双钩套扎针辅助小儿单部位腹腔镜阑尾切除术*

刘雪来 张永婷 费 川 孙 驰 方燕彬 刘 琳 杨晓锋 李索林

(河北医科大学第二医院小儿外科，石家庄 050000)

双钩套扎针辅助小儿单部位腹腔镜阑尾切除术*

刘雪来 张永婷 费 川 孙 驰 方燕彬 刘 琳 杨晓锋 李索林**

(河北医科大学第二医院小儿外科，石家庄 050000)

目的 改良和介绍双钩套扎针辅助小儿单部位腹腔镜阑尾切除术。 方法 2015年9月～2016年9月，对27例小儿非包裹性阑尾炎采用双钩套扎针辅助单部位腹腔镜阑尾切除术。经脐正中切口放置30°腹腔镜，脐旁切口放置操作钳，双钩套扎针钩挂结扎线经右下腹横纹穿刺，在同一穿刺点经腹壁分次带入结扎线，分别结扎阑尾根部和远端，结扎阑尾系膜，电钩离断并取出病变阑尾。 结果 27例手术均获成功。手术时间25～45 min，(31.0±3.5)min。术后1～3 d恢复排气并进流食。术后住院3～6 d，平均4.5 d。经1～6个月随访，均无切口感染、粘连性肠梗阻、盆腔脓肿等并发症发生。 结论双钩套扎针辅助小儿单部位腹腔镜阑尾切除术是一种有效的阑尾切除方法，不但保留了之前钩针辅助单孔腹腔镜阑尾切除术本身的安全、简便特性，而且降低手术配合难度和疲劳感，使操作更加灵活和流畅，为治疗非包裹性阑尾炎增添了一种术式选择。

单部位； 腹腔镜； 双钩套扎针； 阑尾切除术

我课题组2016年报道双钩套扎针(专利号：ZL 2013 2 0013865.2)经皮穿刺技术辅助小儿单孔腹腔镜阑尾切除术[1]，采用该双钩套扎针(以下简称钩针)钩挂结扎线经右下腹横纹穿刺，在同一穿刺点经腹壁分次带入结扎线，结扎阑尾根部和阑尾系膜以切除病变阑尾，取得满意疗效。该术式中我们使用0°腹腔镜经脐进入腹腔，该腹腔镜特点是镜头和操作钳在同一孔道内，共用一个戳孔，存在视野受限的弊端。此外，助手既要兼顾视野(由于镜钳同一孔道，0°腹腔镜镜头与操作钳同步移动过程中所提供的是受限的平行视野)，又要为术者提供有效操作空间，需要持续调整镜头的位置和扶镜姿势，导致配合难度和操作难度均提升。为拓宽术野，降低配合和操作难度，保证术中有充足的有效操作空间，使术者操作更加流畅自如，我们将0°腹腔镜改为30°腹腔镜；同时将单孔腹腔镜改良为单部位腹腔镜以实现“镜钳分离”，在此基础上实施双钩套扎针辅助单部位腹腔镜阑尾切除术，2015年9月～2016年9月实施27例，临床操作显示，该术式不但保留了之前钩针辅助单孔腹腔镜阑尾切除术的安全、简便特性，而且降低了手术配合难度，使操作更加灵活和流畅，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男19例，女8例。年龄3～15岁，平均9.5岁。术前48 h均有转移性右下腹痛，20例伴发热、恶心、呕吐。均有右下腹固定压痛，无腹膜刺激征，9例结肠充气试验阳性，3例闭孔内肌试验阳性。术前均行彩色多普勒超声检查，均可探及阑尾回声并可见阑尾增粗，9例可见少量腹腔积液。术前血常规白细胞均升高，(15～22.5)×109/L，中性粒细胞百分比均升高，75%～87.9%。

病例选择标准：术前彩超检查皮下脂肪层≤3 cm，阑尾直径≤1.5 cm，排除术前已有坏疽穿孔和阑尾周围脓肿。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 ①钩针：同此前报道[1]，由厦门施爱德医疗器材有限公司生产，穿刺部分为双套管针，长15 cm，外鞘套管直径1.5 mm，内置可推出式注射针芯，前端背侧设计2个凹槽，前方沟槽开口向前，用于钩挂结扎线送入腹腔，间隔5 mm后方的沟槽开口向后，便于钩挂腹内结扎线。后端手持部分鞘内装有弹簧，方便术者推出针芯前端，钩挂结扎线后自动弹回嵌入挂牢。尾端呈蝶形，便于手持操作。使用前将前端1/3向斜面弯成弧形利于绕线结扎。②带操作孔道腹腔镜及器械：采用德国STORZ 5 mm腹腔镜(30°镜头)，采用与之配套的杆长43 mm加长5 mm腹腔镜操作器械。

1.2.2 手术方法 全麻气管插管，静吸复合麻醉。仰卧位，常规碘伏消毒铺单。脐正中切口置入5 mm trocar和30°观察镜，左侧脐旁置入5 mm trocar和操作钳(图1A)，探查找到病变阑尾。助手控制镜头和视野。术者右手用操作钳提起暴露阑尾系膜，在右下腹壁腹横纹处做一1.5 mm小切口(图1B)，腹腔镜监视下带结扎线(0号慕斯线)钩针分次经右下腹壁腹横纹处小切口同一路径穿刺带线入腹腔，贴近阑尾处的系膜穿刺带入丝线，分别结扎阑尾根部的近端和远端(图2A～D)。采用体外提线并结合钩针牵拉技术充分暴露阑尾系膜， 电凝钩于阑尾系膜无血管区电凝“戳孔”，用Hem-o-lok结扎靠近系膜缘处的系膜内血管(此步骤也可采用钩针带入结扎线，行阑尾系膜结扎)，贴近阑尾凝断系膜组织至阑尾根部(图2E～I)。凝切离断阑尾根部，灼烧阑尾近端断面(图2J～L)。操作钳钳夹离断阑尾(或结合取物袋)经镜头处trocar或切口取出至体外。缝合脐正中和脐旁切口，伤口覆盖敷料。

2 结果

27例手术均获成功。手术时间为25～45 min，(31.0±3.5)min。术后6～12 h可自行下床活动，术后1～3 d恢复排气并进流食。术后住院3～6 d，平均4.5 d。术后病理：急性单纯性阑尾炎6例，急性化脓性阑尾炎9例，慢性阑尾炎12例。术后1周复诊时右下腹壁横纹处针孔消失，患儿家属对伤口外观满意。经1～6个月随访，均无切口感染、粘连性肠梗阻、盆腔脓肿等并发症发生。

3 讨论

我们2016年报道钩针辅助单孔腹腔镜阑尾切除术[1]，实践证明操作可行，不仅避免三孔技术在腹壁多遗留2个5～10 mm切口的弊端，而且克服单部位阑尾切除术器械碰撞的筷子效应。但我们注意到钩针辅助单孔腹腔镜阑尾切除术存在如下问题：①操作过程中术野相对小。该弊端由使用0°腹腔镜所导致。②这种视野狭小和术中“镜钳同一孔道”状态间接造成操作和配合的不便。简言之，单一孔道内同时放置操作钳和观察镜，使得操作钳和观察镜只能在同一术野内进行平行同步移动，有效而灵活的操作空间有限。此种情况下不仅加大了助手和术者之间的配合难度，也使术者和助手容易疲劳和烦躁。

图1 双钩套扎针辅助单部位腹腔镜阑尾切除手术体外操作 A：右下腹壁横纹穿刺前，在脐窝左下方切口放置trocar并置入操作钳；B：腹腔镜监视下钩针带1根结扎线经右下腹壁横纹处穿刺进入腹腔行病变阑尾和系膜结扎 图2 双钩套扎针辅助单部位腹腔镜阑尾切除手术体内操作 A：钩针经右腹壁横纹处进入腹腔，从外侧向内穿刺阑尾系膜，带入第1根结扎线；B：结扎阑尾根部的远端；C：带线钩针原路带入第2根结扎线；D：结扎阑尾根部的近端；E：剪断第1和第2根结扎线的短段，保留长段用于体外牵拉；F：提拉2根结扎线，显露阑尾系膜，电钩电凝阑尾系膜无血管区，随后分离钳“戳孔”；G：Hem-o-lok钳夹阑尾系膜缘与“戳孔”之间组织，结扎系膜内血管；H：提拉2根结扎线，同时使用钩针抓持阑尾系膜远端，充分暴露完整系膜组织；I：电钩凝切系膜至阑尾根部；J：在两根结扎线之间贴紧阑尾根部离断阑尾；K：电凝近端阑尾断端组织；L：剪线，随后取出病变阑尾

对于上述第1个弊端(术野狭小)，我们采用30°腹腔镜解决。但由于30°腹腔镜是不带有操作钳孔道的(这由光学特性所决定：操作钳的存在无法让光线在镜头处形成30°成角以扩大视野)，还需单独放置1把操作钳进行手术。如此，我们所用到的器械将是相互独立的1个镜头和1把操作钳。结合所要解决的第2个弊端(镜钳同一孔道)，若要实现“镜钳分离”保证术者具有“有效而灵活的操作空间”，只需在脐正中和脐窝旁各做一小切口，或在脐窝旁不同部位各做一小切口，便可实现分别放置腹腔镜和操作钳。基于这一思路，我们将此前钩针辅助单孔阑尾切除术改进为钩针辅助单部位阑尾切除，采用经脐两孔分别放置30°腹腔镜和操作钳，实现扩大视野和“镜钳分离”，来解决钩针辅助单孔阑尾切除术中潜在的2个弊端。事实上，我们在实践中也体会到：与之前钩针辅助单孔腹腔镜阑尾切除术相比，本术式保留了操作安全和简便的特性，此外，视野更加开阔，而且由于“镜钳分离”，手术配合难度降低，术者操作更加灵活和流畅。

传统单部位腹腔镜阑尾切除术的报道最早见于2010年[2]，在脐窝边缘做2～3个5～10 mm切口放置trocar，分别放置腹腔镜和操作钳行阑尾切除术，早期的手术时间平均51 min，较传统三孔法腹腔镜阑尾切除术时间(平均46 min)要长。此后，对照研究[3，4]显示：三孔法腹腔镜阑尾切除术和传统单部位腹腔镜阑尾切除术在手术时间、住院时间和术后并发症方面不存在统计学差异，而后者更具微创和美观的特性。此外，St Peter等[5]采用队列研究证实：传统单部位三孔法腹腔镜阑尾切除术后伤口感染发生率、术后禁食时间和住院时间以及正常下地活动所需时间，均优于传统三孔法腹腔镜阑尾切除术。朱振伟等[6]报道单部位三孔法腹腔镜阑尾切除术的平均手术时间为41.2 min。传统单部位腹腔镜阑尾切除术的优缺点：①虽切口隐蔽，创伤反应轻[7]，但trocar距离较近，在操作时存在器械与腹腔镜相互碰撞的筷子效应，影响操作，费时费力[8]。若要减轻筷子效应，需使左右2个trocar尽量远离脐中trocar，但这又影响了术后的美观效果。②切口只是从腹壁转移到脐中和脐旁，与三孔法相同的损伤依旧存在[9]。近年来兴起的单孔腹腔镜阑尾切除术，从早期经脐单切口将病变阑尾提出至腹壁外进行切除，术式几经改良，当前术式是经脐单切口置入TriPort，在其上置入镜头和操作钳。该术式优缺点：①与单部位腹腔镜手术相比，损伤小，术后腹壁美观[10，11]；②该方法因镜头和2个操作道共用一个切口，无疑脐部切口相对大，而且存在比单部位腹腔镜手术更明显的“筷子效应”，操作不便，平均手术时间54 min[12]。如前述，我课题组此前采用的钩针辅助单孔阑尾切除术，也存在术野相对小及术中“镜钳同一孔道”造成的操作和配合不便。

改良后的钩针辅助单部位腹腔镜阑尾切除，在一定程度上规避上述术式的弊端，并保持了它们的优点：①视野范围扩大。②将传统单部位三切口减少为两切口。③依旧保持微创和美观的特点。④避免单孔和传统单部位术式的筷子效应。在钩针辅助单部位腹腔镜阑尾切除术中，经脐正中切口置入5 mm trocar放置30°观察镜，脐旁置入5 mm trocar放置操作钳，操作中观察镜和单一操作钳相对独立，是1把操作钳和钩针之间的彼此配合，而不存在由于支点靠近的2把操作钳导致的筷子效应，且二者之间距离较远，操作钳仅为钩针的辅助器具(只需提线、拉线和牵拉，以及辅助打结)，可灵活而流畅地进行操作。⑤较单孔和传统单部位腹腔镜术式而言，钩针直接放置在右腹壁横纹处，靠近病变阑尾，操作中钩针的力臂短，力矩小，加之“镜钳分离”方便助手和操作者之间的配合，使操作简便，流畅，更加省时，间接减少操作的复杂性，减轻疲劳感，这在之前钩针辅助单孔腹腔镜阑尾切除平均手术时间为36 min[1]，而采用钩针辅助单部位腹腔镜阑尾切除平均手术时间31 min便可体现。

我们体会本术式的操作技巧：①直视下右手持钳轻轻提起阑尾，将导入腹腔内的带线钩针贴近阑尾系膜缘外侧向内侧穿过阑尾系膜，并打第一个结和结扎阑尾根部。这一操作方向(外侧向内侧)有助于全程清晰观察到钩针针尖，并避免损伤阑尾外侧的壁层腹膜或盲肠。此外，第一个结以直接结扎阑尾根部近端为宜，打结后经腹壁牵拉阑尾(暂不剪断慕斯线)，张力有助于充分暴露整条阑尾和阑尾系膜，清晰直视下用钩针经腹壁针孔原位带入第2根慕斯线，结扎距阑尾根部8～10 mm的远端组织(暂不剪断慕斯线)。若该顺序颠倒(先结扎阑尾根部远端组织，再结扎阑尾根部近端)，则结扎远端阑尾的丝线可能阻挡视野，并妨碍后续结扎阑尾根部近端的操作。如果最后结扎阑尾系膜，可以借助经腹壁牵拉结扎远、近两端丝线的张力来充分暴露阑尾系膜，钩针带入第3根慕斯线并结扎离断阑尾系膜。②左手行钩针原位打结时若绕线过紧，则在抓线之后，注意用右手腹腔镜钳松脱原位绕线，配合打结。③钩针本身具有钩带和提拉组织的功能。当阑尾较长，经腹壁牵拉已经结扎阑尾近端和远端的2根线所提供的张力无法充分暴露阑尾系膜时，可考虑用钩针进一步钩带阑尾远端组织，以提供额外张力并充分暴露阑尾系膜，清晰直视下用电凝钩在系膜无血管区“戳孔”，并用Hem-o-lok结扎或钩针带入丝线结扎。④钩针夹持结扎线带入腹腔时，夹持点与结扎线尖端之间的距离以2～3 cm为宜(不必将过多的丝线送入腹腔内，只要能保证术者完成绕线和抓线即可)，穿过阑尾系膜结扎阑尾或系膜内血管。过短或过长均增加打结难度，为操作徒增烦恼：过短，钩针缠绕后不易钩抓远端线，影响打结和结扎目标组织；过长，术者用钩针打结时需反复牵拉才能拉紧结扎线进行打结。

随着操作熟练程度的提高，我们带入一根丝线完成对阑尾根部组织远、近端和系膜的结扎。这可避免钩针经同一皮肤穿刺点分次带入丝线的弊端，减少对穿刺点组织的反复损伤或刺激，在右下腹壁横纹切口处采用“一针一线”完成病变阑尾组织和系膜的结扎、离断。对于病变阑尾的取出，此前我们在钩针辅助单孔腹腔镜阑尾切除术中，由于使用的是直径10 mm的0°腹腔镜，即便是肿胀的阑尾也可用操作钳钳夹并顺利从操作孔道内提出。本文钩针辅助单部位腹腔镜阑尾切除术中，在脐正中和脐旁分别置入直径5 mm的30°腹腔镜和操作钳，这在病变阑尾取出过程中可能会遇到困难。我们通常采用两种办法解决：①经trocar孔带入取物袋，将病变阑尾放入其内。经切口取出时借助卵圆钳缓慢提拉至腹壁外。若存在困难，也可将取物袋提拉至切口，用卵圆钳将袋内阑尾缓慢取出。②将5 mm切口稍扩大，取出病变阑尾。

对于包裹性阑尾(穿孔性阑尾炎或阑尾周围脓肿所致)，由于操作不便和无法引流，当前不主张采用单部位腹腔镜阑尾切除术[13～16]。本文术式是对单孔腹腔镜阑尾切除术的改进，当前的钩针暂无法完成对包裹和渗液的复杂操作，因此，同样仅针对临床单纯性和早期化脓性阑尾炎，术中经脐置入腹腔镜和操作钳后，一旦观察到阑尾有穿孔及包裹，以及存在阑尾周围脓肿时， 即在腹腔镜监视下于右侧腹壁横纹处穿刺trocar置入操作钳完成阑尾切除术，对于包裹严重，腹腔内有积液者，可于阑尾切除后直接借助右侧腹壁横纹处切口放置引流管。此种情况下，与单孔腹腔镜阑尾切除相比，本文术式仍因改良而存在操作上的优势。

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(修回日期：2016-12-26)

(责任编辑：王惠群)

Single-site Laparoscopic Appendectomy by Using an Inner Two-hooked Cannula in Children

LiuXuelai,ZhangYongting,FeiChuan,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,SecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

LiSuolin,E-mail:lisuolin@263.net

Objective To introduce a modified technique of using an inner two-hooked cannula percutaneously assisted single-site laparoscopic appendectomy (SSLA). Methods Between September 2015 and September 2016, single-site laparoscopic appendectomy by using an inner two-hooked cannula was engaged in our department in 27 children with non-perforated appendicitis and periappendiceal abscess. Two separated trocars were inserted around umbilicus for an central umbilical laparoscope and laparoscopic forceps. An inner two-hooked cannula with a non-absorbable suture was introduced into the abdomen cavity via the right abdominal transverse striation to penetrate the mesoappendix and ligate the root of appendix, followed by ligation of distal end of appendix and blood vessel in mesoappendix through the same puncture channel. The appendix and mesoappendix were then cut by using laparoscopic electric hook. Results All the operations were completed successfully. The operating time was 25-45 min (average, 31 min). Recovery of flatus and liquid feeding started at 1-3 day after surgery. The average hospital stay was 4.5 days (range, 3-6 days). The follow-ups for 1-6 months found no complications such as wound infection, adhesive intestinal obstruction, or pelvic abscess.Conclusions As compared with previously reported single-site laparoscopic appendectomy using an inner two-hooked cannula, the SSLA using an inner two-hooked cannula is also a handy technique with characteristics of safety and effectiveness, avoiding limited visualization and reducing the difficulties of operative cooperation between surgeon and assistant. It is therefore another surgical procedure candidate for pediatric appendicitis with no perforation or abscess formation.

Single-site; Laparoscopy; Inner two-hooked cannula; Appendectomy

国家卫生与计划生育委员会重大公益性项目(201402007)

A

1009-6604(2017)04-0340-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.015

2016-10-27)

**通讯作者，E-mail:lisuolin@263.net