路易体痴呆临床特点分析☆

张红鸭王文秀周林甫史明刘之荣赵钢

·论 著·

路易体痴呆临床特点分析☆

张红鸭*王文秀△周林甫*史明*刘之荣*赵钢*

目的研究路易体痴呆（dementia with lewy body,DLB）的临床特点、诊断要点、治疗及预后，以期全面提高对本病的认识及诊治水平。方法研究我院收治临床诊断DLB患者13例，分析临床表现、专科查体、辅助检查、治疗以及预后。结果13例患者均出现进行性痴呆，部分有波动，11例诊断为很可能DLB，2例诊断为可能DLB。所有患者中伴有波动性认知障碍8例（8/13）、帕金森综合征8例（8/13）、视幻觉8例（8/13）、记忆力减退13例（13/13）、肢体震颤4例（4/13）、谵妄状态5例（5/13）、睡眠增多3例（3/13）、缄默1例（1/13）、焦虑抑郁状态9例（9/13）、头晕1例（1/13）、快动眼睡眠期行为异常6例（6/13）、对地西泮异常敏感1例（1/13）。随访6个月～5年，患者认知功能波动，总体病情进展，其中2例死亡。结论路易体痴呆是不可逆进行性加重的神经变性疾病，早期全面的认识其临床特点，有利于避免本病延误诊治，进一步改善预后。

路易体痴呆 临床特点 诊断 治疗

路易体痴呆（dementia with Lewy Body,DLB）是1961年由OKAZAK［1-2］先描述，是仅次于ALZHEIMER病(Alzheimer disease,AD)的第二位常见痴呆的病因。DLB可能是一种异质性疾病，包括弥漫性路易体病和AD路易体变异型、AD伴帕金森改变、痴呆伴皮质路易体病、弥漫性路易体病、老年痴呆路易体型等。路易体痴呆国际小组1996年统一将本病命名为路易体痴呆。组织病理特征是皮质下神经核团内弥散分布的路易体，临床表现为三大核心症状：痴呆、锥体外系损害及精神症状［3-4］。由于本病早期临床表现与其他类型痴呆某些方面常有重叠，鉴别起来有一定困难，容易被临床医生忽视或误诊。故本文回顾性分析我院13例临床诊断为DLB患者的临床资料，以期提高临床医生对本病特点的全面认识，以予早期诊治、预防并发症。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究资料均来源于我院神经内科2011年～2016年收治13例诊断为DLB的住院患者，其中男7例，女6例，年龄47～79岁，病程半月至10年。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 根据2005年路易体痴呆国际工作组会议制定的诊断标准［5］诊断为很可能或可能的DLB，分析所有患者临床特点、头颅MRI检查、头颈部CTA检查、腰穿脑脊液检查、视频多导睡眠监测、简易精神状态评价量表（minimum mental state examination,MMSE）、汉密顿焦虑量表(hamilton anxiety scale,HAMA)，汉密顿抑郁量表（hamilton depression scale,HAMD）等检查，总结症状、治疗及预后。

1.2.2 DLB诊断标准[5-7]纳入标准：①必要特征：痴呆，渐进性认知功能下降，影响到正常的社交和工作能力；认知障碍以注意力、执行功能和视空间缺陷最为突出，在疾病早期显著的或持续的记忆下降并非必需的，但通常出现在疾病的进展过程中。②核心特征：波动性的认知功能障碍；主要表现为注意力和警觉性随时间显著变化；反复发作的形象生动的视幻觉；自发的帕金森综合征。③提示特征：快速动眼期睡眠行为障碍；镇静药物高度敏感 ；PECT或PET显示基底节区多巴胺转运体摄取减少。④支持特征：反复的摔倒或晕厥；短暂的，无法解释的意识丧失；严重的自主神经功能障碍，如体位性低血压、尿失禁；其他形式的幻觉；系统性妄想；抑郁；头颅CT或者MRI提示内侧颞叶结构相对正常；SPECT或PET提示枕叶代谢普遍减低；心肌造影提示碘苄胍摄取减低；脑电图提示慢波，颞叶出现短暂尖波。排除标准：①出现脑血管病的局灶性神经系统体征或脑影像学证据；检查提示出现其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病；痴呆严重时才出现帕金森综合征样表现。②在帕金森综合征的基础上，1年后出现痴呆多考虑帕金森病痴呆。诊断很可能DLB需要2个核心特征，或1个核心特征加1个提示特征；诊断可能DLB需要1个核心特征，或仅1个及以上的提示特征。

2 结果

2.1 临床症状

13例患者均出现痴呆，根据诊断标准，11例诊断为很可能路易体痴呆：其中伴有波动性认知功能障碍、形象的视幻觉、自主的帕金森综合征3个核心症状的3例，伴有波动性认知功能障碍与形象的视幻觉2个核心症状的3例，伴有波动性认知功能障碍及自主的帕金森症状2个核心症状的1例，伴有形象的视幻觉与自主帕金森症状2个核心症状的1例，伴有波动性认知障碍与脑电图快动眼睡眠期行为异常提示症状的1例，伴有自主帕金森症状与脑电图快动眼睡眠期行为异常提示症状的2例。2例被诊断为可能路易体痴呆：出现形象视幻觉1个核心症状1例，出现自主帕金森症状的1例。

所有患者中伴有波动性认知障碍8例（8/13）（持续数小时～数天），伴不同程度记忆力减退的13例，伴肢体震颤的有4例 （同时伴有舌震颤1例）（4/13，伴运动迟缓的有8例（8/13），伴肌强直的有6例（6/13），伴有视幻觉的8例（8/13），伴谵妄状态的有5例（5/13），伴睡眠增多的有3例（3/13），伴缄默1例（1/13），伴明显焦虑抑郁状态的9例（9/13），伴头晕的1例（1/13），伴脑电图快动眼睡 眠 期 行 为 异 常 （rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）6例（6/13），对地西泮异常敏感（静脉注射后昏睡数天）1例（1/13）。

此外，部分患者合并其他并发症，如合并维生素B12低下1例、甲状腺功能减退症的1例、脑梗死3例、高血压病5例、冠心病4例、颈动脉粥样硬化斑块形成10例、高脂血症3例、肾病综合征1例、低蛋白血症2例。

2.2 专科查体13例均存在高级活动中枢功能减退 （空间定向力损害明显），6例肌张力增高，5例面具脸，4例震颤。

2.3 辅助检查

2.4.1 头颅影像学检查 头颅MRI显示：13例均有不同程度脑池、脑室、脑沟增宽，6例侧脑室旁、皮质下、半卵圆中心可见脱髓鞘病变。头颈部CTA显示：1例锁骨下动脉狭窄30%，1例基底动脉狭窄70%。

2.4.2 脑电图检查 13例患者中6例脑电图结果提示：睡眠结构紊乱，低波幅背景，部分快动眼睡眠期异常，1例伴轻度睡眠呼吸暂停综合征。

2.4.3 认知与精神检查 MMSE评分10～18分，平均14.3分；HAMA评分异常的在12～18分，平均15.2分；HAMD评分异常的在10～20分，平均16.5分。

2.4.4 腰穿脑脊液检查 13例患者腰穿脑脊液压力及细胞学均正常，1例蛋白轻度增高0.9 g/L，余脑脊液生化、病毒系列、墨汁染色、细菌培养均无异常。

2.4 治疗与预后

13例患者均给予美金刚、盐酸多奈哌齐特等改善痴呆治疗，给予多巴丝肼、盐酸普拉克索、恩他卡朋等改善锥体外系症状，给予奥氮平、富马酸喹硫平片等改善焦虑、抑郁、谵妄等症状。随访6个月～5年，患者痴呆症状波动，总体病情持续加重，其中2例患者因肺部感染及营养不良等并发症而死亡。

3 讨论

DLB是一组临床与病理表现重叠于帕金森病（Parkinson disease,PD）与AD之间的神经变性疾病，占所有痴呆患者尸检比例的20%［8-9］。其病理特点为在皮质和脑干神经元胞质内有直径3～25 μm的嗜伊红圆形包涵体，成为LB，分布于黑质、蓝斑、迷走神经背核、Meynert基底核和下丘脑核等单胺神经元，含大量泛素、α-突触核蛋白、微丝、微管等［10］。目前，其发病机制并不完全清楚，有研究显示 DLB发病与 GBA、APOE、SNCA及SCARB2等基因密切相关［11］。DLB认知障碍及椎体外系运动障碍可能与胆碱能及单胺能神经递质异常有关，乙酰胆碱酯酶显著降低、多巴胺神经元丢失和LB均可导致神经元死亡、壳核5-HT和去甲肾上腺素显著下降［12］。

13例患者DLB的临床症状特点，反映了核心临床特征的高发病率：波动性认知功能减退、帕金森综合征、视幻觉均占所有症状 61.5%，与TIRABOSCHI等［13］的报道基本一致。其中，关于认知功能减退，早期记忆损害并不明显，这一点可区别于记忆损害较重的AD。另外，帕金森综合征在DLB中也较为常见，如肌强直、运动迟缓、震颤，震颤一般较轻，DLB与PD的重要鉴别点在于：出现帕金森症状后1年内早期出现痴呆症状考虑DLB，1年后才出现痴呆症状多考虑PD［14］。研究显示，这些患者中，50%PD患者10年后将发展成为痴呆症，20年后可增加到80%以上［15］。大部分患者精神症状常表现为形象生动的视幻觉（61.5%），多为静物、人和动物图像，亦可有谵妄，有文献报道复发性视幻觉发生在DLB中占70%～80%，对尸检患者进行神经病理学分析，发现内侧脉络丛最重，外侧脉络丛也重于AD患者［16］。还有一部分患者伴有睡眠障碍、神经功能紊乱（如跌倒、晕厥、短暂性意识丧失），这些症状不太被临床重视，但新近研究显示其与抑郁明显相关［17］，且是DLB的诊断及预防极为重要的部分［18］。

所有患者头颅MRI扫描颞叶萎缩不明显，反映了DLB鉴别于AD的是前者头颅MRI颞叶内侧萎缩较后者轻，新近有学者报道大脑右侧前岛可能是DLB前驱阶段的关键区域［19］。除了磁共振影像学检查手段，THOMAS等［20］报告I-FP-CIT多巴胺能神经影像学平均诊断准确率可高达86%（敏感性为80%，特异性为92%），有望成为准确识别DLB患者的新手段，但其有效性及实用性仍需进一步验证与评价。另外，本研究中2例患者伴有颅内血管狭窄，但并无脑梗死病灶，这涉及DLB与血管性痴呆的鉴别，前者痴呆症状波动、无明显影像学脑梗死等病灶、无定位体征，而后者多次脑血管发生后突然发生或缓慢进展，且病程呈阶梯样进展。结合此患者病史，不考虑血管性痴呆。除了与AD、血管性痴呆鉴别，DLB还应与皮质基底节变性、额颞叶痴呆、脑积水、腔隙综合征、朊病毒病、进行性核上性麻痹和多系统萎缩等鉴别，主要依靠临床表现、头颅影像学及病理学特征等综合分析。

DLB进行性加重的同时会伴有多种并发症，进行血生化、维生素B12、甲功、脑脊液、头颅MRI、头颅CTA、SPECT/PET认知等多方面的检验检查十分必要。本研究中2例患者最终死亡，即与后期肺部感染、营养不良等有关。所以，一方面需要照顾患者的亲属解决知识缺乏的局限性，另一方面也需要社会对于此类患者给予情感上的支持［21］。虽然此病进行性加重，但在进行预防并发症的同时，病情的进展并不是放弃治疗的理由，积极治疗对于改善患者生存质量尤为重要。DLB的治疗主要以对症处理为主，本研究中给予盐酸多奈哌齐［22］、美金刚改善认知功能减退［23］，给予小剂量多巴丝肼、盐酸普拉克索改善帕金森症状，给予奥氮平等改善精神症状治疗，均获得一定疗效。

迄今为止，关于DLB的机制、治疗、预防因素等仍然需要更深入的探索与研究，但通过总结DLB临床特点有利于更全面认识本病，以期早期诊断、积极治疗、全面预防、改善患者生存质量。

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Clinical analysis of dementia with lewy body.

ZHANG Hongya,WANG Wenxiu,ZHOU Linfu,SHI Ming,LIU Zhirong,ZHAO Gang.Department of Neurology,Xijing Hospital.No.173 Chang le Road,Xi’an,710032,China.Tel: 029-84775368.

ObjectiveTo investigate the clinical features,diagnosis,treatment and prognosis of Dementia with Lewy Body (DLB)in order to improve doctors’understanding and experience.MethodsThirteen cases of clinicall diagnosed DLB were analyzed.The clinical manifestations,neurological examination,laboratory tests,treatment and prognosis were analyzed.ResultsAll of 13 patients had fluctuating dementia.Among them,11 were diagnosed with probable DLB,and 2 were diagnosed with possible DLB.There were 8 cases (8/13)with volatility cognitive impairment,8 cases (8/13)with Parkinson's syndrome,8 casess (8/13)with visual hallucinations,13 cases(13/13) with memory loss,4 patients with limb tremor(4/13),5 cases with delirium (5/13),3 cases with increased sleep(3/ 13),1 case with silence(1/13),9 cases with anxiety and depression(9/13),one case with dizziness(1/13),6 cases with abnormal dysplasia (6/13),and one case with abnormal sensitive to diazepam (1/13).The cognitive function fluctuated,the condition deteriorated and two patients died during the follow-up from 6 months and 5 years.ConclusionsLewy body dementia is an irreversible and progressive neurodegenerative disease.Comprehensive understanding of its clinical features is helpful for the early diagnosis and treatment,which may in turn improve the prognosis.

Dementia with Lewy Body Clinical characters Diagnosis Treatment

R749.1

A

2016-08-17）

（责任编辑：李立）

doi:10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.008

☆国家自然科学基金（编号：81371365）

* 第四军医大学西京医院神经内科（西安 710032）

△陕西省人民医院神内一科