系统性红斑狼疮的诊治

刘蕾

（大连医科大学附属第一医院风湿免疫科，辽宁大连 116011）

系统性红斑狼疮的诊治

刘蕾

（大连医科大学附属第一医院风湿免疫科，辽宁大连 116011）

文章对系统性红斑狼疮的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后等进行介绍。

系统性红斑狼疮；病因；临床表现；诊断；治疗；预后

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累为该病的主要临床特征。SLE的患病率因人而异，全球平均患病率为12/10万～39/10万，北欧约为40/10万，黑人患病率约100/10万。我国患病率为30.13/10万～70.41/10万，以女性多见，尤其是20～40岁的育龄女性。SLE患者的生存率已从50年代50%的4年生存率提高至80%的15年生存率。

1 病因及发病机制

1.1 病因 目前SLE的病因尚不明确。

1.1.1 遗传因素 有资料表明，SLE患者第1代亲属中患SLE的几率是无SLE家族的8倍，单卵双胞胎患SLE的几率是异卵双胞胎的5～10倍。研究表明，SLE患者有人类白细胞抗原Ⅲ类(HLA-Ⅲ)的补体C2或C4缺损，HLA-Ⅱ类的DR2、DR3频率异常，推测患者的多个基因在某种环境下相互作用改变了正常免疫耐受性而致病。

1.1.2 环境因素 紫外线使皮肤的上皮细胞凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。另外，药物、化学制剂、微生物病原体也可诱发此病。

1.1.3 雌激素 女性患者明显高于男性，更年期前阶段为9∶1，儿童及老人为3∶1。

1.2 发病机制

1.2.1 致病性自身抗体 这类抗体特点：①以IgG型为主，与自身抗体有很高的亲和力；②抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；③抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；④抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征。

1.2.2 致病性免疫复合物 免疫复合物沉积在组织中造成组织损伤。

1.2.3 T细胞和自然杀伤(NK)细胞功能失调 SLE患者的CD8+T细胞及NK细胞功能失调，不能抑制CD4+T细胞，导致B细胞持续活化产生自身抗体。

2 病理

本病的主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在身体任何器官。中小血管因免疫复合物沉积或抗体直接侵袭而出现管壁炎症和坏死。受损器官的特征性改变为苏木紫小体和洋葱皮样病变。

3 临床表现

SLE患者的临床表现多样，早期症状往往不典型。

3.1 全身表现 活动期患者大多数有全身症状，多表现为发热，尤其以低、中热常见，此外，尚可有疲倦、乏力、体重下降等。

3.2 皮肤与黏膜 80%患者在病程中出现皮损；鼻梁和双颧颊部出现呈蝶形分布的红斑是SLE的特征性改变；其他包括光敏感、脱发、盘状红斑、网状青斑、结节性红斑、手足掌面和甲周红斑等；SLE皮疹多无痒感；口腔和鼻黏膜痛性溃疡较常见，常提示疾病活动。

3.3 浆膜炎 ＞50%患者在急性期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液、中小量心包积液。

3.4 关节和肌肉 常出现对称性指、腕、膝关节疼痛，红肿少见，通常不引起骨质破坏；可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱升高；有小部分患者出现股骨头坏死。

3.5 肾脏损害 27.9%～70%的SLE患者在病程中会有肾脏受累，主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，甚至肾衰竭；平滑肌受累可出现输尿管扩张和肾积水。

3.6 心血管损害 SLE患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见；可有心肌炎、心律失常，也可出现疣状心内膜炎，通常不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞；冠状动脉受累者可有心绞痛和心电图ST-T段改变；冠状动脉病变可能由于长期应用糖皮质激素和抗磷脂抗体所致。

3.7 肺部表现 SLE患者常出现胸膜炎，多为中小量，双侧性。SLE引起的肺间质性病变主要是急性、亚急性的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症。SLE患者约有2%合并弥漫性肺泡出血。SLE患者多有肺动脉高压表现，是导致预后不良的因素之一。

3.8 神经系统表现 神经精神狼疮又称狼疮脑病。轻者仅有偏头疼、性格改变、记忆力减退等；重者有脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。其他表现为无菌性脑膜炎、脱髓鞘综合征、头痛、运动障碍、精神障碍；周身神经系统表现包括格林巴利综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力等。脑脊液检查及磁共振(MRI)等影像学检查有助于诊断。

3.9 消化系统表现 患者表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，早期出现的肝功能损伤与预后不良有关。少数患者可并发急腹症，往往提示狼疮活动。患者常有肝酶升高，极少数出现严重肝损伤和黄疸。

3.10 血液系统表现 活动性SLE患者可有血红蛋白下降，白细胞和(或)血小板减少常见。短期内出现重度贫血常由自身免疫性溶血所致，Coombs试验阳性。白细胞减少需要与细胞毒药物所致相鉴别；血小板减少与存在血小板抗体、抗磷脂抗体，以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期，伴有无痛性轻或中度淋巴结肿大，少数患者有脾大。

3.11 其他 眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有抗SSA、抗SSB抗体阳性。

4 诊断及鉴别诊断

4.1 诊断 目前，普遍采用美国风湿病学会(ACR)1997年推荐的SLE分类标准，以下11条具备4条或以上，除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。①颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。②盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓，陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。③光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。④口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般无痛性。⑤关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液。⑥浆膜炎：胸膜炎或心包炎。⑦肾脏病变：蛋白尿＞0.5 g/24 h，或（++），或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。⑧神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。⑨血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。⑩免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性，三者具备一项阳性)。■抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。该标准的敏感性和特异性分别为95%和85%。

4.2 鉴别诊断 SLE患者存在多系统受累，每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别；SLE可出现多种自身抗体及不典型临床表现，尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别；有些药物(如肼屈嗪等)长期服用可引起类似SLE表现，但极少有神经系统表现和肾炎，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阴性，血清补体正常，可资鉴别。

5 治疗

目前，SLE尚不能根治，治疗要个体化，但经合理治疗后可以达到长期缓解。治疗原则是急性期积极用药诱导缓解，尽快控制病情活动；疾病缓解后，调整用药，并维持缓解治疗，使其保持缓解状态，保护重要脏器功能并减少药物副作用。

5.1 一般治疗 包括患者宣教，正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱、定期随诊；避免过多紫外线暴露，使用防紫外线用品；避免过度疲劳。

5.2 药物治疗 强调早期诊断和早期治疗，避免或延缓组织脏器的病理损害。

5.2.1 轻型SLE的药物治疗 疾病虽有活动，但症状轻微，仅表现为光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，无明显内脏损害。治疗药物包括：①非甾体抗炎药，用于控制关节炎；②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感；③可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部病变应尽量避免外用强效激素药，应用不超过1周；④小剂量激素[泼尼松≤0.5 mg/(kg·d)]可减轻症状；⑤权衡利弊，必要时加用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。

5.2.2 重型SLE的治疗 诱导缓解和巩固治疗。诱导治疗的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解，多数患者的诱导缓解期需要超过0.5～1年才能缓解。

5.2.2.1 糖皮质激素 1 mg/(kg·d)，患者病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，减至0.5 mg/(kg·d)后，减药速度适当缓慢，在病情允许的情况下以＜10 mg/d维持治疗；如患者病情不稳定，可暂维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂，包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等；有重要脏器受累，甚至狼疮危险患者，可使用较大剂量[泼尼松≥2 mg/(kg·d)]甚至甲泼尼龙500～1 000 mg，1次/d连续3 d冲击治疗。

5.2.2.2 环磷酰胺 主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，影响DNA合成发挥细胞毒性作用。目前，标准的环磷酰胺冲击疗法为0.5～1.0 g/m2，1次/3～4周，病情缓解后1次/3个月，维持数年。副作用：性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、膀胱纤维化等。

5.2.2.3 硫唑嘌呤 为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒性作用，对控制肾脏及神经系统病变效果较差，对浆膜炎、血液系统、皮疹效果较好。用法：1～2.5 mg/(kg·d)，常用剂量50～100 mg/d。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等；少数可出现严重脱发和造血危象。

5.2.2.4 甲氨蝶呤 为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸合成发挥细胞毒性作用。剂量10～15 mg，1次/周，或因病情加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。副作用：胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见肺纤维化。

5.2.2.5 环孢素 特异性抑制T淋巴细胞白细胞介素-2的产生，是一种非细胞毒性免疫抑制剂。治疗狼疮肾炎(特别是Ⅴ型有效)，剂量3～5 mg/(kg·d)，分2次口服。副作用：肝肾功能损害、高尿酸血症、血压升高。

5.2.2.6 霉酚酸酯 为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成，从而抑制淋巴细胞活化，治疗狼疮性肾炎有效，能够控制Ⅳ型狼疮性肾炎活动。剂量10～30 mg/(kg·d)，分2次口服。

6 预后

近年来，由于加强了对患者的教育，以及诊疗水平的提高，SLE的预后与过去相比已有显著提高。患者经正规治疗，1年存活率为96%、5年存活率为85%、10年存活率＞75%。急性期患者的死亡原因，主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其伴有严重神经精神狼疮和急进性狼疮肾炎者；慢性肾功能不全、药物不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等是SLE远期死亡的主要原因。

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1672-7185（2017）07-0031-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.008

2017-04-07）