内江地区建立城乡医保统筹制度的SWOT分析

黄圣洁， 杨舸， 陈俊华， 周俊

内江地区建立城乡医保统筹制度的SWOT分析

黄圣洁， 杨舸， 陈俊华， 周俊

SWOT分析法是发展策略分析的一种常用方法。运用SWOT分析方法，分析内江地区建立城乡医保统筹制度具有的优势、劣势，存在的机遇、威胁，了解内江地区医保制度的整体优势和不足，并为城乡医保统筹的进一步发展提出了意见和建议。

城乡统筹； 医疗保险； 新农合； SWOT分析

目前，我国现行的医疗保险制度由于受到城乡二元制的影响，基本医疗保障制度包括了城市职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村地区的新型农村合作医疗保险。随着社会经济的发展，城镇化的进程逐渐加快，原有的二元制医保制度成为推动城乡统筹发展的一个桎梏，因此，逐步探索建立城乡医保统筹制度成为必然。本研究以内江市为例，运用SWOT分析方法，全面分析内江市建立城乡医保统筹制度存在的优势、弱势、机会及威胁，为促进城乡医保统筹的进一步发展和政府部门进行决策提供有益依据。

1 SWOT分析方法简介

SWOT分析是由美国旧金山大学韦里克教授提出来的，是一种综合考虑组织内部条件和外部环境的各种因素，并进行系统评价，从而选择最佳经营战略的方法[1]。对城乡医保统筹制度而言，“S”是指根据医保制度自身情况的分析，确定其内部优势；“W”是指对于统筹城乡医保制度建立的不利因素；“O”是指有利于城乡医保统筹制度的客观环境的出现；“T”是指出现了城乡医保统筹制度不利的情况，有可能威胁到统筹城乡医保制度建立和发展。内江市城乡医保制度经过一段发展，目前取得了一定的成绩，然而，要建立城乡统筹的医保制度，将城镇医保与农村新农合进行合并，统筹城乡医保管理体制尚存在一些困难。

2 内江地区建立城乡医保统筹制度的SWOT分析

2.1 优势

2.1.1保障基本医疗需求经过近20年的医保改革实践，内江市的医疗保险制度对于保障人民群众的基本医疗需求、维护社会维定、促进经济发展发挥了重要作用。内江市的社会医疗保险制度始建于1996年，当时的企业职工大病医疗统筹保险仅覆盖国有企业员工；2001年，内江市建立了城镇职工基本医疗保险制度，覆盖范围扩大到全市城镇所有用人单位及职工；2005年，在资中县开始试行新型农村合作医疗制度；2008年，在全市各区县均启动实施了新农合，同年内江市统一启动实施了城镇居民基本医疗保险制度。至此，内江市所有城乡居民都被纳入了社会医疗保险覆盖范围，形成了目前的医保制度，即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新农合三位一体的社会医疗保险制度。

2.1.2保覆面越来越大截止2016年底，全市城乡人口425.96万人，参保(合)人数达410.99万人，其中城镇基本医疗保险90.02万人，新农合320.97万人，参保(合)率达96.49%。

内江市目前医保累计结余基金15.19亿元，其中城镇基本医疗保险11.28亿元(含个人账户3.56亿元，统筹基金7.72亿元)，新农合3.91亿元。通过基本加补充的保障方式，职工医保住院报销比例达85.30%，居民医保住院报销比例达73.10%，新农合住院报销比例达76.13%，有效保障了广大人民群众的基本医疗需求，基本化解了大额医疗风险，有效改善了群众看病贵的问题。

2.2 劣势

目前本地区建立城乡医保统筹制度还存在管理机构分散的问题，同时现行的医疗保险管理体制和运营机制存在的问题也为建立医保统筹制度带来很多挑战。

2.2.1医疗保险管理机构不统一内江市城镇基本医疗保险行政管理由各级人力资源和社会保障部门负责，业务经办由各级人力资源和社会保障部门下属的医疗保险经办机构负责；新农合行政管理由各级卫生和计划生育部门负责，业务经办由各区县卫生和计划生育部门下属的新农合办公室及乡镇卫生院负责。管理部门的不一致造成医保和新农合制度的不统一，为城乡统筹医保制度的建立带来了一定的困难。

2.2.2现行医疗保险制度管理体制不健全由于历史原因，内江市现行医疗保险制度管理体制下的城乡基本医疗制度分为城镇医保制度和农村医保制度，强化了城乡户籍差异，同一地区的城乡居民之间统筹层次、就医选择、保障范围、待遇水平因户籍不同而存在明显差异，不能很好地体现社会保险制度的公平性。医保和新农合的分割，使得人力资源的流动机制不健全，城乡基本医疗保险制度不贯通，信息不共享，管理不统一，造成从业人员医疗保险关系难以转移接续。城乡基本医疗保险制度分别由人社部门和卫生计生部门管理经办，难以统筹谋划制度的长远发展和科学评估保障的真实绩效，增加体制成本，造成社会资源浪费，不利于医疗保险制度的可持续发展[2]。

2.2.3医疗保险制度运营机制不完善内江市医疗保险制度运营机制存在居民重复参保、政府重复补助、经办系统重复建设等问题。居民重复参保，主要集中在农民工、城镇就读的农村学生、被征地农民等人群。据调查，全国重复参保率达10%～15%，有些地方甚至超过30%[3]，据初步估算，内江市重复参保人数约10万人，约占城镇基本医疗保险参保人数的11%。按照国家规定，各级政府承担居民医保和新农合参保(合)人员参保(合)补助，重复参保(合)致使各级政府重复补助。为加强经办管理，城镇基本医疗保险和新农合均设置了各自的机构办公室和人员，经办系统重复建设，并且两机构分别开发了网络信息管理系统，造成政府部门机构冗杂和人力资源的浪费，同时也不利于信息的共享共用。

2.3 机遇

现行的基本医疗保险制度根据户籍及是否就业划分，三大医保的保障水平各不相同[4]，从目前的趋势来看，医保体系即将由城乡二元结构向统筹城乡发展转变[5]，这也为本地区建立城乡医保统筹制度带来了机遇。

2.3.1政策导向提供有力支持党的十八届三中全会通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》要求，整合城乡居民医疗保险制度，将在农村参加养老保险和医疗保险规范接入城镇社保体系。十二届全国人大第一次会议通过的《关于国务院机构改革和职能转变方案》要求，最大限度地整合国务院相同或相似部门的职责，理顺部门职责关系，将城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的职责，由一个部门承担。中国中央办公厅、国务院办公厅《深化医疗改革综合性实施方案》提出，整合城乡居民基本医疗保险制度。

2014年，四川省委、省政府在《关于深入推进农村改革加快发展现代农业的意见》中要求，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合成统一的城乡居民基本医疗保险制度，各地可以结合实际情况，积极主动，先试先改，加快推进统筹城乡医保改革。内江市市委在《关于印发内江市统筹城乡就业和社会保障工作总体方案及其四个配套方案的通知》中明确要求，按照“一制多档”的基本原则，整合职工医保、居民医保和新农合，建立统一的城乡医疗保险制度。

2.3.2其他地区的探索提供经验借鉴截止目前，全国已有天津、重庆、宁夏等多个省级、41个市(地)级、162个县级行政区进行了统筹城多医保管理体制的探索[3]。医疗保险城乡一体化在提升公平性、促进流动性、增强可持续性方面的优势，已被许多实现城乡统筹的地区实践所证实[6]。

目前四川省已有成都、乐山、泸州、遂宁、眉山、巴中、攀枝花、甘孜等市开展了统筹城乡医保改革工作，川南地区的宜宾、自贡和资阳3个市也启动了城乡医保整合工作。可借鉴其他地区开展的城乡医保统筹经验，开展本地区医保改革工作。

2.4 威胁

目前国家、省市虽然有文件支持进行城乡医保统筹，但尚未明确改革的方向和措施，在这样的背景下将新农合与城镇职工医保相整合，有可能会对医改、分级诊疗推进、医药费用的控制、卫生事业的发展产生不利的影响。城乡医保统筹制度没有明确的指南，有可能在统筹的过程中出现阻碍制度建立的不利因素，从而使得医保制度的统筹偏离正轨，造成整个地区医保和新农合制度的缺陷，影响新医改的进程。

3 战略分析

在分析本地区医保管理制度优势、劣势、机遇和威胁的基础上，依靠内部的优势、借鉴外部的机遇，以弥补内部的劣势，不断规避外部带来的威胁，逐步实现本地区城乡医保统筹制度的建立。

3.1 SO策略：依靠内部优势，利用外部机会

通过近年的政策调整，我市城镇居民基本医疗保险与新农合在参保缴费、政府补助等方面都已基本一致。在此基础上，将新农合管理职能、机构、编制、资产统一划转到人力资源和社会保障部门，并逐步整合城镇居民医保和新农合基金、管理信息系统和基本医疗保险制度。

3.2 WO策略：利用外部机会，弥补内部劣势

借鉴省内多数市州的做法，将新农合的行政管理职责由各级卫生计生部门调整到同级的人力资源和社会保障部门承担。市级实行“对上两条线，对下一条线”的运行模式，新设立新型农村合作医疗办公室，并承担相应工作职责；各区县新农合经办机构整体移交至同级人力资源和社会保障行政主管部门，其人、财、物、业务工作等由县区医疗保险管理局统一管理，重新设置并适当调增各区县医疗保险经办机构和信息化管理机构的内设机构及人员编制，并妥善解决好新农合办公室工作人员的职务和待遇问题。

3.3 ST策略：利用内部优势，规避外部威胁

医保制度整合的关键，是强化政府的责任。缩小保障水平差距，提高统筹层次，都离不开政府以财政为主的多种支持[7]。需加强城乡医保统筹管理体制的建设工作，成立以市长为组长，市委、市政府分管领导为副组长，市级各部门主要负责人和各区县主要负责人为成员的内江市统筹城乡医保管理体制机制工作领导小组，负责统一领导和综合协调全市统筹城乡医保工作，同时各区县建立相应的领导小组，建立市县乡三级责任体系，按照“一个制度、多档选择、同步补充”的基本原则，将城镇基本医疗保险政策与新农合政策进行整合，建立统一的内江市城乡医疗保险制度。

3.4 WT策略：减少内部劣势，规避外部威胁

在国家、省市尚未明确统筹城乡医保制度改革方向和措施的背景下，应积极探索将新农合并入医保管理制度，整合医保和新农合管理机构，有效解决现行医保制度管理体制和运行机制存在的问题。各级人力资源和社会保障部门、医保经办机构、卫生和计划生育行政部门、新农合经办机构相关人员应集中办公，业务集中办理，实现城镇医保和新农合定点医疗机构互认，实施统一管理，将新农合信息系统并入医保信息系统，完成并容后的信息数据清理登记，逐步制发统一的新社会保障卡。

综上所述，结合内江市的实际情况，有效借鉴其他地区的发展优势，不断改善医保管理体制和运营机制上存在的问题，在权利和义务对等的基础上，将三大基本医保整合为统一制度下的3种医保水平，建立可自由选择和转化通畅的参保机制[8]，可实现城乡医保制度公平化、合理化。城乡一体化的医保体系能够有效发挥大数法则效应、基金的保障能力和抗风险能力[9]。探索医疗保险管理部门的医保业务和卫生计生部门的新农合业务统筹管理，建立全市统一的医疗保险管理机构、人员、制度，加强医保制度的统筹规划，从而提高医保工作效率，减少资源重复投入，体现医保制度公平，促进医保制度的可持续发展。

[1] 王强，宋立国，葛丽娟，等.我院发展的SWOT分析[J].中国医药导报，2010，7(6)：147-148.

[2] 刘允海.尽快实现医保城乡统筹是大势所趋——访全国政协社会和法制委员会副主任，中国医疗保险研究会会长王东进[J].中国医疗保险，2012(3)：8-9.

[3] 王东进.城乡统筹是健全全民医保体系的第一要务[J].中国医疗保险，2012(6)：6-8.

[4] 王红漫.中国城乡统筹医疗保障制度理论与实证研究[J].北京大学学报：哲学社会科学版，2013，50(5)：152-158.

[5] 徐伟.制度框架构建视角下的统筹城乡基本医疗保障制度研究——以江苏为例[D].南京：南京农业大学，2011.

[6] 邱晓禹，王红利.城乡统筹是城乡公平的治本之道[J].中国医疗保险，2013(2)：14-15.

[7] 苏伟，苏航，杨磊，等.成都市推进全民医保的实践与思考[J].中国医疗保险，2015(2)：34-36.

[8] 陈燕婧，王红漫.北京市三大基本医疗保险制度实施城乡统筹的可行性研究[J].中国卫生经济，2015，34(9)：28-30.

[9] 赵冬梅.城乡基本医疗保险一体化发展现状及问题研究[J].吉林工商学院学报，2015，31(2)：56-59.

SWOTAnalysisontheEstablishmentofaUnifiedUrbanandRuralMedicalInsuranceSysteminNeijiangArea

HUANG Shengjie，YANG Ge，CHEN Junhua，et al.
TheSecondPeoplesHospitalofNeijiangCity，Neijiang，Sichuan，641100，China

SWOT analysis is a common method to analyze the development strategy.This paper uses the method of SWOT analysis with the establishment of urban and rural medical insurance system in Neijiang and the advantages，disadvantages，opportunities existing，and threats，to understand the overall advantages of the medical insurance system in Neijiang and the insufficiency.It provides suggestion for further development and co-ordination of urban and rural medical insurance.

Urban and rural planning； Medical insurance； New rural cooperative medical system； SWOT

四川省卫生和计划生育委员会科研课题(150089)；四川省医学会科研课题计划(S16043)；四川省医学科研青年创新课题(Q16044)

内江市第二人民医院，四川 内江，641100

杨舸

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.06.026

2017-03-18)(本文编辑 杨婷婷)