胰岛素不典型过敏的诊治体会

柳 勇

（新疆皮山县人民医院内二科，新疆 皮山 845150）

胰岛素不典型过敏的诊治体会

柳 勇

（新疆皮山县人民医院内二科，新疆 皮山 845150）

目的探讨胰岛素不典型过敏的诊断及治疗。方法回顾我院2006年2月至今收治的胰岛素过敏患者26例的临床资料。结果经过治疗后全部患者临床治愈。结论不典型胰岛素过敏误诊率高，严重影响患者日常生活，增加了医疗费用。

胰岛素；不典型过敏；诊治

随着社会的进步与人民生活的富裕，发病率迅速增高。使用胰岛素的人群比过去成倍增加。使用胰岛素之后出现的一系列不良反应也越来越多，胰岛素过敏就是其中一种，胰岛素过敏即患者在接受胰岛素制剂治疗后，出现了针对胰岛素分子和（或）其制剂中添加成分的过敏性反应。目前，接受过胰岛素或胰岛素类似物治疗的患者中胰岛素过敏的发生率约2%，其中不到1/3的过敏事件与胰岛素分子有关，其余与胰岛素制剂中的添加成分或杂质有关胰岛素过敏包括局部过敏反应和全身过敏反应，局部反应表现为胰岛素注射部位局部皮肤的风团、水泡、皮下硬结、脂肪萎缩、瘙痒及皮疹等，而全身过敏可有寒战、高热、荨麻疹、血管性水肿、腹痛、呼吸困难、血清病、低血压甚至休克和死亡。针对外源性胰岛素制剂的免疫反应既有细胞免疫又有体液免疫，大多数胰岛素过敏患者属于Ⅰ型或Ⅳ型超敏反应，过敏症状主要局限于皮肤并具有自限性，患者常在继续使用原胰岛素的过程中症状逐渐缓解并消失；而对于全身过敏反应的患者而言，血糖的控制尤为困难，严重的全身过敏反应甚至可能威胁患者生命，因此，对这部分患者应采取及时而有效的治疗措施[1]。胰岛素过敏的原因：①动物胰岛素：动物胰岛素属异种蛋白，与人胰岛素的个别氨基酸存在差异，其制剂中同时含有其他蛋白杂质如前胰岛素原和C肽等，因此具有明显的抗原性，注入人体后可产生特异性IgE抗体而引起过敏反应胰岛素。②外源性人胰岛素：尽管外源性人胰岛素与内源性胰岛素的氨基酸序列完全相同，但仍有人胰岛素制剂导致患者过敏的文献报道。其致敏的原因；一方面可能是作为佐剂的鱼精蛋白和结晶锌混悬液使人胰岛素分子B链的三级结构发生改变，注射后胰岛素分子在皮下形成六聚体而使其表现出抗原性；另一方面则是由于制剂中的非胰岛素杂质如锌、鱼精蛋白、环氧树脂、镍以及防腐剂和溶剂（丙三醇、苯酚）等添加成分导致患者过敏。③胰岛素类似物：该类分子对人免疫系统的识别而言是一类新的抗原表位，因此，也有极少数患者对胰岛素类似物过敏。④高敏体质患者：和其他过敏反应一样，患者发生胰岛素过敏除了与胰岛素制剂中致敏原的刺激有关，其自身针对该致敏原产生相应免疫应答的能力，也在胰岛素过敏中起重要作用，因此在采集病史时有必要详细了解患者的过敏史及自身免疫病史。

目前胰岛素过敏的治疗主要有以下几方面：①加用抗组胺药物，大部分患者的症状可以缓解；②将动物胰岛素改为人胰岛素；③在监护条件下行重组人胰岛素脱敏治疗；④使用胰岛素泵持续从小剂量开始泵入人胰岛素，逐渐加至治疗剂量以脱敏；⑤使用胰岛素类似物Lispro、Glargine脱敏；⑥使用胰岛素同时加用糖皮质激素；⑦口服降糖药替代；⑧胰腺移植；⑨血浆置换。现将我院2006年2月至今收治的26例胰岛素不典型过敏临床资料总结。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：使用胰岛素的26例患者中，男性19例，女性7例，年龄40～62岁，平均51.3岁。使用预混人胰岛素的9例，预混胰岛素类似物10例，长效胰岛素类似物7例。

1.2 诊断标准：①患者均确诊为2型糖尿病。②至少有1年以上使用胰岛素病史。③胰岛素使用种类：主要为动物胰岛素，合成人胰岛素。④在使用注射剂（各种剂型胰岛素）后出现皮肤硬结破溃、皮肤增厚、瘙痒。⑤停用胰岛素后痊愈。

1.3 治疗：①所有患者怀疑为胰岛素过敏的全部停用胰岛素或者类似物。②根据病情和血糖水平，使用口服降糖药物或者用GLP-1替代治疗。③部分瘙痒严重的给予抗阻胺对症治疗。④患者过敏症状体征完全恢复半年以上的，血糖控制不稳定或者其他并发症不能控制的恢复使用胰岛素。

2 结 果

26例使用胰岛素及类似物过敏的患者全部临床治愈，10例再恢复胰岛素治疗的患者跟踪观察1年以上过敏症状也再未出现。16例换口服降糖药或胰高血糖素样肽-1后血糖平稳。

3 讨 论

胰岛素过敏的原因大概分为以下几点：①动物胰岛素：包括猪胰岛素和牛胰岛素，目前临床常用的为猪胰岛素，是从猪胰腺中提取并纯化，其分子结构与人胰岛素仅有1个氨基酸的差别，属于动物蛋白，其制剂中同时含有其他蛋白杂质如前胰岛素原和C肽等，因此具有明显的抗原性，注人人体后可产生特异性IgE抗体而引起过敏反应[2]。②外源性人胰岛素：尽管外源性人胰岛素与内源性胰岛素的氨基酸序列完全相同，但仍有人胰岛素制剂导致患者过敏的文献报道。其致敏的原因一方面可能是作为佐剂的鱼精蛋白和结晶锌混悬液使人胰岛素分子B链的三级结构发生改变，注射后胰岛素分子在皮下形成六聚体而使其表现出抗原性；另一方面则是由于制剂中的非胰岛素杂质如锌、鱼精蛋白、环氧树脂、镍以及防腐剂和溶剂（问甲酚、丙三醇、苯酚）等添加成分导致患者过敏”[2]。③胰岛素类似物：该类分子对人免疫系统的识别而言是一类新的抗原表位，因此，也有极少数患者对胰岛素类似物过敏。然而，临床上观察到胰岛素类似物并没有增加患者发生胰岛素过敏的风险，相反，在胰岛素过敏的治疗及血糖控制方面都取得了理想的效果。通常认为，胰岛素类似物较胰岛素致敏性低的原因可能与其在皮下的单体状态和快速吸收有关，而并非其致敏性抗原表位的改变所致。④高敏体质患者：和其他过敏反应一样，患者发生胰岛素过敏除了与胰岛素制剂中致敏原的刺激有关，其自身针对该致敏原产生相应免疫应答的能力也在胰岛素过敏中起重要作用，因此在采集病史时有必要详细了解患者的过敏史及自身免疫病史[2]。

大家熟知皮肤过敏大多数表现为速发型，局部或者全身性皮疹伴有瘙痒，诊断一般不难，我院收治的26例患者过敏出现在使用胰岛素或者类似物1年以上，并且症状不典型，18例表现为反复身上多部位皮肤出现硬结软化破溃，1例颈后皮肤增厚色黑伴轻度瘙痒，7例手脚缝处瘙痒严重。这些患者反复在多家医院就诊，都已糖尿病皮肤并发症处理，一直未能治愈，部分患者出现症状5年以上，不仅让患者经济上受到了损失，更是让患者精神和生活质量受到了严重影响。

通过我院收治的患者发现患者过敏和使用的药品剂型并无直接关系，各种剂型都可能引起过敏，我们也对部分患者更换剂型但患者症状未能好转，采用替代治疗后患者痊愈。

再恢复胰岛素治疗的患者未出现过敏，属于另外一种胰岛素的脱敏治疗实际上有些类似于诱导免疫耐受，即通过从极其微量的过敏原开始逐步缓慢增加剂量，使机体逐渐“适应”过敏原的刺激，使过敏反应的症状减轻甚至基本消失。

糖尿病急慢性并发症现在多为医师熟知，故看见患者皮肤有病变大多从原发病考虑了，忽略了药品的不良反应胰岛素制剂可能引起过敏反应的发生。有学者报道，在所有使用胰岛索的患者中，出现局部过敏反应的比例为5%～10%，而全身性过敏反应的发生率仅为0.07%。也有研究显示，约一半的胰岛素治疗患者可能出现胰岛素特异性IgE或IgG，局部过敏反应率为15%～55%[1]，所以胰岛素引起的过敏不在少数，只是症状体征表现各异，医师在诊断时一定要全面，避免受先入为主的思想控制，造成误诊，增加患者的痛苦，和不必要的医疗纠纷。

[1] 李风华.基础胰岛素使用中的过敏反应及对策[J].健康大视野, 2013(21):55.

[2] 张明峰,李双庆.胰岛素过敏的诊断与治疗[J].国际内分泌代谢, 2012,32(6):372-375.

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1671-8194（2017）19-0118-02