社区家庭医生团队服务模式实践探索

胡成华， 李菲， 卓儒红， 金萍

社区家庭医生团队服务模式实践探索

胡成华1， 李菲1， 卓儒红2， 金萍1

家庭医生制度是我国社区卫生服务向纵深发展的重要举措。在武汉市某社区卫生服务中心开展家庭医生团队服务模式实践，总结家庭医生团队服务的经验，找出实施中存在的困难和问题，并提出相应措施和政策建议。【关键词】 家庭医生； 团队服务； 社区卫生

随着人口老龄化的加剧，居民疾病谱和死亡谱的改变，以及医疗卫生资源配置失当等问题的涌现[1]，以团队服务形式的家庭医生是社区服务的网络核心和灵魂，是以全体社区居民为对象实施的一种健康教育管理模式[2]。由于服务对象为社区居民，可以采用上门服务的方式，在给患者提供健康教育、医疗、康复服务的同时，也给他们带来了极大的便利[3]。根据国务院2011年出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》[4]，武汉市某社区卫生服务中心通过2年的前期准备工作，组建由全科医生、公共卫生专业医生、社区护士等人员组成的社区家庭医生团队，自2013年起全面开展以全科医疗为核心的家庭医生团队工作，为片区居民提供卫生服务。本研究通过创新家庭医生团队服务模式，对社区家庭医生团队服务开展情况进行分析，为完善我国社区家庭医生服务提供第一手资料和合理化建议。

1 社区家庭医生团队服务开展情况

1.1 基本情况

本研究选取的社区卫生服务中心辖区街道服务区域面积为0.36平方公里，常住人口36 779人，流动人口2 251人。街道公共卫生服务由1个中心与1个社区卫生服务站、6个家庭医生服务点共同承担。

1.2 团队的构成情况

本研究的社区卫生服务中心建立以全科医生、公卫医生、社区护士为主体，下派专家、社区卫生专干、其他医技等为补充的6支家庭医生团队，每个团队7～10人。

1.3 团队服务的主要内容

社区卫生服务中心的服务内容包括：建立社区居民健康档案，尤其对有高血压、糖尿病、精神病等慢性疾病的老年人，0～6岁儿童及孕产妇，开展健康教育，普及医学常识，指导传染病的预防控制，对常见病、多发病、慢性病进行基本医疗、康复、心理服务，对孕产妇进行计生指导，协商解决医疗、康复过程中个性化服务要求，开展规范化的双向转诊等服务。

1.4 团队服务的模式

①社区居民与家庭医生团队签订服务协议，明确双方责任和义务，以条款形式约定服务内容、方式和期限。前期签约对象为社区中参加武汉市基本医疗保险的居民，家庭医生给予签约居民医护费用的减免和个性化特需公共卫生服务。签约居民实行社区首诊，根据病情给予全科诊疗、住院治疗、家庭病床或区域定点医疗机构转诊。②为签约居民及家庭提供常见病和多发病的知识普及、健康教育、预防保健以及康复指导。对于生育适龄对象给予计划生育技术指导。③对于长期患慢性病、行动不便的对象，定期上门随访，掌握病情并进行健康干预，从而达到最理想的治疗效果。

1.5 团队服务的评估及绩效考核

从居民对家庭医生的知晓率、签约家庭类型及户数、签约家庭健康知识知晓度以及健康的生活方式、居民选择签约家庭医生年均就诊率及首诊率、门诊预约复诊成功率及有效转诊率、慢性病管理率及有效控制率、医保费用使用情况、签约家庭的依从性、基本医疗服务满意率等方面进行评估[5]。

社区卫生服务中心是社区卫生服务的主要考核单位，绩效考核是绩效管理的重要环节，是健全团队服务的方式之一，也是薪酬分配的主要依据。国外基于绩效支付的方式不尽相同，国内社区卫生服务起步晚，加之受多种条件的限制，尚未形成一套完整的社区卫生服务机构考核标准。目前主要套用国内相对成熟的针对三级医院的绩效考核指标体系[6]，从服务数量、质量(医疗、公共卫生、护理)和满意度(知晓率、满意率、有效性及依从性)3个方面对家庭医生进行三级绩效综合考核。

2 社区家庭医生团队服务取得的成效

2.1 基本医疗服务业务量上升

2013年5月—2016年6月，本研究辖区内，与社区卫生服务中心签订家庭医生服务契约居民共10 550人，与签约前同期相比，中心诊疗人次年均上升12%。根据地区医疗资源分配特点和居民就医的便捷性，社区卫生服务中心与武汉市中西医结合医院成立医联体，开通双向转诊绿色通道，转往区内二、三级医院共189人次，提高了居民的整体就医依从性和双向转诊率。

2.2 服务质量提升

自开展家庭医生服务以来，临床医务人员由传统的坐堂行医向为居民提供家庭健康管理服务转变，通过相关培训与业务实践，家庭医生的工作能力、工作质量明显提高。患者不仅可以到中心就诊，医生也可上门问诊，这种定点个性化服务，在医疗质量提高的同时，公共卫生服务水平和护理也得到加强。由于真实、准确的健康档案的建立，指导强化重点人群的管理[7]，公共卫生全员化水平稳步推进。截至2016年12月31日，该中心共建健康档案30 571份，体检65岁以上老年人1 570人次，随访孕产妇、新生儿552人次。从健康档案中，筛选出3 462例高血压患者、1 351例糖尿病患者，分别进行规范化管理2 250人和919人。

2.3 居民满意度明显提高

在与家庭医生团队签订服务协议的4 725户中，主要为65岁以上老年慢性病患者。中心推行人文关怀的服务理念，开展部分项目的常态化免费活动，加之主动、长期、不间断、优质的服务，家庭医生与服务对象建立了“朋友式”的医患关系[8]。患者对健康状况知晓率、服务态度满意率及对家庭医生依从性都明显提高。调查显示，患者的总体满意度达85%以上，医患关系的和谐发展也提升了社区卫生服务中心的形象。

3 社区家庭医生团队服务存在的困难和不足

3.1 家庭医生在居民心中认知度不高

我国社区卫生工作服务起步晚、时间短，居民对家庭医生的工作不甚了解。从传统坐堂行医模式向主动、上门、预约就诊等方式的转变，人们短时间内还不太适应，对家庭医生缺乏信任，甚至是怀疑，加上宣传的力度不够，即使签约也非主动。居民不愿到社区卫生服务中心首诊，家庭医生也就无法与之建立长期稳定的医患关系，居民无法感受到家庭医生团队带来的好处。

3.2 家庭医生数量严重不足

作为社区居民生命健康的守护者，居民对其巨大需求与现实家庭医生数量不足相矛盾，制约了家庭医生责任制服务模式的推进和发展。根据家庭医生责任制要求及实际效果，1名家庭医生最多包干管理200户左右居民[9]。按照此比例计算，该中心团队服务成员明显不足。家庭医生既要保障中心内医疗、转诊活动，对于行动不便和有需求的老年人、残疾人，还要提供家庭出诊，同时还要对签约居民进行健康教育、传染病预防控制指导、健康管理、康复护理等任务，成员不足严重影响服务的质量。

3.3 家庭医生的技能不足

社区卫生服务中心现有全科医生、社区护士均为临床医疗、临床护理专业毕业的医护人员，虽然经过培训取得团队服务资质，但对于家庭医生服务内容、形式、团队服务技能仍比较缺乏，以至于服务活动仍多以临床诊疗、护理为主，很少参与公共卫生服务。需要加强社区卫生服务中心技术人员的服务能力针对性培训[10-13]，全面系统掌握医疗、公卫、康复、护理等全科知识，为其提供科学化、系统化、个性化的服务。

3.4 绩效考核机制不健全，职责分工不清晰

由于多方面原因，我国尚未形成一套完整的家庭医生考核标准，各地区出台的考核方案差别较大，全国范围内公平性和可比性欠佳[14]。武汉市对于家庭医生绩效考核的指标，主要从服务数量、质量、满意度3方面考核，套用三级医院的绩效考核体系，不能有效避免平均主义现象。作为承担基本医疗和公卫服务的综合性载体，团队成员的责任会有交叉点，需要团结合作，但缺乏竞争机制，成员间积极性、协作性不高，职责分工不清晰，责任没有落实到人，导致团队成员无法全面了解居民健康状况并进行有效的管理。加之国内出现数例激化医疗纠纷事件，目前服务双方的职责和义务无明确约定，存在风险，为规避风险，少数团队成员不愿意上门开展正常的诊疗服务，这也制约了家庭医生服务模式纵深发展进程。如何做到以患者为中心，协同合作、分工明确、质量与效率高效的团队服务模式，仍有待于进一步完善和探索。

3.5 经费无保障和社区首诊制度不完善

作为社区卫生服务中心的工作人员，同二、三级医院相比，其待遇低、工作压力大。目前各级政府仍未出台强有力的政策扶持、资金支持，家庭医生服务的直接经济收入与付出不成比例，甚至“服务多，支出多，亏损多”，出现三级医院“门庭若市”，社区卫生服务中心“门可罗雀”。社区首诊是解决“看病难、看病贵”问题的关键，也是实施家庭医生责任制服务的基础，但因分级医疗、转诊制度、医保支付方式不完善，社区首诊并没有很好地贯彻执行。

4 推进社区家庭医生团队服务的对策及建议

随着医改的深入，人们生活方式的转变，社区居民对家庭医生的需求和依从性逐步提高。通过近年来的实践，笔者认为可以从如下几方面推进家庭医生团队服务。

4.1 借助各方力量，加强有效宣传

除了调动卫生系统内医护人员自身的力量外，要借助系统外的社会力量，如街道、社区居委会和物业的宣传，引导患者积极签约。利用大众媒体传播家庭医生信息，建立在线互动平台。居委会宣传栏中张贴家庭医生的制度、政策等知识，楼道张贴家庭医生工作内容、工作方式等内容的宣传单，社区内发放家庭医生联系卡。家庭医生在日常的诊疗活动、健康教育活动中，向居民介绍推荐团队服务，让居民一旦有需求，首先想到的是社区家庭医生，首先联系的也是家庭医生，家庭医生与居民建立健康共同体，提高居民对“家庭医生责任制”的知晓率。

4.2 完善培训机制，壮大家庭医生队伍，提高服务技能

稳定、充足、合格的人才队伍是提供居民优质服务的先决条件，也是促进社区卫生服务机构发展的关键。根据不同岗位工作的需要，加强服务人员针对性培训，调动医务人员的积极性，只有所有类别人员的服务能力普遍提高，尤其是合格的全科医生，才能为社区居民提供优质的卫生保健和医疗服务[15]。根据《全科医生规范化培养标准(试行)》和《助理全科医生培训标准(试行)》，规划长期培训方案，推动家庭医生科学化培养，确保将来有足够多的优秀家庭医生为居民服务。

4.3 完善团队服务考核机制

借鉴区域内、外相对成熟的考核和激励体系，建立定期考核制度。制定按签约对象有效率、续签率、居民到社区就诊比例、服务质量、居民满意度、健康管理效果等服务评价考核方案。引入第三方调查结果评价服务质量、管理效果和满意度。工作落实情况与基层医疗机构负责人年度评定工作挂钩，并与医务人员的劳务工资补贴部分及奖励绩效挂钩，合理落实家庭医生报酬，既体现家庭医生服务的公益性，又能真正体现劳务价值。同时实施团队、个人分级绩效考核作为绩效考核工资之外的奖励部分，团队奖励能够有效整合不同专长技术人员，提高整体服务质量和效率，个人奖励则可调动每位成员的积极性。通过不断优化和调整“绩效”，结合地方实际情况，形成以健康管理为中心、基本医疗和公共卫生服务并重的家庭医生服务制。

4.4 出台政策扶持，细化人员分工

国务院出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发[2011]23号)为家庭医生制度建设指明了方向，但缺乏相应的促进和保障措施。各级政府应制定实施细则，明确家庭医生执业范围、权利责任、服务的内容和方式，规避医疗风险，保障家庭医生的合法权益。从制度建设、资源分配、人才培养上给予大力扶持，保证医疗安全性，促进服务模式的可持续性发展[4]。作为团队合作服务的家庭医生，首先细化分工服务项目，项目责任到人，才会减少重复服务，避免服务盲区；同时要强化沟通协作，改变各类人员独立封闭的工作方式，明确权责关系，医生、护士、公卫人员各司其职，同时协同合作。以慢性疾病管理为例，医生主要负责患者的用药指导和随访转诊，护士主要提供输液、体格检查、实验室检查等护理服务，公卫人员则主要按期随访并将信息录入健康档案，同时护士协助医生、公卫人员开展健康教育以及健康档案的更新和管理，公卫人员协助医生进行健康状况评估。但对于传染病和突发公共卫生事件，医生、护士需协助公卫人员报告、处理事件，从而实现服务专业化、分工具体化、团队服务协作一体化。

应充分利用现代化信息技术等手段，强化团队成员间的分工协作，及时沟通管理，共享信息，做到团队不仅是人员的集合，还是成员间专长的配置，更是技术与知识的整合，以提高居民对家庭医生的认知、信任度，建立长期稳定的医患关系，做到定点医疗、社区首诊、分级诊疗、逐级转诊[16]，摸索适应我国国情的家庭医生服务制。

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The Practice of Family Physicians Team in the Community Health Service

HU Chenghua，LI Fei，ZHUO Ruhong，et al.

QianjinCommunityHealthServiceCenterofJianghanDistrict，Wuhan，430022，China

The family physicians system is an important part for deep growing of the community health service.In this study，we summarize the experience of team service model according to the practice of family physicians team in a community，and find out the problems in this model.Then we suggest the corresponding measure.It will advance policy-advices on family physicians system.

Family physicians； Team service； Community health

武汉市公共卫生及卫生政策科研项目(WG14B01)

1武汉市江汉区前进社区卫生服务中心，湖北武汉，4300222武汉大学中南医院综合医疗科，湖北武汉，430071

李菲

R192.5

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.018

2016-11-17)(本文编辑 熊月琳)