腹腔镜全子宫切除术后盆底康复治疗的疗效评价

葛伟平 楚蔚昕 刘 红 马红梅 陈 龙

(山东省青岛市市立医院妇科，青岛 266011)

腹腔镜全子宫切除术后盆底康复治疗的疗效评价

葛伟平 楚蔚昕 刘 红 马红梅 陈 龙*

(山东省青岛市市立医院妇科，青岛 266011)

目的 评价腹腔镜全子宫切除术后盆底康复治疗对患者盆底功能和生活质量的影响。 方法 选取2011年1～9月因子宫非脱垂良性疾病于我院行腹腔镜全子宫切除术150例，随机分为A、B、C三组，每组50例，术后给予不同的治疗方案，A组进行电刺激+生物反馈+阴道哑铃治疗，B组做Kegel训练，C组无特殊处理。采用盆腔器官脱垂定量分度法(Pelvic Organ Prolapse Quantitation，POP-Q)评估术后5年阴道壁及穹隆脱垂(pelvic organ prolapse，POP)，1 h尿垫试验检测压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的情况；术前、术后6个月和术后1年手检和机检评估术后盆底肌力变化，采用盆底障碍影响简易问卷7和中国女性性生活质量问卷评价术后患者的生活质量和性生活质量。 结果 A组术后盆底Ⅰ类肌(χ2=4.882,P=0.027)和Ⅱ类肌(χ2=4.882,P=0.027)肌力较术前明显改善，生活质量(t=-0.727,P=0.471)和性生活质量(t=1.549,P=0.128)无下降；B组术后Ⅰ类肌肌力下降(χ2=4.244,P=0.039)，生活质量(t=-9.220,P=0.000)和性生活质量(t=5.108,P=0.000)下降，POP发生率[20%(10/50)]较A组[4%(2/50)]升高(χ2=6.061，P=0.014)；C组术后盆底Ⅰ类肌(χ2=5.086，P=0.024)和Ⅱ类肌(χ2=5.002，P=0.025)肌力均下降，生活质量(t=-13.472，P=0.000)和性生活质量(t=10.748，P=0.000)均明显下降，且POP和SUI的发生率较A组明显升高[POP 20%(10/50) vs. 4%(2/50),χ2=6.061,P=0.014; SUI 22% (11/50) vs. 4%(2/50),χ2=7.162，P=0.007]。 结论 腹腔镜全子宫切除术后合理的盆底康复治疗有助于改善盆底功能及生活质量，可以减少POP和SUI的发生，电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练效果更佳。

腹腔镜全子宫切除术； 盆底康复治疗； 盆底肌力

全子宫切除术后，因盆底功能受损，更容易发生盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等并发症，严重影响患者中远期生活质量[1]。已有研究表明，盆底康复治疗可以明显改善产后尿失禁，预防远期POP的发生[2]。我们设计前瞻性研究，对我院2011年1～9月因子宫非脱垂良性疾病行腹腔镜全子宫切除术的150例，术后分别给予电刺激+生物反馈+阴道哑铃治疗、Kegel训练或观察，随访5年，评价不同盆底康复治疗对患者盆底功能和生活质量的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年1～9月因子宫非脱垂良性疾病行腹腔镜全子宫切除术的患者，排除标准：①未完成随访或未坚持盆底康复治疗者；②盆底功能障碍性疾病史及神经肌肉病变史；③激素替代治疗；④既往行盆底功能康复锻炼；⑤心脏起搏器植入史。所有患者入组后知情同意，签署治疗同意书。按随机数字表分为3组，每组50例，分别予以不同盆底康复治疗。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 盆底康复治疗方法 腹腔镜全子宫切除术后3个月开始，A组给予电刺激+生物反馈+阴道哑铃治疗，B组给予Kegel训练，C组无特殊治疗。由同一组医务人员一对一指导，科室专人负责电话随访，督促患者完成康复训练，并及时复诊。

A组：采用神经肌肉刺激治疗仪(法国杉山PHENIX盆底治疗仪，USB 4型)，根据盆底肌筛查情况，分别制定相应的治疗方案，包括一定频率的电刺激以及生物反馈治疗。每次30 min，每周2次，6周为1个疗程。同时在家自行加用阴道哑铃自己进行康复训练，从最轻的哑铃开始，逐渐增加阴道哑铃的重量，每天1次，每次15 min。根据患者训练情况，间隔3个月，可重复治疗。

B组：Kegel训练。Ⅰ类肌纤维锻炼，先慢慢收缩肛门、阴道、尿道，形成盆底肌上提的感觉至最大力，持续3～5 s，再缓慢放松，持续3～5 s，每天100次左右；Ⅱ类肌纤维锻炼，先快速收缩阴道及肛门肌肉后立即放松，重复3～5次，再放松3～5 s，连续10～15次，每天训练3～5次，每周至少训练4～5 d。训练中避免腹部、腿部以及臀部肌肉与盆底肌同时收缩。

1.2.2 观察指标及判断标准 术前，术后3、6、12个月及每年1次复查。检查内容包括：手检和机检测定盆底肌力，盆腔器官脱垂定量分度法(Pelvic Organ Prolapse Quantitation，POP-Q)，1 h尿垫试验，盆底障碍影响简易问卷7(Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form 7，PFIQ-7)和中国女性性生活质量问卷。

1.2.2.1 盆底肌力测定 手检按国际通用的会阴肌力测定法[3]将盆底肌力分为6级。Ⅰ类肌纤维的肌力：最大力收缩和放松阴道肌肉，按持续时间0～5 s或以上分为0～Ⅴ级。Ⅱ类肌纤维的肌力：最快速度收缩和放松阴道肌肉，按收缩次数0～5次或以上分为0～Ⅴ级。肌力≥Ⅳ级为正常。机检采用神经肌肉刺激治疗仪(法国杉山PHENIX盆底筛查仪，USB 2型)，疲劳度正常值为0%(负值为异常)。当在收缩能力下降到一定值时，盆底肌肉Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维无法在必需的时间内完成相应的收缩功能(<Ⅳ级)，伴疲劳度下降，表示肌肉收缩的电生理指标肌力开始下降[4]。

1.2.2.2 POP-Q评分和1 h尿垫试验 依据Bump等[5]1996年提出的POP-Q评估阴道穹隆及阴道壁脱垂情况：脱垂最远端在处女膜平面量化值<-1 cm为Ⅰ度，-1～1 cm为Ⅱ度，在1 cm和阴道长度-2 cm之间为Ⅲ度，>阴道长度-2 cm为Ⅳ度。1小时尿垫试验[6]评估压力性尿失禁情况，0～2 g为轻度，3～10 g为中度，11～50 g为重度，>50 g为极重度。

1.2.2.3 问卷调查表 PFIQ-7问卷评价生活质量[7]，总分300分，分值越高，生活质量越差；中国女性性生活质量问卷[8]评价性生活质量，总分190分，分值越高说明性生活质量越高。

2 结果

2.1 盆底肌力变化

见表2。术后1年随访，A组盆底Ⅰ类肌和Ⅱ类肌肌力较术前改善；疲劳度较术前无下降。B组Ⅱ类肌肌力及疲劳度较术前无下降，Ⅰ类肌肌力及疲劳度较术前下降，差异有统计学意义。C组盆底Ⅰ类肌和Ⅱ类肌肌力及疲劳度均较术前下降，差异有统计学意义。

*术后1年与术前比较

2.2 术后POP和SUI发生情况比较

见表3。术后5年随访，C组POP和SUI发生率较A组高，B组POP发生率较A组升高，差异有统计学意义，SUI发生率与A组比较差异无统计学意义。

2.3 生活质量及性生活质量比较

见表4。A组术后和术前比较无明显差异；B组和C组的PFIQ-7评分较术前升高，性生活质量评分较术前降低，差异有统计学意义。

*术后5年与术前比较；#术后1年与术前比较

3 讨论

盆底解剖中，子宫颈环是主韧带、骶韧带的附着点，同时还几乎与所有的盆筋膜和韧带相连。全子宫切除术在切除子宫的同时也破坏盆底的支持组织，损伤盆底神经和血管，改变盆底的整体结构、生理状态和物理力学作用，使盆底支持力量减弱，导致盆腔器官脱垂、尿失禁、排便功能紊乱及性功能障碍[9,10]。Brown等[11]回顾1966年1月～1997年12月发表的英文及非英文医学文献，全子宫切除术后尿失禁的发生率增高40%，60岁以上妇女增高60%。全子宫切除术后不行针对性干预会导致盆底功能障碍，形成尿失禁、盆腔器官脱垂等并发症，严重影响患者中远期生活质量。

盆底功能障碍性疾病发病早期阶段首先表现为盆底骨骼肌细胞电生理特性改变，故盆底肌肌电可作为早期筛查的指标，对盆底功能作出综合评估，制定盆底康复治疗方案[4]。盆底功能障碍的治疗主要包括行为疗法、盆底康复治疗、药物治疗、手术治疗[12]。近年来，随着盆底重建手术的发展，手术疗法治愈率明显提高，但其毕竟是有创性的治疗，会不可避免地出现一些并发症和后遗症，因此，非手术疗法仍然具有重要意义。

盆底康复治疗主要包括Kegel盆底肌功能训练法、电刺激、生物反馈以及阴道哑铃康复训练法。生物反馈是利用生物反馈仪记录患者的生理情况，并转化成患者能够辨认的简单信号，使患者通过电脑屏幕上的图形及声音了解自己的情况。盆底肌肉低频电刺激可治疗神经肌肉电生理改变，刺激神经肌肉接头，改善神经传导，激活肌纤维的活力。通过电刺激结合生物反馈治疗，可以加强盆底肌力，改善解剖学异常。对于年轻、产后压力性尿失禁患者，盆底康复治疗已取得较满意的临床效果[13]。

本研究中，C组术后仅进行随访和观察，患者盆底肌力、疲劳度随着时间的延长逐渐下降，POP和SUI的发生率均较A组明显升高，生活质量和性生活质量较术前明显下降，说明腹腔镜全子宫切除术可以影响患者的盆底功能和生活质量。B组术后给予Kegel训练，Ⅱ类肌肌力和疲劳度较术前无下降，SUI的发生率与A组比较无统计学意义，Ⅰ类肌肌力和疲劳度下降，POP的发生率较A组升高，生活质量和性生活质量较术前下降，说明Kegel训练可以改善Ⅱ类肌肌力，降低SUI的发生率，但对I类肌肌力的改善欠佳，预防POP发生的效果欠佳。A组术后经盆底康复治疗，肌力较术前改善，POP和SUI的发生率低，生活质量和性生活质量较术前无变化。以上结果表明，腹腔镜全子宫切除术后患者的盆底功能受损，通过盆底康复训练进行持续的肌肉锻炼仍可恢复并保持盆底功能，保证患者长期生活质量，其中以电刺激+生物反馈+阴道哑铃治疗为最佳。虽然Kegel训练由于部分患者不能正确识别和自主收缩盆底肌肉导致锻炼方法不正确，且不易长期坚持，尤其是肌力差的患者效果欠佳，但本研究结果显示，Kegel训练对于改善术后盆底Ⅱ类肌肌力，减少SUI的发生率有一定的意义。因此，对于无条件进行电刺激+生物反馈+阴道哑铃治疗者，Kegel训练仍可作为选择。

总之，盆底康复治疗可以减少腹腔镜全子宫切除术后患者盆底功能障碍性疾病的发生，改善患者的生活质量，该方法具有无创、无痛、经济、安全、实用等优点，值得临床推广。

1 Shalom DF，Lin SN，O’Shaughnessy D，et al. Effect of prior hysterectomy on the anterior and posterior vaginal compartments of women presenting with pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet，2012，119(3)：274-276.

2 孙智晶，朱 兰，郎景和，等．产后盆底康复锻炼对女性盆底功能障碍性疾病的预防作用．中华妇产科杂志，2015,50(6):420-427.

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4 苏园园，韩燕华，李丹彦.女性盆底功能及盆底肌功能评估方法.中国实用妇科与产科杂志，2015,31(4):310-313.

5 Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol，1996,175(1):10-17.

6 Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society. Int Urogynecol J,1990,1(1):45-58.

7 Zhu L, Yu S, Xu T,et al. Chinese validation of the Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form. Menopause,2011,18(9):1030-1033.

8 胡 蕾，胡佩诚.女性生活质量问卷的编制和信效度检测.中国心理杂志，2008,22(6)：447-450.

9 张秀清，黄 浩.腹腔镜下子宫切除术中盆底重建的进展.中国微创外科杂志，2010，10(6)：564-566.

10 苗娅莉，周 蓉，王建六.子宫全切除术后远期盆底功能及性生活状况调查．中华妇产科杂志，2012，47(7):496-499.

11 Brown JS,Sawaya G,Thom DH,et al.Hysterectomy and urinary incontinence:a systematic review.Lancet,2000,356(9229):535-539.

12 王永军，段 华，高 颉，等.腹腔镜骶骨阴道固定术治疗重度子宫脱垂.中国微创外科杂志，2014，14(7)：603-607.

13 Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, et al. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women.Cochrane Database Syst Rev,2012,10:CD007471.

(修回日期：2016-11-22)

(责任编辑：王惠群)

Effect of Pelvic Floor Rehabilitation on Pelvic Floor Function After Total Laparoscopic Hysterectomy

GeWeiping,ChuWeixin,LiuHong,etal.

DepartmentofGynecology,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao266011,China

ChenLong,E-mail:chenlong6517@vip.sina.com

Objective To evaluate the effect of pelvic floor rehabilitation on pelvic floor function and the quality of life after total laparoscopic hysterectomy. Methods From January 2011 to September 2011, 150 patients undergoing total laparoscopic hysterectomy for non-prolapse uterine disease were enrolled as the study objects. All the patients were randomly divided into group A, B, or C(n=50), which were treated differently after surgery. The group A was given electrical stimulation and biofeedback and vaginal dumbbell rehabilitation; the group B was given Kegel exercise, and the group C didn’t receive any rehabilitation. The Pelvic Organ Prolapse Quantitation (POP-Q) was used to evaluate 5-year incidence of pelvic organ prolapse (POP). The 1-hour pad-test was used to assess stress urinary incontinence (SUI). The pelvic floor muscle strength was assessed with hand and instrument examinations at preoperation, 6 months postoperation and 1 year postoperation. The Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form-7 and China Female Sexual Quality Questionnaire were used to assess the quality of life and the quality of sexual life. Results In the group A, the pelvic floor muscle strength (Ⅰ and Ⅱ) was improved after surgery (χ2=4.882,P=0.027) and there was no difference in the quality of life and sex life after surgery (t=-0.727,P=0.471;t=1.549,P=0.128). In the group B, the pelvic floor muscle Ⅰ strength was decreased (χ2=4.244,P=0.039), the quality of life and sex life were decreased after surgery (t=-9.220,P=0.000;t=5.108,P=0.000), and the incidence of POP was higher than that in the group A [20% (10/50) vs. 4% (2/50),χ2=6.061,P=0.014]. In the group C, the pelvic floor muscle strength (Ⅰ and Ⅱ) was decreased (χ2=5.086,P=0.024;χ2=5.002,P=0.025), the quality of life and sex life were decreased significantly after surgery (t=-13.472,P=0.000;t=10.748,P=0.000), and the incidence of POP and SUI was higher than that in the group A [POP: 20% (10/50) vs. 4% (2/50),χ2=6.061,P=0.014; SUI: 22% (11/50) vs. 4%(2/50),χ2=7.162,P=0.007]. Conclusion Appropriate pelvic floor rehabilitation after total laparoscopic hysterectomy is helpful to improve pelvic floor function and the quality of life, especially with the combination of electrical stimulation, biofeedback and vaginal dumbbell training.

Total laparoscopic hysterectomy; Pelvic floor rehabilitation; Pelvic floor muscle strength

A

1009-6604(2017)04-0302-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.004

2016-10-25)

*通讯作者，E-mail：chenlong6517@vip.sina.com