连续性血液净化在急性肾损伤患者中的应用及护理

王仕兰 张彩云 杨胜琴(贵州省铜仁市人民医院，贵州 铜仁 554300)

连续性血液净化在急性肾损伤患者中的应用及护理

王仕兰 张彩云 杨胜琴
(贵州省铜仁市人民医院，贵州 铜仁 554300)

急性肾损伤；连续性血液净化；护理

急性肾损伤是由各种原因引起的肾功能在短时间内(数小时至数天)快速减退而出现的临床综合征，以血肌酐上升0.5 mg/d以上为主要标准，临床表现为肾小球滤过率下降，代谢物如肌酐、尿素氮潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱等，具有较高的病死率[1]。连续性血液净化(CBP)可在一定程度上清除循环血液中的炎性细胞因子，维持水电解质及酸碱平衡，保持血流动力学稳定，消除肺间质水肿，改善氧合，清除代谢产物及游离毒素[2]。笔者应用连续性血液净化治疗急性肾损伤并实施护理，疗效显著，现报道如下。

一般资料

选择铜仁市人民医院2012年12月—2015年9月收治的48例住院患者，其中男32例，女16例；年龄26～86岁，平均55.6岁。

治疗方法

1.CBP装置：采用费森尤斯的CRRT机进行治疗。

2.置换液及抗凝剂：置换液采用上海长征牌血液滤过置换液，2 000 mL/袋，或者根据患者病情实施个性化治疗方案。

3.治疗方式：48例患者均采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗模式。血滤器为AV600S聚砜膜，面积为1.5 m2，血泵维持血流160～250 mL/min，每日治疗8～12 h。采用前稀释法，超滤量根据容量负荷、补液量调整。

护理方法

1.严密监测生命体征。每半小时监测患者的生命体征，准确记录出入量，根据患者病情变化和治疗目的调整血流量、超滤量，随时记录病情变化，并拟定相应处理措施。

2.血管通路护理。48例患者中，34例采用股静脉留置双腔导管建立血管通路，8例采用颈静脉留置双腔导管建立血管通路，6例采用动静脉内瘘建立血管通路。血流速度缓慢会延长血液在体外停滞的时间，增加患者凝血情况的发生率。在治疗时，如果血液流速在110 mL/min以下，便会引起滤器和管道发生凝血[3]。因此，治疗前应先将导管内封管的肝素液弃去，确定导管内无血栓、血流通畅后方可连接患者。治疗中应尽量使导管长轴与静脉平行，妥善固定，并经常检查管路有无脱落、打折、受压、贴壁、漏血等，避免患者因躁动和体位变化引起导管脱落和打折。躁动不安的患者，必要时可使用镇静剂。治疗结束后用生理盐水冲净导管内残留血液，再用肝素液进行封管。

3.维持血流动力学稳定。CBP治疗时大量的超滤液和置换液的输入可能造成患者液体及电解质的失衡。护士交接班时应认真审查，校对CBP统计表，对液体实施三级水平管理。上机前、上机后测定电解质、血糖浓度，根据测定结果调节置换液的配方。每小时常规复查一次。由于CBP技术很大程度上依赖护士持续而准确的测定，因此应严格交接班制度，随时观察，保持出入量平衡，避免因超滤过多引起低血压、休克或补液不当发生心力衰竭、肺水肿[4]。如患者血压不稳定，上机时可同时连接动静脉端，用生理盐水维持患者血压；或建立一个静脉通路，输入血浆、白蛋白等胶体溶液维持血压的稳定。操作时在机器默认预冲程序完成后，将管路动静脉端同时与透析导管双腔连接，设置血泵速度为80～100 mL/min，当血液充满整个体外循环管路后提高血流量，每3 min上调1次，30～50 mL/min，直至160～250 mL/min[5]，并遵医嘱选择治疗模式。

4.实施个体化抗凝护理。连续性血液净化治疗时间长，极易发生体外凝血。体外循环管路凝血和滤器凝血是CBP失败的重要原因[6]。护理人员在治疗前监测患者的基础凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂种类和剂量的选择。对于不适宜使用抗凝剂的患者，可采用无肝素法或体外肝素及枸橼酸钠进行抗凝。同时密切监测患者动脉压、静脉压、跨膜压和血流的变化，特别是滤器和循环凝血征兆，如血液颜色变暗，滤器内出现黑色条纹，管路内血液出现分层，滤器压、跨膜压、静脉压进行性升高等，均提示体外循环凝血，须尽早采取措施，必要时更换滤器及管路。为发挥滤器及管路的最大效益，治疗前用4 mg/dL肝素、2 000 mL生理盐水预冲体外循环管路与滤器，并密闭循环20 min，再用500 mL生理盐水将预冲液冲洗干净，保证连接患者时无肝素液进入患者体内[7]。同时密切观察患者有无出血倾向，如有出血及时暂停抗凝药物。

结果

48例患者，44例经过5～16 d的连续性血液净化治疗，生命征平稳，肾功能明显改善，电解质基本恢复正常。4例无变化。

讨论

急性肾损伤主要因为患者体内分泌大量的细胞因子所致，CBP通过对炎症因子的反复过滤、吸附，起到良好的清除效果，从而显著提高临床疗效[8]。

护士作为CBP的实施者，在CBP治疗过程中的精心护理和严密监测是救治成功的关键，护理人员需具有高度的责任心和娴熟的操作技能。在CBP治疗时，护理人员需要密切观察患者的心功能情况，选择合适的滤过液和速度；注意中心静脉压、心率、血压变化，观察颈静脉是否怒张，球结膜是否水肿，综合判断患者体内液体容量变化情况；密切注意电解质平衡，及时发现和纠正电解质失衡，以免引起严重心律失常等并发症[9]。CBP的效果主要由置换液的总量以及透析速度决定，长时间超滤能够诱导代谢性血管收缩并维持血压稳定，在清除患者体内溶质的基础上，保证血流动力学的稳定[10]。本次治疗过程中，护士严密监测患者病情变化，实施及时、安全、有效的护理措施，加强连续性血液净化仪使用过程中的观察，建立安全的体外循环，有效维护血管通路，维持血流动力学的稳定，加强并发症的观察及护理。44例患者经过治疗后，肾功能明显改善，电解质恢复正常。护士高度的责任心与敏锐的观察能力在快速、成功的救治患者过程中，对延长患者生命的治疗中起着重要的作用。

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[6]王笑云.急性肾功能衰竭现代诊疗[M].南京：江苏科学技术出版社，2001:426-427.

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2016-11-22)