休止期脱发诊疗新进展

章星琪

510080广州，中山大学附属第一医院皮肤科

休止期脱发诊疗新进展

章星琪

510080广州，中山大学附属第一医院皮肤科

正常毛囊周期循环往复，经过生长期（anagen）2～8年、退行期（catagen）4～6周、休止期（telogen）2～4个月和脱出期（exogen）。脱出期是自毛干脱出后至下一个周期的新毛干长出为止，为休止期晚期和生长期早期。整个头皮有约10万个毛囊，90%～95%处于生长期，5%～10%处于休止期，仅有少数毛囊处于退行期，每天毛发脱落100～150根［1］。毛囊各自为中心进行不同步的周期循环，正常情况下不会同时大量脱发，不同于动物的毛囊会进行同步循环，有明显的脱毛期。如果毛囊周期循环出现问题，则会导致异常性脱发。

休止期脱发是一种由于毛囊周期紊乱、以大量休止期毛发同步脱落为特征的弥漫性、非瘢痕性脱发疾病，由Kligman在1961年命名［2］。此时头皮毛囊70%处于生长期，30%处于休止期。休止期脱发是弥漫性脱发的最常见的病种，根据病程长短可分为急性和慢性［1］。急性休止期脱发起病急，每日脱发量＞300根，常引起患者心理压力增大。潜伏期一般为2～3个月。病程多持续4～6个月，95%的患者脱发能在半年内自行得到控制。慢性休止期脱发往往与慢性病伴发，可称为慢性弥漫性休止期脱发，少数属特发性，即慢性休止期脱发，无明显病因。病程常＞6个月，可长达2～3年。季节性休止期脱发可发生于正常人，脱发量较正常略多，但一般不超过100根，且持续时间＜1个月。

一、流行情况和发病因素

休止期脱发多为散发或亚临床病例，故发病率未见精确统计。急性休止期脱发发病前2～4个月可有诱发因素，如发热、重病、住院、手术、出血、药物、节食、产后、重金属（如砷、铊、硒等）、日光性、头皮接触性皮炎、离婚、丧偶等重大应激事件。亦可发生在每年7～10月份的季节转换之时，寻找不到诱因的特发性病例可占三分之一。

慢性休止期脱发的诱因包括甲状腺疾病、缺铁性贫血、肠病性肢端皮炎、锌缺乏、节食［3］、低蛋白血症、胰腺疾病所致营养不良、恶性肿瘤晚期、SLE和皮肌炎、HIV感染、厌食症；药物性包括维A酸、细胞毒、抗甲状腺、抗惊厥、抗凝、抗高血压药如β阻滞剂和血管紧缩素转换酶抑制剂、锂剂、重金属镉［4］、HPV疫苗、多巴胺激动剂、拉莫三嗪、丙戊酸镁等［2］。目前尚未发现休止期脱发与遗传相关。

二、发病机制

本病由毛囊周期紊乱所致，毛囊周期改变如生长期和休止期的缩短或延长、毛囊同步循环均可诱导毛干在休止期同步脱出，从而导致休止期脱发的发生。Headington等［5］认为，造成休止期脱发的机制有以下5种：①即刻生长期逸出（immediate anagen release），如应激造成生长期缩短提前进入休止期；②延迟生长期逸出（delayed anagen release），如产后脱发；③即刻休止期逸出（immediate telogen release），如外用米诺地尔导致休止期变短；④短生长期综合征（short anagen syndrome），即生长期短导致毛发呈短发状态，如先天性少毛症和外胚叶发育不良；⑤延迟休止期逸出（delayed telogen release），即休止期延长，如季节性脱发。而Rebora主张可以归纳为3种［6］：①毛干过早脱出，如使用米诺地尔时导致提前进入生长期和休止期缩短，而发生的早期脱发；②毛干同步脱出，如产后脱发和季节性脱发，分别是生长期延长和休止期延长；③毛囊提早进入休止期，如药物、节食和自身免疫等病理性因素造成生长期毛囊提前进入休止期。

急性休止期脱发的发生机制大多是即刻生长期逸出即毛囊提早进入退行期；而产后脱发的机制是延迟生长期逸出或同步脱出中的生长期延长类型，即妊娠时生长期延长脱发减少，分娩后同步脱出；季节性脱发则是同步脱出中的休止期延长类型。另外，在HIV病毒感染患者发生休止期脱发时，可观察到毛囊干细胞凋亡，可能是其发生机制之一。然而，慢性休止期脱发的成因可能是原发的、特发性的，也可能是毛囊生长期长度差异减少所致［7］。

在临床上，导致毛囊提早进入休止期最多见的是应激，致病因素导致处于生长期Ⅰ～Ⅴ期的毛囊细胞有丝分裂终止，快速进入休止期，导致大面积脱发同步发生。缺铁、缺锌、低蛋白和营养不良主要是影响毛母质快速分裂的细胞合成DNA和蛋白质，应激事件和精神压力可作为主要诱因、加重因素和对脱发的反应，应激可释放P物质、促肾上腺皮质激素和神经生长因子等，均可诱导毛囊从生长期进入退行期。

三、临床表现和处理

1.临床表现：急性休止期脱发的发病急，患者往往能够说出脱发增多的日期。每日脱发量常达200～300根，甚至可超过1 000根，整个病程脱发总数可超过1万根。男女均可罹患，但女性多见，原因可能是女性头发长，脱落后容易引起重视［8］。患者可有头皮微痛或敏感的伴随现象。急性休止期脱发病程一般＜3个月，少数达4～6个月。患者常比较焦虑，恐惧是否会全部脱光及大病的征兆。部分患者脱发严重，可造成毛发稀疏。脱发多突然停止，也可以是缓慢停止。一般3～6个月后，新生毛发生成替代旧毛发，毛发稀疏情况得到改善。

慢性休止期脱发常累及中年女性［9］，病程长且有波动。产后脱发常累及1/3～1/2的产妇，发生于分娩后2～5个月［10］。季节性脱发多发生于7～10月，可能是日光照射所致。特发性的慢性休止期脱发多发生于中年女性，脱发情况时好时坏，病程＞6个月，可能与生长期缩短有关。由器质性病变造成的慢性弥漫性休止期脱发，多数与营养不良、长期慢性疾病伴发。药物引起的常发生于用药后6～12周，机制是药物导致毛囊提早进入休止期。如果持续用药脱发持久不愈，可停药3个月以验证药物与脱发的相关性。

头部检查可见毛发分布正常，密度正常或减低，极少数患者则明显降低。少数患者可在短期内失去一半或三分之二的毛发，但未见毛发完全脱落而造成全秃的报道。脱发为弥漫性，全头均匀分布，枕部与其他部位同等受累，但前额短发和颞部毛发变薄是本病较为明显的征象。头皮正常，无炎症表现，毛干无变细，并可有大量新生短发。拉发试验阳性或弱阳性，即脱落的毛发达不到阳性标准的10%，只有1%～2%,但远比正常人多。脱落毛发的发根多为杵状发，不同于斑秃患者多具有生长期发根的改变。

2.皮肤镜征象和其他影像检查：头皮的皮肤镜征象主要为多量毳毛生长，毛囊单位的毛干数目正常或略为减少，终毛发干直径较均匀，粗细差异＜20%，无断发、黑点等征象［11-12］。另外还可见头皮近皮面毛干的色素减退，而且随病程延长，皮肤镜下色素减退毛干的比例呈线性下降，毳毛比例则呈线性上升，提示可通过头皮皮肤镜下毳毛及色素减退毛干的比例大致判断患者后期病程长短。

头皮毛发图像分析检查的原理基于毛干只在生长期延长。在剃发后2～3 d取相，可以区分延长的生长期毛干和不延长的退行期/休止期，并计算比例。尚可进行拔发试验和发根显微相检查［13］，以观察休止期发根占所有发根的比例，确定有无休止期发根增多现象。

3.实验室检查与病理表现：可进行血常规、铁蛋白、血清铁、甲状腺功能、性激素水平如睾酮和双氢睾酮、性激素结合蛋白、泌乳素、结缔组织病自身抗体、C反应蛋白、血细胞沉降率、梅毒血清学检查等。

正常头皮的休止期毛囊大约占所有毛囊的6.5%，生长期∶休止期的比例为14∶1，终毛∶毳毛的比例为8∶1。急性休止期脱发的头皮组织病理改变与健康人无差异，甚至超过健康人，即生长期∶休止期比例正常或更高。原因可能是活检时已有多量新生毳毛出现，此时毛囊已经进入生长期，故存在多量的生长期毛囊，生长期比休止期达到或高于正常。无毛囊微小化，终毛比毳毛正常，可与雄激素性脱发相鉴别，后者是4∶1，甚至可达2∶1。慢性休止期脱发的休止期毛囊增多，占所有毛囊的11%，生长期∶休止期改变至8∶1，终毛比毳毛则正常。另外，头皮组织内基本上无，或者很轻微的炎症改变［14］。毛囊计数应为在横切片的皮脂腺层面进行，此水平为永久毛囊，而计算生长期比休止期和终毛比毳毛则需要在其下的周期毛囊层面或竖切面进行。

4.诊断和鉴别诊断：诊断主要通过病史和临床表现，以及毛发专科检查。鉴别诊断主要是弥漫性斑秃、雄激素性脱发即男性型、女性型脱发。弥漫性斑秃的发病亦为急性，脱发往往比急性休止期脱发严重，可见小脱发斑，脱落的发根是生长期和休止期毛干，皮肤镜有典型的征象，如感叹号发、断发、黑点等［15］。雄激素性脱发有特定的脱发区域，一般只累及顶部和顶枕部，而枕部尤其是下枕部毛发正常［16-17］。尚有极少数患者主诉长期大量脱发，但毛发密度及分布并无异常，需要排除心因性假性脱发，必要时需组织病理学检查以确诊。

5.治疗与预后：急性弥漫性脱发常引起患者的恐慌和心理问题，影响美容和生活质量。治疗首先是通报病情和安抚患者，预报病程常能使患者得到安慰。停用诱导退行期的药物如β阻滞剂、维A酸、他巴唑等抗甲状腺药物、抗凝剂等，补充铁、锌和蛋白质，可使用多种维生素和微量元素。外用5%米诺地尔酊，使休止期缩短，加速生长期的发生。治疗前景在于发现对调整毛囊周期针对性更强的药物，如抑制退行期和脱出期，使毛发更长久地存留在毛囊中。

急性休止期脱发是自限性疾病，绝大部分患者的脱发常在数月内自行缓解。如果长期不缓解，需要考虑雄激素性脱发和弥漫性斑秃，以及肠道吸收不良、贫血、慢性失血的可能性。另外，产后脱发患者愈后会在一定时间内有周期性脱发增多情况，即遗留毛囊周期同步化的情况。少数女性急性休止期脱发和产后脱发患者可继发女性型脱发［10,18］。

四、毛囊周期研究进展

毛干合成和着色仅在生长期进行，在退行期发生一系列改变，毛囊退行性变、毛球黑素停止合成、毛乳头浓缩、向上移动、停止在膨大部水平以下。休止期时细胞增殖和生化活动相对静止，此时杵状发仍在发鞘内［19］。在排出期毛干排出是主动性的，有蛋白酶参与。

毛囊周期的调控因素有很多种，多个信号传导通道分子参与周期调控［20］。生长期是由下列因素引起的：WNT家族（WNT3a和 WNT7a），β联蛋白、noggin、STAT3信号通路、Shh（sonic hedgehog）等；退行期则由转化生长因子β1和β2、成纤维细胞生长因子5、神经营养因子3和4、脑源性神经营养因子、p75和催乳素等诱导；在骨形态发生蛋白4和转化生长因子的影响下，毛囊停滞于休止期［21］。另外，内分泌因素、神经精神因素等亦参与其中，各种因素相互影响，协同作用。目前尚不清楚是何种始动因素导致休止期的产生，冀望进一步的研究能够明辨关键分子，加以干涉，以期达到预防和治疗的目的。

五、结语

休止期脱发以大量休止期毛发同步脱落为特征，其中急性休止期脱发是弥漫性脱发的常见病种，起病急，每日脱发量可达200～300根或以上。诱发因素通常包括发热、重病、手术、药物等重大应激事件，病程多持续3个月左右。治疗重点在于病情通告及心理辅导，口服多种维生素等营养药物，外用5%米诺地尔，以促进休止期毛囊转入生长期，加速生发过程。

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章星琪，Email：xingqi.zhang@aliyun.com

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2016-12-14）

（本文编辑：吴晓初）