腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的临床应用

傅华军 张少林 陈卉颖

腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的临床应用

傅华军 张少林 陈卉颖

目的探讨腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的临床应用价值。方法62例急腹症患者均进行腹腔镜探查后准确诊断,进行手术治疗,总结分析不同急腹症的腹腔探查结果,总结各类急腹症的临床特征。结果30例急性阑尾炎患者在腹腔镜下实施阑尾切除手术,11例胃溃疡穿孔患者进行穿孔修补术联合腹腔引流,5例粘连性肠梗阻患者实施粘连松解手术,7例左侧闭孔疝嵌顿患者则进行闭孔疝复位、修补手术治疗,3例闭合性腹部损伤患者进行腹腔镜下电凝止血联合盆腔引流治疗,2例小肠破裂穿孔患者进行修补联合腹腔引流治疗,4例急性出血性胰腺炎患者进行胰腺被膜切开减压加联合引流治疗。62例患者在手术治疗后,未发生并发症,顺利治愈出院,术后恢复良好。结论腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的临床应用价值确切,有助于临床准确诊断病情,制定出更加合理的治疗方案,提高预后,值得推广使用。

腹腔镜；腹腔探查；急腹症；临床应用

急腹症患者的腹腔、盆腔组织以及脏器产生病理改变,以腹部症状和体征为主,并伴有全身反应［1］。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡性穿孔、胆道感染及胆石症等［2］。急腹症发生后病情复杂多变、进展很快,多需要紧急处理,如果不能及时诊断和选择合理的手术,就会危及生命安全［3］。临床时常会因为病情紧急而不能及时完成全面检查,不得不选择剖腹探查处理。剖腹探查虽然可明确诊断,但会给患者带来很大伤害,还可能会出现探查结果阳性而引起纠纷。本院对收治的急腹症患者选择应用腹腔镜行腹腔探查,临床诊治效果满意,详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月～2016年4月本院收治的62例急腹症患者为研究对象,其中男35例、女27例；年龄18～59岁,平均年龄(38.5±6.8)岁。其中30例为急性阑尾炎,手术前右侧腹、下腹、右中腹疼痛,局部压痛及反跳痛,中性粒细胞比值和白细胞计数升高；11例胃溃疡穿孔,患者入院时空腹,无消化性溃疡病史,其中3例有典型板状腹,8例全腹压痛和反跳痛,且以中上腹、右下腹表现最为明显；5例粘连性肠梗阻,有腹胀腹痛表现,无腹部手术史,在手术前胃肠减压、禁食、抗炎、补液,48 h后症状未缓解；7例左侧闭孔疝嵌顿,存在腹胀腹痛、纳差等,腹部平片可见小肠肠管积气,保守治疗效果不佳；3例闭合性腹部损伤,均为交通事故致伤,其中1例耻骨骨折引起腹膜外血肿,存在腹部压痛、穿刺抽出不凝血。肝脾CT检查显示正常,盆腔及腹腔可见积液；2例小肠破裂穿孔,明显腹痛、反跳痛,白细胞计数和中性粒细胞比值明显升高；4例急性出血性胰腺炎,手术前全腹压痛,明显反跳痛,超声显示肝胆脾胰等均正常,CT扫描显示胰腺肿大。

1.2 检查方法 气管插管全身麻醉后,62例患者在平卧位实施检查,以腹腔镜探查腹腔,根据探查需要调整体位。若手术部位在下腹部则要保持头低足高体位,充分暴露术野。在脐环上缘作10 mm切口,放入Trocar后建立二氧化碳气腹,进镜。若腹胀明显或存在脐粘连,则选择开放法建立人工气腹,逐层切开脐环上缘的腹壁,置入Trocar后建立气腹,进镜探查腹腔。确定病变情况后制定出诊治方案,根据病变位置确定操作孔位置,尽可能在腹腔镜下完成手术。条件不允许时选择中转开腹手术治疗。

2 结果

2.1 腹腔镜探查结果 ①急性阑尾炎：经腹腔镜观察到阑尾充血性肿胀,周围组织粘连,脓苔、被网膜包裹表面,阑尾末端膨大、渗液积聚；②胃溃疡穿孔：腹腔镜观察到黄色脓性渗液积聚,脓苔附着在右上腹、膈下、肝脏等多个部位,进一步观察可见胃窦部前壁的溃口、水肿,可挤压出绿色胃液；③粘连性肠梗阻：在腹腔镜显示屏上可清楚看见明显扩张的肠管,开始逐步由回肠末端探查,依次可发现扩张的肠管、有粘连带的塌陷部分、管腔狭窄。在镜下切除粘连带后可见塌陷部分肠管又立马充盈起来至恢复正常；④左侧闭孔疝嵌顿：在镜下可以看到小肠疝入左下腹闭孔处,局部附着脓苔、积聚了渗液,明显可见扩张的肠管；⑤小肠破裂穿孔：在探查中发现网膜覆盖回肠肠袢,周围覆盖有脓苔、积聚了渗液,掀开后网膜有穿出的回肠；⑥急性出血性胰腺炎：探查中可见血性渗液聚集在盆腹腔内,但看不见脓苔附着,也看不见胆囊及阑尾充血肿胀,胃结肠韧带切开后探查小网膜囊可见胰腺周围积聚渗液,胰腺明显充血水肿；⑦闭合性腹部损伤：腹腔探查可见腹壁腹膜外血肿,盆腔内积血,吸尽积血后探查盆腔脏器,可见耻骨后腹膜处破口渗血,血液经此破口流入盆腔。

2.2 手术预后 30例急性阑尾炎患者在腹腔镜下实施阑尾切除手术,11例胃溃疡穿孔患者进行穿孔修补术联合腹腔引流,5例粘连性肠梗阻患者实施粘连松解手术,7例左侧闭孔疝嵌顿患者则进行闭孔疝复位、修补手术治疗,3例闭合性腹部损伤患者进行腹腔镜下电凝止血联合盆腔引流治疗,2例小肠破裂穿孔患者进行修补联合腹腔引流治疗,4例急性出血性胰腺炎患者进行胰腺被膜切开减压加联合引流治疗。62例患者在手术治疗后,未发生并发症,顺利治愈出院,术后恢复良好。

3 讨论

随着外科微创理念及实践的发展,外科医生要提高微创手术治疗技术,在选择手术方案时有效选择微创治疗方案,降低患者承受的痛苦,让疾病在最短的时间里快速得到恢复［4］。医生难以准确、及时的进行诊断多数急腹症患者,外科医生不得不面对是否需要剖腹探查病情的选择题［5］。随着我国临床医学技术的快速发展,虽然多种急腹症能在手术前确诊,但仍然有一部分患者因各种因素而不能确诊,在此情况下部分患者可能会承受了不必要的剖腹探查所带来的痛苦,增加了身体创伤［6］。如何采取措施准确及时的诊治急腹症病情是外科研究的重点,特别是不典型患者［7］。腹腔镜用于急腹症探查可以在理想的术野下直接准确的显示病情,诊断急腹症准确率达到98%,在临床急腹症诊断、治疗中都具有广阔的应用前景［8］。腹腔镜属于微创技术,但并非完全无创,也存在一定并发症风险。严格意义上说,腹腔镜仅在常规询问病史、物理检查、化学检查、X线、B超等检查手段不能确诊时才应用［9］。另外,考虑到腹腔镜诊断急腹症的同时能治疗疾病,选择在诊断时一并进行手术治疗。

确诊急腹症后合理有效的治疗非常重要［10］。腹腔镜探查尤其适用于以下几种情况：①有很多种病史、但症状不典型、疑似阑尾炎的急性阑尾炎患者,此时保守治疗有可能耽误病情,建议选择腹腔镜探查；②保守治疗无效、需手术治疗的粘连性肠梗阻患者,在腹腔镜探明病情后可在镜下进行切断、松解操作来解除梗阻,效果良好［11-15］。同时腹腔镜还能探查腹腔确定梗阻位置,松解粘连操作针对性更强,能在镜下直视肠管血运、坏死情况,手术更加安全；③需要进行胃切除或修补的溃疡穿孔患者,可在腹腔镜探查穿孔位置后直接进行修补手术,疗效更加；④术前确诊困难的闭孔疝嵌顿患者,应用腹腔镜探查则可解决问题,明确诊断,操作简单,同时可观察肠管血运；⑤不能明确诊断伴剧烈腹痛的急性出血性胰腺炎患者,若在超声及CT扫描后不能确诊,可选择腹腔镜探查,镜下确诊后可切开包膜减压,术后恢复效果很好［16-18］；⑥早期病情不严重但不排除内脏受损的闭合性腹部损伤患者,比如轻度肝脾损伤、小肠穿孔、肠系膜撕裂等,超声检查可能只见积液,此时适合进行腹腔镜探查［12］。本组62例患者在入选时均选择上述几类典型的急腹症病例,经腹腔镜探查后均明确诊断,经对应手术治疗后,100%治愈康复。

综上所述,腹腔镜作为一种新型诊治手段,已被广大医师所认可和重视,在急腹症诊断中优势明显,诊断准确性高,能弥补影像学诊断的不足,避免开腹探查所带来的不利,在微创外科诊断中发展快速,更多的患者可受益。

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Clinical application of laparoscopic abdominal exploration in diagnosis and treatment of acute abdomen

FU Hua-jun,ZHANG Shao-lin,CHEN Hui-ying.Department of General Surgery,Dongguan Changan Hospital,Dongguan 523560,China

ObjectiveTo investigate clinical application value by laparoscopic abdominal exploration in diagnosis and treatment of acute abdomen.MethodsA total of 62 patients with acute abdomen all received accurate diagnosis by laparoscopic abdominal exploration,followed by operation treatment.Summary and analysis were made on abdominal exploration outcomes in different acute abdomen to summarize clinical their characteristics.ResultsThere were 30 cases with acute appendicitis receiving laparoscopic appendectomy,11 cases with perforation of gastric ulcer receiving perforation repair combined with peritoneal drainage,5 cases with adhesive intestinal obstruction receiving adhesiolysis,7 cases with left obturator hernia incarceration receiving obturator hernia reduction and repair,3 cases with closed abdominal injury receiving laparoscopic electric coagulation hemostasis combined with pelvic drainage,2 cases with small intestine rupture and perforation receiving repair combined with peritoneal drainage,and 4 cases with acute hemorrhagic pancreatitis receiving capsula pancreatis incision decompression combined with drainage.All the 62 cases had no complications after operation treatment,and they were all discharged with good postoperative recovery.ConclusionLaparoscopic abdominal exploration contains precise value in clinical application for diagnosis and treatment of acute abdomen.This method is helpful to diagnosis disease status,formulate rational treatment regimen and improve prognosis.It is wroth promoting and applying.

Laparoscope; Abdominal exploration; Acute abdomen; Clinical application

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.036

2016-12-01］

523560 东莞常安医院普外科