁发病，我国患病率约为0.3%。已证实AS的发病与人类白细胞抗原B27(HLA-B27)相关，并有家族聚集倾向，AS的发病及HLA-B27的携带率与种族有关，我国HLA-B27阳性率约为90%，HLA-B27阳性者发病的相关危险度为36。

2 病因及发病机制

目前，AS的病因及发病机制尚未明确，一般认为与遗传、环境、内分泌失调及自身免疫功能紊乱有关。

2.1 遗传因素在AS的发病机制中，遗传因素占有重要作用，大量研究表明，该病有高度遗传倾向。有研究证实，同卵双胞胎HLA-B27阳性患病一致率为63%，异卵双胞胎HLA-B27阳性患病一致率是23%，且HLA-B27阳性的AS患者较阴性者临床表现严重。现有研究发现了多个AS的易感基因，包括IL23R、ERApl、ANTXRZ、IL1R2、CARD9、TRADD等。

2.2 感染因素国内外的研究均证实，AS的发生与多种细菌、支原体等感染有关。临床上，多数AS患者曾有泌尿系统或消化道感染史。

2.3 内分泌因素有研究证实，AS患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴受损，表现为注射小剂量促肾上腺素后，AS患者激素分泌无明显增加，提示内分泌因素可能为AS的致病因素之一。

2.4 免疫因素 AS患者体内存在多种免疫细胞及细胞因子异常。AS患者体内存在辅助性T细胞(Th1/Th2)、白细胞介素8(IL-8)和IL-27升高，从而激活自身免疫。

3 临床表现

80%的AS患者隐匿性起病，发病较缓慢，可出现全身及局部症状，一般晨起病痛明显，活动后好转。全身症状出现在关节症状之前，可表现为周身无力、酸痛、食欲不振、体重下降、贫血等。本病早期多有腰背痛、晨僵，以腰骶部症状突出。部分患者表现为单侧髋关节疼痛。外周关节痛多位于下肢，尤其以髋关节为主。累及胸腰椎时，可表现为腰背酸痛、脊柱活动受限、行走困难，少部分患者累及颈椎，极易因外力作用而发生骨折。随病程进入晚期，患者疼痛症状减轻而强直加重，表现为驼背、脊柱强直、呼吸困难等。该病病理特点还包括附着点炎，表现为跟骨及跟腱疼痛。约1/4患者出现虹膜炎，少部分患者还可表现为主动脉炎、心肌病、肺纤维化、肾损害、淀粉样变等。

4 诊断及鉴别诊断

目前，AS的诊断标准仍多采用1984年修订的纽约标准，但对早期AS临床症状不典型、放射学骶髂关节形态学变化不明显的患者，可参考2009年国际脊柱关节炎评估工作组(ASAS)推荐的中轴型脊柱关节炎(SpA)分类标准。

4.1 1984年修订的纽约标准主要内容包括：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同龄和同性别人群的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。肯定AS：患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条即可确诊AS。可能AS：患者符合3项临床标准；或放射学标准而不具备任何临床标准。

X线骶髂关节炎分级如下。0级：正常。Ⅰ级：可疑变化。Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化。Ⅲ级：明显异常，中度/进展性骶髂关节炎，伴有侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄中的≥1项改变，或部分强直。Ⅳ级：严重异常，完全性关节强直。

4.2 2009年ASAS推荐的中轴型SpA分类标准患者出现骶髂关节放射学改变时，病程已非早期，对于一些病程短、病情较轻或不典型的患者，可参考2009年ASAS推荐的中轴型SpA分类标准，内容如下。起病年龄＜45岁和腰背痛＞3个月的患者，加上符合下述1条标准：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个SpA特征。影像学提示骶髂关节炎是指磁共振(MRI)检查提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎，或明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。SpA特征包括：①炎性腰背痛；②关节炎；③起止点炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病，溃疡性结肠炎；⑧对非甾体类抗炎药反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；⑪C反应蛋白(CRP)升高。

4.3 鉴别诊断 AS晚期表现较典型，与其他疾病不难鉴别，主要鉴别点在于疾病早期，可引起骶髂关节病变的疾病有：血清阴性脊柱关节炎(反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎等)、类风湿关节炎、化脓性关节炎、关节结核、退行性骨关节病、致密性骨炎、痛风性关节炎、布氏杆菌性关节炎，此外，还应与儿童骶髂关节的正常表现相鉴别。

5 治疗

AS目前尚无根治方法，治疗原则：早期治疗、控制中期发展、改善晚期症状、矫治障碍关节。治疗目的：①控制炎症，缓解症状；②防治脊柱、髋关节僵硬畸形及脊柱并发症；③最大限度恢复患者身体功能，提高生活质量；④避免治疗副作用。主要包括非药物治疗及药物治疗两种治疗方式。

5.1 非药物治疗 2010年，我国的风湿病协会提出了具体的非药物治疗方案，内容包括：对患者及家属进行疾病知识的教育；对患者进行长期的社会心理和康复治疗；劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼；站立时尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势，坐位应保持胸部直立；对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗，建议患者戒烟。

5.2 药物治疗欧洲抗风湿病联盟和ASAS提出的推荐治疗建议的药物包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素、生物制剂等。

5.2.1 NSAIDs 是治疗AS疼痛和晨僵的一线药物，可迅速改善患者症状，增加活动范围，但不能控制疾病进展。病情急、慢性，病程早、晚期均可使用。研究证实，持续使用NSAIDs可延缓有症状的AS患者脊柱影像学进展。NSAIDs发挥最大疗效是在服药后2周。不建议联合使用，1种NSAIDs类药物治疗2～4周疗效不明显，应使用其他类别的抗炎药。服用NSAIDs须警惕胃肠道不良反应，此外，还可发生高血压、高血钾、间质性肾炎等副作用。

5.2.2 DMARDs 此类药物可缓解、改善病情，在一定程度上减缓病变的组织受到破坏。现在没有证据证明DMARDs治疗中轴疾病是否有效。

5.2.2.1 甲氨蝶呤仅对外周关节炎、腰背痛、虹膜炎有效，对中轴关节炎无明显改善作用。多采用小剂量给药，7.5～15 mg/周，其不良反应有胃肠道不适、肝功能损害、肺间质纤维化、血细胞减少等。

5.2.2.2 沙利度胺该药物具有免疫调节作用，服用3～6个月后可使AS患者某些炎性指标下降，但停药后易复发。主要不良反应有嗜睡、肝肾功能损害、血细胞减少、外周神经炎等。此药可致胎儿畸形，禁用于妊娠期妇女。用药初期每周查血尿常规，每2～4周查肝肾功能，长期用药者应定期行神经系统检查。

5.2.3 糖皮质激素抑制细胞及体液免疫，具有强大的抗炎和免疫抑制作用，能迅速减轻关节疼痛和肿胀。本药适用于关节炎症明显，或有关节外症状而又不能被NSAIDs所控制，或慢作用药物尚未起效的患者，可使用小剂量糖皮质激素(泼尼松10 mg/d)缓解症状，起到桥梁作用。ASAS在AS管理中提出，目前不支持中轴疾病患者全身应用激素，但AS并发的单关节炎及附着点炎可局部应用激素，间隔3～4周重复注射，一般不超过2～3次。应用激素的不良反应：感染、高血压、高血糖、高血脂、骨质疏松、白内障、无菌性骨坏死、水钠潴留等。

5.2.4 生物制剂 AS患者血清中肿瘤坏死因子α(TNF-α)浓度明显升高，近年来应用TNF-α抑制剂治疗取得了肯定的疗效，其不仅可在1～2周内起效，迅速缓解疼痛、改善功能，还能改善AS的放射学进展。除具有上述优势外，生物制剂也存在输液反应、增加感染机会等不良反应，此外，因其价格昂贵，尚不能成为AS的常规治疗药物，主要适用于活动性或抗炎药物治疗无效的AS患者。

5.2.4.1 英夫利昔单抗治疗后患者外周关节炎、肌腱端炎、腰背痛、炎性指标(血沉、CRP)均有所改善。能迅速缓解AS关节症状、体征和功能，有良好的安全性和耐受性。用法：5 mg/kg，静脉滴注，1次/4周，通常使用3～6次。

5.2.4.2 阿达木单抗是一种完全人源化的重组TNF-α IgG1单克隆抗体，对疼痛、疾病活动性、关节功能、CRP均有所改善。用法：40 mg/次，皮下注射，1次/2周。

5.2.4.3 依那西普是人可溶性肿瘤坏死因子受体，能可逆性与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与受体结合，达到持续改善症状目的，耐受性好。用法：25 mg/次，皮下注射，2次/周，连用4个月。