我国实施竞争性基层首诊制度SWOT分析

张丽芳， 张立威

·卫生政策与管理·

我国实施竞争性基层首诊制度SWOT分析

张丽芳1， 张立威2

2广州医科大学公共卫生学院，广东 广州，511436

目的明确我国实施竞争性基层首诊制度的策略和措施，为推进基层首诊制度发展提供理论依据。方法采用SWOT战略分析法定性分析实施竞争性基层首诊制度的内部环境(优势、劣势)和外部条件(机遇、风险)。结果实施竞争性基层首诊制度的优势包括有利于提高基层卫生服务质量、改善医患关系以及控制医疗费用过快增长，国家政策支持以及居民卫生保健需求的变化为该制度的实施提供了机遇，存在的劣势和风险包括缺乏竞争性基层卫生服务供给体系、基层卫生服务能力不足以及居民对基层卫生机构信任度低等。结论为推进竞争性基层首诊制度的发展，应建立竞争性基层卫生服务供给体系、强化基层卫生服务能力建设、探索实行医疗保险按人头预付费制度、建立健全双向转诊规范以及加强基层卫生服务质量监管。

基层首诊； 竞争； SWOT分析

基层首诊可以实现对患者的有效分流，尽可能地使常见病、多发病在基层通过常规方法得以解决，是实现资源有效利用和控制医疗费用的有效途径[1]。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“要引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。在国家政策的引导下，各地积极探索基层首诊模式并取得了一定经验，但从总体上看，我国基层首诊制度的推行仍存在较多困难和障碍，尚未形成适合全面推广的理想模式。竞争性基层首诊制度是指由竞争性基层卫生服务供给体系为居民提供首诊服务，居民自主选择一所基层卫生机构或一名全科医生签约，并由其提供首诊服务及转诊服务，一定时期后可自由更换首诊基层卫生机构或全科医疗提供者[2]。竞争性基层首诊制度在我国属于新生事物，尚未经过实践检验，因此有必要对其进行系统的审视。本文就我国实施竞争性基层首诊制度进行SWOT分析，进而提出推动竞争性基层首诊制度实施的建议，为我国基层首诊制度的健康发展提供依据和参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源

在中国知网、万方以及维普数据库以“基层卫生”和“首诊”“分级诊疗”“医疗服务”和“竞争”为检索词进行检索，收集与竞争性基层首诊制度相关的文献，同时收集相关政策和文件，并对广东省广州、深圳、东莞等地基层医务人员、卫生行政人员和居民代表进行深入访谈。采用内容分析法对获得资料中涉及竞争性基层首诊制度内部优势、劣势和外部机遇、风险的内容进行梳理和总结。

1.2 分析方法

采用SWOT分析法定性分析实施竞争性基层首诊制度内外环境。SWOT分析法由安德鲁斯教授于20世纪60年代提出，是战略管理的重要技术，其通过对组织内部环境和外部条件的系统分析，找出内部环境所具有的优势(strengths)与劣势(weaknesses)及外部环境所面临的机遇(opportunities)与风险(threats)，进而制定组织的发展策略。

2 结果

2.1 优势

2.1.1有利于提高基层卫生服务质量服务质量是影响居民基层首诊意愿的关键因素[3]。在竞争性基层首诊制度下，居民可以定期自主选择基层卫生机构或全科医生，这种不同医疗服务供方之间的竞争机制将促使基层卫生机构和全科医生不断提高医疗技术水平，改善服务态度，从而促进服务质量的持续提高。

2.1.2有利于改善医患关系竞争性基层首诊制度赋予居民自主选择首诊卫生机构和全科医生的权利，转变了医患双方的主动与被动关系[4]，可以增加居民对全科医生的信任感。通过实施竞争性基层首诊制度也使全科医生对居民健康切实负起责任，根据居民需求提供预防和治疗一体化的服务，这体现了以健康为中心和以人为本的服务理念，有利于构建和谐的医患关系。

2.1.3有利于控制医疗费用过快增长在竞争性基层首诊制度下，作为居民健康的代理人和医疗保险费用的管理者，全科医生将通过预防性服务降低居民发病风险，早期发现疾病并及时治疗，进而减少医疗费用的发生。对于有转诊需求的患者，全科医生将帮助其选择适宜的医院和医生，并和上级医院医生、患者三方共同确定诊断和治疗计划，这可以减少信息不对称导致的供方诱导需求行为，从而控制医疗费用的不合理增长。

2.2 劣势

2.2.1缺乏竞争性基层卫生服务供给体系目前我国基层卫生服务提供者主要是公立基层卫生机构，一般每个街道或乡镇仅有一所社区卫生服务中心或乡镇卫生院，不同机构的服务人群不同，彼此之间缺乏竞争。国家虽然鼓励社会力量参与举办基层卫生机构，但民营机构难以获得与公立机构同等的政策支持，其服务能力和规模无法与公立机构相比。因此，尚未形成多元化、竞争性的基层卫生服务供给体系。

2.2.2基层卫生服务能力不足首先，基层卫生服务缺乏高素质人才。根据国家卫生和计划生育委员会统计数据，截至2013底，我国共有全科医生14.6万人，其中取得合格证书人数9.8万，每万人口全科医生1.07人，要实现到2020年每万居民有2～3名合格全科医生的目标，还存在较大缺口。目前在岗的全科医生职称、学历普遍偏低，且大多没有经过规范的全科医学训练，素质参差不齐，无法承担起居民健康守门人的职责。其次，基层卫生服务机构的设备、药品配置与居民期望有较大差距，设备、药品不足已成为居民不愿意接受基层首诊的重要原因[5-6]。

2.2.3全科医生激励机制不健全目前，我国全科医生的支付方式主要是基本工资和绩效奖金，其待遇水平、社会地位明显低于专科医生[7]，职业吸引力依然不高。虽然新医改强调加大绩效工资比重，但“收支两条线”运行模式下易趋向于“大锅饭”[8]，加之一些地区由于财政困难无法全额拨付，导致全科医生的积极性受到影响。随着公共卫生任务逐步下沉，全科医生的工作量日益增大，但薪资水平却没有随之增长，造成全科医生对薪资水平普遍满意度较低。此外，全科医生绩效考核体系尚不完善，目前主要从工作数量、质量、居民满意度等方面进行评价，但实际操作中居民满意度很难获得真实可靠的信息。

2.2.4双向转诊制度不完善双向转诊制度仍处于试点探索阶段，双向转诊缺乏统一规范和标准，基层医生转诊随意性较大[9]。目前尚未建立起科学有效的双向转诊质量考核体系[10]，基层卫生机构和综合医院之间缺乏统一的信息共享平台以及有效沟通渠道，导致双向转诊运转不顺畅。

2.3 机遇

2.3.1国家政策支持基层首诊和分级医疗是我国医改的重要方向，十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的规定》提出，要“完善合理分级诊疗模式”。国家鼓励在基层卫生服务中建立竞争性机制，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)提出要“推行全科医生与居民建立契约服务关系，参保人员可在本县(市、区)医保定点服务机构或全科医生范围内自主选择签约医生，期满后可续约或另选签约医生”。2014年国家卫计委等五部委联合印发的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》指出，满足条件的医师可开展多点执业，这赋予了医生更大的自由，可以促进优质医疗资源向基层、民营医疗机构流动。

2.3.2居民卫生保健需求变化随着我国人口老龄化的加剧以及谱疾病、死因谱的改变，群众卫生保健需求也发生了变化。研究表明，居民对家庭医生服务接受度较高，对家庭医生提供的服务整体需求较大[11]。此外，随着收入水平的增加，居民渴望获得高质量、负责式的医疗保健服务，这为竞争性基层首诊制度的实施提供了广阔的发展前景。

2.4 风险

2.4.1居民对基层卫生机构缺乏信任研究显示，居民对基层医生普遍缺乏信任感[12]，不愿意到基层卫生机构看病。根据2010—2013年我国卫生事业发展统计公报，基层卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比例有逐渐下降趋势，这对实施基层首诊和分级医疗是一个巨大的挑战。

2.4.2医保对基层首诊的政策导向作用有限医保政策的支持对基层首诊具有重要意义。目前多数地区未强制推行基层首诊，而是通过不同级别医疗机构报销比例差异来引导居民到基层就诊，但研究结果显示，医保报销比例差异对基层首诊的引导作用有限[13]。按人头预付费模式尚处于试点探索阶段，人头预付费标准、首诊机构的确定、奖惩措施等尚未建立适合全面推广的规范和标准。

2.4.3基层卫生服务提供者的逆向选择竞争机制可提高服务效率的同时，也可能带来负面影响。在竞争环境下，基层卫生服务提供者可能出现选择患者行为，即选择那些病情较轻而推诿病情较重的患者，从而获得更低的医疗成本及更好的声誉[14]，这可能损害患者的利益。

3 建议

3.1 建立竞争性基层卫生服务供给体系

竞争相对充分的基层卫生服务供给体系是实施竞争性基层首诊制度的前提。应鼓励社会力量参与提供基层卫生服务，积极培育市场竞争主体。同时给予公立和民营基层卫生机构同等待遇，促进不同机构之间公平竞争。鉴于目前我国基层卫生机构公立占主导，全科医生大多非个体开业，现阶段可在基层卫生服务机构内部建立基于全科医生团队的竞争性基层首诊制，居民自由选择全科医生团队作为其健康代理人，通过不同全科医生团队之间的质量竞争，激励医疗服务供方持续提高服务质量。

3.2 强化基层卫生服务能力建设

提高基层卫生服务能力是推行基层首诊和分级医疗面临的首要问题。首先，应采用“5+3”规范化培训模式大力培养合格全科医生，并通过设置全科医生特设岗位等方法，拓宽全科医生的职业发展路径，吸引高水平医生到基层执业；其次，应建立科学的全科医生激励机制，将签约居民数量作为支付报酬的重要依据，通过医保支付、政府补贴等途径提高全科医生待遇，确保全科医生享有签约居民医保费用的控制权限，对签约居民在上级医疗机构的医保支出有干预权和建议权[15]，并根据医保费用的控制情况对全科医生给予额外激励；第三，努力改善基层卫生服务硬件条件，增加药品配备种类，组建区域性医学检查、检验中心，为全科医生执业提供必需条件，避免因为缺乏药品或设备而影响居民的信任度。

3.3 探索实行医疗保险按人头预付费制度

在不同医疗保险支付方式中，基层卫生服务适配按人头预付费方式[11]，在按人头预付费模式下，医疗服务供方可能降低服务质量或推诿服务以减少成本支出，而引入供方竞争机制可以避免基层医疗卫生机构采取不合理路径减少人头费的支出[16]，因为医疗服务供方必须通过高质量的服务来竞争注册居民。因此，实施竞争性基层首诊制度应该探索实行医疗保险按人头预付费制度，使符合条件的所有基层医疗卫生机构成为签约机构，供参保人自由选择。合理确定付费范围和付费标准，按注册居民数量向基层医疗卫生机构预先支付费用，使全科医生成为居民健康的守门人和医保费用的管理者。

3.4 建立健全双向转诊规范

建立并完善适合不同级别医疗机构的双向转诊指南，统一转诊流程和标准，提高各利益相关者对转诊的认同度，同时应建立起不同级别医疗机构的信息共享平台以及沟通渠道，提高双向转诊的可操作性和效率。此外，应该建立双向转诊质量考核机制，促使不同级别医疗机构共同遵守双向转诊规范。

3.5 加强基层卫生服务质量监管

为避免竞争机制带来的选择患者行为，确保基层卫生服务的质量和水平，卫生行政部门应加强基层卫生服务质量监管，严格人员准入，规范基层卫生服务行为，定期对基层卫生服务机构进行监督检查，确保其为居民提供高质量的服务。此外，还应建立基层卫生服务质量信息发布平台，定期发布基层卫生服务质量评估信息，为居民自主选择首诊基层医疗机构或全科医生提供参考[14]。

[1] 王健，王丽娜，孟庆跃，等.社区首诊制的可行性研究[J].中国卫生经济，2007，26(5)：19-21.

[2] 朱恒鹏.必须建立竞争性的社区首诊制替代医联体[J].健康管理，2014(6)：55-57.

[3] 秦翔，张开金，胡大洋.江苏省居民社区首诊意愿及其影响因素分析[J].中国医院管理，2007，27(3)：33-35.

[4] 王贤吉，吴大志，张新平.对“病人选择医生”制度的理论分析和实施建议[J].中国卫生事业管理，2007(9)：593-595.

[5] 田国栋，王光荣，金仕晔，等.上海市闸北区就诊患者社区首诊制的意愿分析[J].中国卫生资源，2014，17(3)：241-243.

[6] 丁俊凌.郑州市社区卫生服务居民利用和满意度调查[J].中国社会医学杂志，2016，33(1)：74-76.

[7] 朱晓丽，黄菊，马晓静，等.全科医生激励约束机制的国际经验和启示[J].中国全科医学，2015，18(25)：3001-3005.

[8] 胡皓.完善基层卫生队伍激励机制的思考[J].卫生经济研究，2015(3)：41-44.

[9] 苏瑾，杨恽，易春涛.社区卫生服务中心双向转诊的实践与思考[J].中国医院管理，2016，36(5)：74-75.

[10] 朱小颖，夏海晖，匡莉，等.社区全科医生转诊服务体系的现状和问题与发展对策研究[J].中国全科医学，2015，18(16)：1888-1892.

[11] 袁立，周昌明，江萍，等.上海市长宁区居民家庭医生制服务的需求情况调查[J].中国全科医学，2014，17(32)：3860-3864.

[12] 胡卫中，韩瑾，朱芳.社区医生信任度影响因素分析[J].中华医院管理杂志，2011，27(3)：198-200.

[13] 吴宁，张丽芳，刘利群，等.从患者的视角看社区卫生综合改革[J].中国卫生经济，2012，31(10)：58-60.

[14] 潘杰.利用竞争作为政策工具推进公立医院改革[J].中国卫生政策研究，2014，7(11)：48-53.

[15] 谢春艳，胡善联，何江江，等.关于上海家庭医生制度执行需求的调查与思考[J].中国卫生事业管理，2012(7)：490-492.

[16] 赵云，潘小炎.以按人头付费方式强化基层医疗机构健康管理功能研究[J].中国卫生经济，2013，32(8)：39-41.

SWOTAnalysisoftheImplementationofCompetitiveBasicInitialDiagnosisSysteminChina

ZHANG Lifang，ZHANG Liwei.

QiluMedicalUniversity，Zibo，255213，China

ObjectivesTo clearly understand the background of the implementation of competitive basic initial diagnosis system in China，and to put forward some scientific suggestions to help promote the implementation of this system.MethodsThe SWOT analysis method was adopted to analyze the inner conditions(strengths and weaknesses)and outer environment(opportunities and threats)of the implementation of competitive basic initial diagnosis system in China.ResultsThe results showed that the implementation of competitive basic initial diagnosis system was beneficial to improve medical service quality，doctor-patient relationship，and control the quicker increase of medical expenditures.The improved policy environment and people's medical demand expansion were good opportunities for the implementation of this system.Nevertheless，there were also many disadvantages and challenges，such as lack of the competitive grassroots health services supply system，inadequate health service capacity at primary level，the distrust between the residents and doctors，etc.ConclusionsIn order to promote the implementation of competitive basic initial diagnosis system，the competitive grassroots health services supply system and the capitation prepayment system should be established，the capacity of primary health service，the guideline of dual referral，and the surveillance of medical quality at primary level should be improved.

Basic initial diagnosis； Competition； SWOT analysis

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.002

2016-12-13)(本文编辑 周铌)

广州市属高校科研项目(1201430657)

1齐鲁医药学院，山东 淄博，255213

张立威