痛风的诊治_参考网

痛风的诊治

2017-01-15刘蕾贾治林

中国实用乡村医生杂志 2017年7期

关键词：高尿酸血尿酸痛风

刘蕾贾治林

（1.大连医科大学附属第一医院风湿免疫科，辽宁大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院血液科）

痛风的诊治

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（1.大连医科大学附属第一医院风湿免疫科，辽宁大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院血液科）

文章对痛风的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预后进行介绍。

痛风；病因；临床表现；诊断；鉴别诊断；治疗；预后

痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少引起的一种常见晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全等，严重影响患者的生活质量。痛风常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压及心血管疾病伴发。

1 痛风的病因及流行病学

1.1 病因痛风可分为原发性和继发性两大类。有一定的家族遗传性，约10%～20%的患者有阳性家族史。除约1%的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数病因不明。继发性痛风由其他疾病继发所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。

1.2 流行病学痛风及高尿酸血症的发生与生活及饮食习惯，以及导致心、脑、肾等疾病的危险因素(如肥胖、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、高血压等)密切相关。在欧美等西方发达国家，约1%～2%的男性罹患痛风，美国成年人高尿酸血症和痛风患病率分别为21%和3.9%。在中国，高尿酸血症和痛风的患病率也呈逐年上升趋势，20世纪90年代后，中国人群高尿酸血症患病率约是20世纪80年代的10～20倍。在沿海及内陆一些城市的调查发现，有13.19%的成年人血尿酸水平升高，1.14%被确诊为痛风。男性高尿酸血症患病率高于女性，而女性绝经后高尿酸血症患病率与男性接近。腰臀比、体质量指数(BMI)、甘油三酯为高尿酸血症发生的风险因素。高嘌呤饮食、饮酒、地区分布、种族、遗传和社会地位等都是引起高尿酸血症的重要因素。

2 高尿酸血症与痛风

高尿酸血症是指人体血液中溶解的尿酸盐浓度升高，大部分患者可无任何临床症状，约10%的患者临床上会表现为痛风。痛风是否发生、何时发生，以及发作的频率都与血尿酸水平存在明显的量效关系。人体血尿酸水平为7.0～7.9 mg/dL、8.0～8.9 mg/dL和≥9.0 mg/dL时，未来5年痛风的发生率分别为10.8%、27.7%和61.1%。血尿酸水平对痛风的诊断和治疗有重要的参考和指导意义。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 诊断痛风的诊断要关注其病程阶段。

3.1.1 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，常为首发症状。目前，多采用1977年美国风湿病学会的分类标准。①关节液中有特异性尿酸盐结晶。②用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶。③具备以下12项中的6项：急性关节炎发作＞1次、炎症反应在1 d内达高峰、单关节炎发作、可见关节发红、第一跖趾关节疼痛或肿胀、单侧第一跖趾关节受累、单侧跗骨关节受累、可疑痛风石、高尿酸血症、不对称关节内肿胀(X线证实)、无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)、关节炎发作时关节微生物培养阴性。具有①②③条中的任何1条即可诊断。2015年美国风湿病学会(ACR)及欧洲抗风湿病联盟(EULAR)颁布了最新的痛风分类标准，将超声和双能CT等影像诊断技术加入了分类当中，并考虑了痛风发作时血尿酸水平可能不高的情况。但新标准仍有局限性，只适用于有或曾有痛风发作的患者，将无症状的高尿酸血症和尿酸盐晶体沉淀患者排除在外。

3.1.2 间歇期痛风此期为反复急性关节炎发作的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依据过去的急性痛风性关节炎发作病史及高尿酸血症史。

3.1.3 慢性期痛风为病程迁延多年、持续高尿酸未获得满意控制的后果，结合X线检查或痛风结节活检找出尿酸盐结晶得以诊断。

3.1.4 肾脏病变尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增多，继而尿比重降低，出现血尿、轻中度蛋白尿，甚至肾功能不全。尿酸性尿路结石以肾绞痛及血尿为主要表现，X线检查大多无任何表现，而B超检查可发现。

3.2 鉴别诊断 ①急性期痛风关节炎应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风相鉴别；②慢性期痛风应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等疾病相鉴别；③肾病病变需要与肾脏原发病变引起的继发性痛风相鉴别。

4 治疗

原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治，治疗的原则如下：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。

4.1 非药物干预是痛风治疗的基础和前提。

4.1.1 饮食控制采用低热量膳食，保持理想体重；避免高嘌呤食物；严格戒饮各种酒类(尤其是啤酒)，饮水量应＞2 000 mL/d。

4.1.2 避免诱因避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度劳累、精神紧张；防止关节损伤；慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。

4.1.3 防治伴发疾病需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病等。

4.2 药物治疗是痛风治疗的核心。

4.2.1 急性痛风关节炎的治疗急性痛风关节炎确诊后立即给予消炎止痛药物治疗，推荐在发作24 h内开始治疗，发作前服用的降尿酸药物应继续服用。推荐的一线用药为非甾体抗炎药、秋水仙碱及全身用糖皮质激素。

4.2.1.1 非甾体类抗炎药吲哚美辛：50 mg/次，3次/d，总量＜200 mg/d；症状减轻后改为25 mg/次，2次/d，共用5～7 d后停药。布洛芬0.2～0.4 g/次，2次/d口服。或口服美洛昔康、塞来昔布等。禁止同时服用两种或多种非甾体抗炎药。

4.2.1.2 秋水仙碱首次剂量1 mg，1 h后再用0.5 mg。12 h后1次/d或2次/d，0.5 mg/次，直至疼痛消退；或0.5 mg/次，1～2次/d。

4.2.1.3 糖皮质激素用于不能耐受非甾体抗炎药或秋水仙碱及上述药物治疗效果不佳的急性痛风性关节炎患者。关节腔内注射可用于大关节受累的急性关节炎；小关节或多关节受累的患者，糖皮质激素可全身用药，大量研究证实，小剂量强的松(10～20 mg/d)口服可使90%患者在24～48 h内症状缓解。

4.2.2 间歇期及慢性期的治疗旨在控制血尿酸在正常水平。目前，一致认为痛风反复发作(＞2次/年)、有痛风石、尿酸性肾结石、痛风的放射学改变、慢性持续性痛风性关节炎、严重难治的急性痛风发作或尿酸产生过多者，需进行降尿酸治疗。而对于无合并症的患者，若1年内关节炎再次发作，可给予降尿酸药物治疗。降尿酸的目标值应降至＜360 μmol/L，有痛风石者降至＜300 μmol/L。当痛风不再发作、原有痛风石消失、血尿酸水平维持在目标值以下后仍要求终身服用降尿酸药物，考虑患者依从性较差，因此，在达标后的维持阶段每半年检测1次血尿酸，逐步减少剂量甚至停用一段时间，若血尿酸水平升高，及时调整降尿酸方案。