特发性正常压力脑积水的诊断及治疗进展

刘军 陈晋 杨强 陈皞

·综 述·

特发性正常压力脑积水的诊断及治疗进展

刘军*陈晋*杨强*陈皞*

特发性正常压力脑积水 诊断 预测 外科治疗

特发性正常压力脑积水 （idiopathic normal pressure hydrocephalus,iNPH）是一种发病原因未知，以步态不稳、认知障碍和/或小便失禁为主要表现，脑脊液压力正常，影像学检查见脑室扩大的疾病，在老年人发生率较高，且伴随年龄增大患病率升高，有研究发现发病率在0.2%～5.9%[1-3]。其病理生理机制不完全明确，给治疗带来了一定困难。本文期望通过对近年iNPH的相关研究进行综述，加深对其认识。

1 特发性正常压力脑积水的临床表现

iNPH起病缓慢，常见于合并心血管疾病的老年人，可能机制为颅内静脉系统顺应性降低，蛛网膜颗粒功能受损，使脑脊液的循环和吸收受损[4,5]。步态障碍、智力下降和小便失禁是此病的典型临床表现。有研究发现同时具备三联征的患者占57%[6]。

除了典型的三联征，患者常有其他神经精神症状，如情感淡漠、焦虑、幻觉、情绪不稳、抑郁或者烦躁不安等，这些症状相对于三联征而言特异性较低，但在临床工作中需要引起我们的注意。

2 特发性正常压力脑积水的影像学检查

CT和MRI表现为侧脑室扩大，Evans指数大于0.3。与CT相比，MRI可以观察到脑组织形态学改变，多数患者MRI冠状层面可以被发现本病特有的蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水，即“DESH”征，胼胝体角小于 90°[7,8]。部分患者脑磁共振影像在中线附近还可见单个或数个类圆形脑沟扩大征象，脑室旁白质常见缺血改变[9]。

有文献指出脑池造影、脑脊液流出速度测量具有较高的敏感性，但是诊断价值不大，而且为有创操作，临床工作中并不推荐使用；磁共振波谱成像（MRS）和磁共振弥散张量成像（DTI）的诊断价值尚不能确定，在临床工作中也不被推荐常规使用[10]。

3 特发性正常压力脑积水的诊断

iNPH早期患者临床症状轻微，可能仅表现为步态不稳、反应迟钝。目前尚缺乏一种有效诊断方法。常在检查其他疾病或者可疑临床表现情况下才怀疑iNPH。临床表现和影像学检查是诊断此病的必要条件，同时需要排除帕金森病、阿尔兹海默病、血管性痴呆、继发性脑积水疾病等[11,12]。2016年国内学者将iNPH分为3个诊断级别：临床可疑、临床诊断和临床确诊[13]。临床可疑是指：缓慢起病，存在典型的步态不稳、反应迟钝、尿失禁中的一种以上症状；影像检查发现无其他原因引起的脑室扩大，脑 CT提示脑室周围可有（或）无低密度影，脑 MRI的T2加权像发现脑室周围存在高信号；腰椎穿刺测压证实ICP≤200 mm H2O；脑脊液生化和常规的结果正常；排除可能引起类似临床表现的其他疾病。临床诊断是指符合上述临床可疑iNPH的诊断标准，若脑脊液释放试验后患者症状改善，和/或脑脊液持续引流后患者症状改善，则考虑为临床诊断。临床诊断患者接受分流手术后症状明显改善，则为临床确诊。这一共识使iNPH的诊断思路更清晰，在临床工作中具有指导意义。

4 对分流术效果的预测

脑脊液分流术是iNPH最常用的手术方式，但患者对脑脊液分流术的反应不一，而且存在一定的风险，手术前评估患者的分流术反应性就显得尤其重要。

年龄是否是影响手术效果的因素尚有不同意见，有文献指出年龄小于76岁的患者对分流术的效果要优于76岁以上的患者[14-16]。但是在一项针对151名年龄在59～89岁可疑iNPH患者的研究，发现年龄可能不是一个影响脑脊液分流术疗效的独立因素；但是和患者症状的严重程度相关，仅表现为步态异常的患者术后改善率达88.2%，而同时存在iNPH三联征的患者术后改善率仅59.3%[17]。目前缺乏有力证据来证明合并心脑血管疾病的患者与没有合并疾病的患者对分流术反应的差异[18]。

可疑iNPH患者均需要行脑脊液释放试验 （CSF Tap test），腰椎穿刺释放脑脊液之前可行脑脊液压力测定，进一步明确是否为正常压力脑积水，释放的脑脊液可行脑脊液生化、常规等检查，也可排除部分继发性正常压力脑积水。但通过释放一定量的脑脊液后观察患者临床症状是否改善来预测分流术对iNPH的临床疗效的价值有限。一个欧洲多中心研究结果证明[19]：对于可疑iNPH患者，虽然脑脊液释放试验的阳性价值达88%，但是阴性预测价值为18%，对预测结果的准确性只有53%。仅根据这一结果会遗漏很多可能从分流术中获益的患者，所以需要行进一步检查。

腰大池脑脊液外引流（ELD）是预测iNPH患者对分流术反应性最敏感的方法。对于怀疑iNPH的患者，行腰大池脑脊液外引流，观察患者引流前后临床症状的改善情况，预测脑脊液分流术对患者是否有益。但是检查费用昂贵，存在感染、颅内出血等风险，而且耗时的缺点。

国外也有利用脑脊液流出阻力（Ro）来评估患者对分流术反应性的报道。匀速向腰部蛛网膜下腔注射一定量的液体，测得注射后最高的颅内压减去注射前颅内压的差值再除以灌注速度即得Ro值。有研究发现对于可疑iNPH患者，Ro值越大，得出的阳性率也越高，当Ro值大于18时，阳性率高达94%，但是此时敏感性降低至31%，对分流效果的预测准确性下降到40%[19]。美国iNPH指南通过综合分析后指出，Ro值更高的可疑iNPH患者可能比Ro值低的患者对脑脊液分流术反应要好，但对于较低Ro值的患者也不能排除接受脑脊液分流术会获益的可能[18]。但是由于不同的操作者对此项检查技术的熟练程度不同，加之在操作中患者的依从性等差异，使得Ro值的结果变异较大。鉴于该项检查对于iNPH的诊断没有显著意义，国内共识目前不推荐进行此项检查。

有研究应用单光子发射计算机断层成像技术（SPECT）对iNPH患者脑组织灌注进行评估，估计患者能否从中获益；利用SPECT技术对iNPH患者进行脑脊液分流术前后的脑灌注对比发现：分流术后患者症状的改善和脑组织灌注增加存在相关性[20,21]，但是也有研究得出否定的结果[22]。所以，利用测量脑血流量的方法来评估患者对分流术反应性的临床价值尚不确定。

MRI不仅可以作为iNPH患者诊断时的检查，利用MRI相位对比技术对中脑导水管的脑脊液流速测定还可以预测分流术效果。DIXON等采用MRI相位对比技术对49名可疑iNPH患者进行分流术效果预测，术后10个月随访发现步态障碍患者有86%得以改善，小便功能障碍患者有69%得到改善，认知障碍的患者有44%得到改善[23]。所以其对分流术效果的预测价值应予以重视。

其他一些预测方法也有报道，如脑池造影、颅内压监测、脑脊液和血浆生化检测等，但是由于相关研究较少，其预测分流术效果的价值尚不明确。

5 手术治疗

临床诊断为iNPH的患者，在排除明显手术禁忌证之后，需要进行手术治疗，手术方式包括：脑室腹腔分流术（VP）、腰大池腹腔分流术（LP）、内镜下第三脑室底造瘘术（ETV），而脑室心房分流术、脑室胸腔分流术已经很少被采用。由于各个研究间存在不同程度方法学异质性，且对手术效果评价没有国际公认的方法，研究报道术后患者临床症状改善率差异比较大。

脑室腹腔分流术较早应用于临床，此手术比较成熟，疗效肯定，适用于各种原因和类型的脑积水，也是iNPH的主要治疗方法[10,16,18,24]。但是VP相关并发症也严重地降低了患者的生活质量。近10余年，可调压分流管、抗重力装置等新技术逐步应用于临床，使得VP的疗效和安全性得到提高。可调压分流管可根据患者症状及影像学检查，快速对压力进行调节，具有方便、无需再次手术等优点；但存在堵管、调压失灵、价格昂贵等缺点[25]。抗重力装置可减轻过度引流所造成的不良后果，对iNPH患者效果较好[26]。

腰大池腹腔分流术手术相对简单，手术用时较少，不进入颅内，手术路径较短，易于消毒，感染风险相对较低，在欧美如果患者术前存在癫痫等疾病不能行脑室腹腔分流术，则可考虑行此术式[27]。在日本的一项前瞻性研究结果提示患者术后第12月随访发现临床改善率达63%，在日本已是iNPH的首选术式[28]，但也存在堵管、腰腿疼痛等并发症，甚至有枕骨大孔疝的风险。

近10余年来，由于神经内镜技术的进步，其临床应用范围越来越大，也用于iNPH的治疗。术中内镜经过侧脑室后，用内镜器械通过室间孔在第三脑室底上造一直径5～10 mm漏口，便于脑脊液经此漏口流入蛛网膜下腔，达到缓解脑积水的目的。ETV不用额外建立脑脊液分流通道，感染、脑脊液过度引流等发生率较低。有文献报道其临床疗效和VP相当[29,30]。但是此术式主要用于梗阻性脑积水的治疗，缺乏大型前瞻性、多中心临床研究的支持，其在iNPH中的价值尚不明确。

综上所述，iNPH的诊断复杂，需要结合患者的临床表现和相关检查，同时排除具有类似临床表现的其他神经系统和非神经系统疾病后方可临床诊断，目前尚缺乏早期即可诊断该疾病的方法。由于人口老龄化，iNPH患者逐渐增多，接受手术治疗的患者也相应增多，为了提高手术疗效，节约医疗资源，术前预测手术是否能使患者获益是必要的。目前临床常用的有CSF-Tap试验、Ro试验、ELD试验，其中ELD被认为是最为敏感的预测方法，但费用昂贵、耗时、并发症较多。VP为iNPH的主要治疗方法，神经内镜、抗重力装置、可调压分流管等技术的成熟，短期临床症状得以改善，减少了手术导致的并发症。但是缺少对患者远期预后的进一步研究。也缺乏一个国际通用的临床评价患者手术疗效的方法。目前iNPH的病因学、发病机制尚不清楚，因此缺少对此疾病的早期预防、早期发现的方法，而是否可以通过内科药物治疗等都需要进一步研究。

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R651 （

2017-03-21）

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* 重庆医科大学第二附属医院神经外科（重庆400010）

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