骨关节炎的诊治

2017-01-15刘蕾何蛟

中国实用乡村医生杂志 2017年7期

关键词：骨关节炎软骨关节

刘蕾何蛟

（大连医科大学附属第一医院风湿免疫科，辽宁大连 116011）

骨关节炎的诊治

刘蕾何蛟

（大连医科大学附属第一医院风湿免疫科，辽宁大连 116011）

文章对骨关节炎的分类、病因、临床表现、诊断、治疗及预后进行介绍。

骨关节炎；病因；诊断；治疗；预后

骨关节炎(osteoarthritis, OA)是一种常见的关节疾病，以关节软骨受损为主，并累及整个关节组织，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，最终导致关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损伤。OA多好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱(颈椎、腰椎)、髋、踝、手等关节；中老年人发病率较高，女性高于男性；＞60岁人群患病率可达50%，75岁人群达80%。OA的致残率可高达53%，是导致＞50岁人群工作能力丧失、经济损失和影响社会发展的主要疾病之一，也是导致老年人下肢残疾的首要原因。

1 分类

OA可分为原发性和继发性两大类。原发性多发生于老年人，无明确的全身或局部诱因，与遗传、激素、肥胖等因素有一定的关系。继发性可发生于青壮年，多继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天发育异常等。

2 病因与发病机制

2.1 病因

2.1.1 年龄年龄是最大的危险因素，随着年龄的增长，负重关节的抗损能力逐渐降低，软骨细胞分裂增殖功能逐渐减弱，软骨细胞合成蛋白多糖的质和量下降。

2.1.2 性激素＜50岁，男女OA的患病率无差异；≥50岁，女性OA的患病率高于男性的3倍，这可能与性激素的分泌有关。

2.1.3 肥胖肥胖增加了负重关节的负荷，体重的增加和膝骨关节炎的发病率成正比。

2.1.4 关节过度磨损过度负荷(肥胖)或关节负荷不均(不协调的运动)，任何原因引起的关节形状异常都可对关节软骨面局部的负荷和磨损增加，关节受力不均匀，造成关节表面软骨损伤，影响软骨的代谢，导致OA的发生。

2.1.5 骨密度异常当软骨下骨小梁变薄、变硬，以及发生骨质疏松时，其承受压力的能力下降。

2.1.6 遗传因素 OA患者多有家族聚集倾向。目前，已有较多的候选基因被认为是OA的易感基因。

2.2 发病机制 OA的发病是外界多种因素对易感个体作用的结果。目前，发病机制尚未明确，是在多基因突变、细胞因子、免疫因素、生物机械学等多种因素共同参与下，以软骨进行性退变、滑膜炎和软骨下骨质硬化为特点的一组疾病。

3 临床表现

3.1 症状和体征

3.1.1 关节疼痛及压痛关节疼痛、酸胀和不适是本病的主要症状，负重关节和双手最易受累。早期多发生于活动以后，表现为轻度或中度间歇性疼痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。随病情进展可出现持续性疼痛，夜间可痛醒。

3.1.2 关节肿胀早期为关节周围局限性肿胀，病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期手部关节肿大变形可出现赫伯登(Heberden)结节和布夏尔(Bouchard)结节。

3.1.3 关节晨僵早晨起床时有关节僵硬及发紧感，称之为晨僵，活动后可缓解。一般在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间较短，一般≤30 min。

3.1.4 关节摩擦感由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时触诊可感到粗糙的摩擦感，多见于膝关节。

3.1.5 关节无力、活动障碍骨赘、软骨丧失、肌肉萎缩、关节疼痛及关节破坏可导致关节无力，行走时腿发软或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。

3.2 好发部位

3.2.1 手以远端指间关节受累最常见，也可见于近端指间关节和第一腕掌关节，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登(Heberden)结节；近端指间关节伸侧出现，则称为布夏尔(Bouchard)结节。近端及远端指间关节水平样弯曲形成蛇样畸形。第一腕掌关节受累后因骨质增生可出现方形手畸形。

3.2.2 膝膝关节受累在临床上最常见。早期以疼痛和僵硬为主，单侧或双侧交替，多发生于上下楼时，休息后减轻。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。

3.2.3 髋多见于年长者。多表现为局部间断性钝痛，病情发展可呈持续性疼痛。可放射至腹股沟、臀外侧、大腿内侧。运动障碍多发生在内旋和外展位，相继可出现内收、外旋和伸展受限。

3.2.4 足以第一跖趾关节最常见。除有局部疼痛、压痛和骨性肥大外，还可出现拇外翻畸形。

3.2.5 脊柱以颈段和腰段多见。可有椎体、椎间盘、后突关节增生和骨赘，引起局部疼痛和僵硬，压迫局部神经可出现放射痛。颈椎OA多见于第5颈椎，压迫椎动脉可引起脑供血不足。腰椎OA多见于第3～5腰椎。椎管狭窄时可出现间歇性跛行及马尾综合征。

4 实验室与影像学检查

4.1 实验室检查无特异的实验室指标。血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围，类风湿因子及自身抗体阴性。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白和血沉轻度升高，另外，可出现关节积液，一般呈黄色、透明，黏度正常或略降低，凝固试验阳性，葡萄糖含量很少低于血糖水平的50%。

4.2 X线检查典型的X线表现为非对称性关节间隙变窄；受累关节软骨下骨质硬化、囊性变；关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液；关节内游离体；关节变形及半脱位。

5 诊断及鉴别诊断

5.1 诊断标准主要根据患者的症状、体征，以及实验室和影像学检查结果，并除外其他炎性关节疾病而诊断。目前采用美国风湿病协会1995年修订的诊断标准。

5.1.1 手OA分类标准 ①近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵；②10个指间关节中，有骨性膨大的关节≥2个；③掌指关节肿胀≤2个；④远端指间关节骨性膨大＞2个；⑤10个指间关节中，畸形关节≥1个。满足①②③④条或①②③⑤条可诊断手OA。10个指间关节为双侧第2、第3远端及近端指间关节，双侧第1腕掌关节。

5.1.2 膝OA

5.1.2.1 临床标准 ①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②骨摩擦音；③晨僵时间≤30 min；④年龄≥38岁；⑤有骨性膨大。满足①②③④条或①②⑤条或①④⑤条者可诊断为膝关节OA。

5.1.2.2 临床+放射学标准 ①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线检查示骨赘形成；③关节液检查符合OA；④年龄≥40岁；⑤晨僵时间≤30 min；⑥有骨摩擦音。满足①②条或①②⑤⑥条或①④⑤⑥条者可诊断为膝OA。

5.1.3 髋关节OA分类标准临床+放射学标准：①近1个月大多数时间有髋痛；②血沉≤20 mm/h；③X线检查示骨赘形成；④X线检查示髋关节间隙狭窄。满足①②③条或①②④条或①③④条者可诊断为髋关节OA。

5.2 鉴别诊断手OA和膝OA应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、假性痛风等鉴别。脊柱OA应与脊柱关节病鉴别。

6 治疗

目前，OA尚无治愈的手段，治疗方案应个体化，目的在于缓解疼痛，阻止和延缓疾病进展，改善患者关节功能和生活质量。

6.1 非药物治疗

6.1.1 患者教育主要包括患者教育和自我调理，减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。可进行适当有氧锻炼，如游泳、骑自行车等。

6.1.2 物理疗法热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等。

6.1.3 行动支持主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

6.2 药物治疗主要包括控制症状药物、改善病情药物及软骨保护剂。

6.2.1 控制症状的药物

6.2.1.1 非甾体抗炎药是最常用的一类骨关节炎治疗药物，具有减轻疼痛及肿胀、改善关节活动的作用，主要包括布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、尼美舒利及塞来昔布等。该类药物主要不良反应有胃肠道症状、肝肾功能损害、增加心血管不良事件的发生率。在临床治疗过程中应注意尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

6.2.1.2 其他止痛剂对乙酰氨基酚对OA有良好的止痛作用，费用低，剂量最多≤2 000 mg/d。曲马多为一种弱阿片类药物，耐受性好而且成瘾性小，平均剂量2 00～300 mg/d。

6.2.1.3 局部治疗外用非甾体抗炎药或关节腔内注射药物。关节腔内注射糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周至数月。但在同一关节不应反复注射(1年内注射次数应＜4次)。关节腔内注射透明质酸类制剂对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于常规治疗不耐受或疗效不佳者。

6.2.2 改善病情药物及软骨保护剂此类药物具有抗炎、止痛，以及降低基质金属蛋白酶、胶原酶活性的作用。既可以保护关节软骨，又能延缓OA发展。主要药物包括硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等。

6.3 外科治疗对于经内科治疗无明显效果，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑行外科治疗。

6.4 其他治疗基因治疗、软骨移植及自体软骨细胞移植等有望用于OA的治疗，但仍在临床研究中。