临床药师对1例老年糖尿病并败血症抗菌药物选择的分析

高 羽，陈 波，李 根，梁 华

(四川省成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 610000)

·合理用药·

临床药师对1例老年糖尿病并败血症抗菌药物选择的分析

高 羽，陈 波，李 根，梁 华

(四川省成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 610000)

目的 探讨临床药师应如何进行药学监护以避免老年糖尿病患者发生泌尿系统感染。方法 从1例老年糖尿病合并败血症患者的基础疾病、年龄、性别，发生感染的前期判断，抗菌药物品种选择及使用时机方面监护用药情况。结果 患者在控制血糖、及时更换抗菌药物治疗后好转出院。结论 糖尿病患者除了引起急、慢性并发症致残或致死外，更易患以泌尿道、肺部为主的感染，严重的泌尿系统感染可能会导致肾盂肾炎和败血症。糖尿病合并泌尿系统感染导致败血症的原因可能为病原微生物、抗菌药物经验性选择及使用时机，临床药师应协助医师在恰当的时间选择合适的抗菌药物，以抢救患者生命。

临床药师；老年；糖尿病；泌尿系统感染；败血症；抗菌药物；合理用药

糖尿病合并尿路感染的发生率是正常人的10倍[1]。严重的泌尿系统感染可能导致肾盂肾炎、菌血症等。糖尿病合并泌尿系统感染，细菌耐药性高，真菌感染也严重[2]，病情危重,不易控制，易发展成败血症，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，甚至引起休克、弥漫性血管内凝血、全身多脏器器官功能衰竭等。败血症早期不易被发现，致病菌不明确，尤其是初始抗菌药物的选择具有盲目性，而抗菌药物经验性选择不合理可能引起继发真菌感染，延误治疗，危及患者生命。本研究中通过对1例糖尿病合并泌尿系统感染导致败血症原因的分析，探讨临床药师如何监护老年女性糖尿病患者发生泌尿系统感染后的治疗，如何及时参与并建议抗菌药物的经验性选择及用药时机。

1 病例介绍

患者，老年女性，起病隐匿，病程长，因“发现血糖升高3＋年，尿频、尿急 1＋月”入院。3年前，诊断为“糖尿病”后未正规诊治，逐渐出现头晕眼花、视物模糊、四肢麻木等不适，患者未重视未诊治。1＋月前，无明显诱因出现尿频、尿急，伴乏力，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无发热，未诊治，2 d前患者尿频、尿急症状加重。入院体格检查示体温37.1℃，脉搏116次／分，呼吸20次／分，血压105／62mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），体形偏瘦，精神欠佳，皮肤弹性减退，舌质稍干，咽无充血；左肾区叩痛，寒战、高热，体温最高41℃。专科体格检查示身高155 cm，体质量42 kg，体质量指数（BMI）17.5 kg／m2，腰围73 cm，臀围比84 cm，腰臀0.86，右下肢胫前可见散在色素沉着，双侧足背动脉搏动正常。门诊尿常规检查示酮体2＋，尿糖3＋，白细胞2＋；随机血糖24.9 mmol／L，血酮体5.8mmol／L。

入院后相关辅助检查示白细胞计数11.890×109／L，中性粒细胞比率0.876，中性粒细胞数10.416×109／L，超敏C反应蛋白133.51mg／L，糖化血红蛋白13.10%，降钙素原67.91 ng／L；血气分析示酸碱度(pH)7.40，氧分压(PO2)11.60 kPa，标准碳酸氢根21.7 mmol／L，碱剩余(细胞外液)－5.0mmol／L，碱剩余(血液，BE)－4.1mmol／L，实际碳酸氢根19.8mmol／L；红细胞沉降率59mm／h；尿培养示大肠埃希菌，亚胺培南敏感;血培养鉴定(右手)示大肠埃希菌，亚胺培南敏感。住院期间诊断：1.糖尿病，糖尿病酮症；2.革兰阴性杆菌败血症；3.急性肾盂肾炎；4.低蛋白血症。

住院期间先后使用小剂量胰岛素[1 U／（kg·h）]静脉滴注，补液纠正酮症，餐时加基础胰岛素皮下注射降低血糖，注射用红花黄色素改善循环，硫辛酸注射液抗氧化，甲钴胺片营养神经，依帕司他片改善代谢紊乱，左氧氟沙星0.4 g静脉滴注、每日1次抗细菌感染，2 d后无效，患者症状体征无改善，换用注射用亚胺培南西司他丁钠0.5 g、每8 h 1次加0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，血糖控制可，寒战、高热等症状消退，临床好转出院。

2 分析

2.1 感染控制不佳的原因

2.1.1 基础疾病

糖尿病患者机体免疫功能低下，高血糖环境使得中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬能力下降，使细胞内杀菌能力减弱；常合并自主神经病变、膀胱逼尿肌功能下降，导致排尿不畅、残尿增多，容易尿潴留，使细菌易入侵、滋生、繁殖；病程长，导致糖尿病血管病变、血流缓慢导致血液循环障碍，周围组织供养减少而影响局部组织对感染的反应，易感染。总之，糖尿病与感染是两种相互影响的疾病，感染时机体内生长激素、胰高血糖素及皮质醇等分泌增加会加重糖尿病,升高血糖，甚至会诱发酮症酸中毒,增加糖尿病死亡的风险。故糖尿病合并泌尿道感染患者需要更为积极的抗细菌感染，同时需控制血糖。病程、血糖值、糖尿病并发症都是糖尿病患者合并感染的高危因素[3]，此患者诊断糖尿病后3年间均未正规监测与控制血糖，入院时发现有糖尿病酮症，长期的高血糖患者与非糖尿病患者相比，更易患泌尿系统感染，而低下的免疫功能使感染不易控制，更易发生菌血症甚至败血症等严重后果。

2.1.2 年龄

中老年绝经后的女性患者雌、孕激素水平下降，使泌尿生殖道pH降低，泌尿道黏膜变薄等尿道解剖特点，也容易患尿路感染。老年人盆腔组织张力减退，造成了盆腔器官脱垂，排尿的自我控制机制障碍，容易出现尿潴留，使膀胱不能正常闭合，更加有利于细菌的滋长繁殖，这是尿路感染极易发生却不易治愈的关键因素。老年糖尿病患者感染发生率高达59%，而60岁及以下患者感染率明显降低[4]。此患者为老年患者，容易发生泌尿系统感染，且感染病程长，不易治愈。

2.1.3 性别

糖尿病合并泌尿系统感染发生率，女性患者是男性患者的8～10倍。男性尿道口与肛门解剖距离较大，尿道较长，且前列腺分泌液有抗革兰阴性杆菌的作用，通常不易发生泌尿道感染。女性尿道短且直，尿道括约肌作用弱、尿道开口与阴道口距离近而易于损伤，以及肛门近端和粪便中的菌丛可能会移至尿道入口处、阴道前庭和前尿道，通过上行感染途径而引起泌尿道感染。此患者属老年女性，较青、中年女性更易发生泌尿系统感染。

患者患糖尿病且长期血糖控制不佳，高浓度血糖状态细菌易繁殖、增生，导致血浆渗透压增高，白细胞功能下降，另外,高血糖状态可使机体内前炎症因子、CD4＋及CD8＋T细胞活化,为机体氧化途径及激活炎性反应的途径提供了条件[5],导致感染易发生且不易控制。患者尿糖阳性，高糖浓度的尿液为病原菌的生长提供了良好的环境。尿路上皮中存在着大肠埃希菌的1型菌毛易于定植的受体，该受体是由糖蛋白组成。而糖尿病患者尿路上皮细胞糖蛋白增加，即大肠埃希菌的定植受体增加，引起细菌的黏附能力增高。该患者感染控制不佳原因可能为患者属老年女性，糖尿病且血糖长期控制不佳，尿糖阳性，尿路感染时间长达1个月等综合因素影响。而年龄和性别是不能改变的因素，故在疾病发展过程中将血糖尽可能降到正常水平。

2.1.4 抗菌药物的选择

革兰阴性杆菌是糖尿病合并泌尿道感染最主要的致病菌，其中以大肠埃希菌最常见。大肠埃希菌为胞外菌，可连接在巨噬细胞表面，通过细菌植物凝集素介导的胞内游离基团释放，吞噬体酸化等随吞噬体活动进入细胞内存活[6]。大肠埃希菌的1型菌毛与糖尿病患者尿路上皮的黏附力是非糖尿病患者的2倍[7]，导致其更易定植。左氧氟沙星属第3代喹诺酮类抗菌药物，与第1代及第2代同类抗菌药物相比，增加了亲水性，致蛋白结合率下降，生物利用度增加，抗菌谱扩大，抗菌活性增强。除了对革兰阴性菌以外，其对葡萄球菌、肺炎球菌、某些厌氧菌及支原体等也有效，是目前临床治疗泌尿道感染应用最多的药物。但有研究发现，大肠埃希菌对第3代喹诺酮类抗菌药物环丙沙星及左氧氟沙星的耐药性分别为72.06%和68.38%，而对第4代喹诺酮类抗菌药物莫西沙星的耐药率只有4.41%[8]。可见，大肠埃希菌对前两种抗菌药物的耐药率高，故对此患者首选左氧氟沙星也是导致其感染控制不佳的原因。另外，由于此患者近期有自服泼尼松史，且入院后置入导尿管，长期留置导尿管容易导致产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)细菌定植和持续血流感染的发生。因此，应警惕产ESBLs大肠埃希菌的可能性，而该菌对氨基苷类、喹诺酮类和磺胺类耐药，表现为多重耐药，故此患者首选左氧氟沙星注射液控制感染效果不佳。

2.2 糖尿病合并泌尿系统感染治疗措施建议

2.2.1 积极治疗原发病

抗感染的前提是控制血糖水平。此患者入院后有酮症，且血糖水平高，故使用小剂量胰岛素静脉滴注。

2.2.2 合理选择抗菌药物

糖尿病合并泌尿系统感染最主要的致病菌是革兰阴性杆菌[9]，其中以大肠埃希菌最常见[10]，其次为革兰阳性球菌及真菌。革兰阴性杆菌对氨基苷类、碳青霉烯类、多黏菌素、头霉素类及喹诺酮类抗生素中的莫西沙星耐药率较低，对青霉素类、头孢类耐药率高达65%,大肠埃希菌对常用的左氧氟沙星、阿米卡星等有不同程度的耐药[11]；革兰阳性球菌中的主要致病菌粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、呋喃妥因、夫西地酸、四环素等抗菌药物较敏感，但对青霉素、头孢类抗菌药物普遍有较高耐药率；真菌药物敏感性试验无耐药现象，敏感性较高[10]。大肠埃希菌是产ESBLs的代表菌种，应尽量避免单用β－内酰胺类抗生素，而应用加酶抑制剂的复合剂。年龄超过70岁，女性，糖尿病病程长于10年，有慢性并发症，空腹血糖高于13.9mmol／L，糖化血红蛋白超过8%，这些都是老年2型糖尿病感染的高危因素[11]。针对产ESBLs病原菌感染的患者，轻、中度感染可选用β－内酰胺酶抑制剂复合制剂，重度感染首选碳青霉烯类药物[12]。因此，临床药师建议，在药物敏感性试验结果出来前，对大肠埃希菌所致的泌尿道感染经验性选择，应考虑亚胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星及阿米卡星等，而并非喹诺酮类的左氧氟沙星注射液。

3 结语

糖尿病患者由于严重感染而导致死亡的达16.5%～37.3%[13]，而泌尿道感染是糖尿病发病率最高的感染性疾病。糖尿病合并泌尿道感染是非糖尿病患者的10倍，而且比与非糖尿病患者的泌尿道感染更容易危及生命，故控制感染应及时、充分、有效[14]。对于血糖控制不佳者，应首先控制血糖，尽可能达到标准。然后充分考虑患者的自身免疫力、细菌耐药性等，及时经验性选择针对可能病原菌的强效抗菌药物。对于糖尿病血糖长期控制不佳的老年女性发生泌尿系统而长时间感染的，应及时首选亚胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星及阿米卡星等对大肠埃希菌敏感的抗菌药物，以免延误病情。同时，对于老年糖尿病患者，要高度重视尿常规、尿培养检测，有针对性地选用抗菌药物[15]。对于此患者，针对泌尿系统感染的治疗，应充分考虑患者的基础疾病，患者的年龄、性别、既往使用抗菌药物、可能病原菌及细菌耐药性后，选用亚胺培南西司他丁。

总之，对于糖尿病患者，应充分重视其感染的高危因素[16]，如血糖值、糖尿病病程、年龄、糖尿病并发症、性别、住院时间、可能的病原菌，尽早经验性使用针对性的抗菌药物。

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Selection of Antibacterial Drugs for 1 Elderly Patient w ith Diabetes M ellitus Com p licated w ith Sep ticem ia by Clinical Pharm acists

Gao Yu，Cheng Bo，Li Gen，Liang Hua
（Chengdu Women′s and Children′s Central Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610000)

Ob jective To investigate the clinical pharmacists how to carry out pharmaceutical care so as to avoid urinary system infection in elderly diabetic patients.M ethods The medication use was monitored from the basic diseases，age，sex，the early diagnosis of infection，the selection and the use time of antibacterial drugs in 1 elderly patients with diabetes mellitus complicated with septicemia.Resu lts The patient was discharged from hospital after the control of blood sugar and the replacement of antibacterial drugs.Conclusion In addition to causing acute or chronic comp lications，diabetes mellitus resulting in disability or death，the patients with diabetes mellitus were more likely to suffer from urinary system infection and pulmonary infection，and severe urinary system infection may lead to pyelonephritis and septicemia.The septicemia caused by diabetes mellitus complicated with urinary system infection may be because of pathogenic microorganism，the empirical selection and use time of antibacterial drugs.Clinical pharmacists should assist physicians in choosing the right antibacterial drugs at the right time to save the patients′life.

clinical pharmacists；elderly；diabetes mellitus；urinary system infection；septicemia；antibacterial drug；rational drug use

R952；R969.3；R978.1

：A

：1006－4931(2017)12－0095－03

2016－10－01；

2016－11－25)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.028

高羽（1985－），女，成都人，硕士研究生，主管药师，研究方向为内分泌临床药学，（电话）028－61866024（电子信箱）manqi777＠sohu.com。