经皮激光消融在甲状腺结节治疗中的应用进展

代秀玲 综述，郭 佳 审校

(1.第二军医大学继续教育学院，上海 200433； 2.上海市第七人民医院超声科，上海 200433；3.第二军医大学附属东方肝胆外科医院超声科，上海 200438)

·综述·

经皮激光消融在甲状腺结节治疗中的应用进展

代秀玲1,2综述，郭 佳3*审校

(1.第二军医大学继续教育学院，上海 200433； 2.上海市第七人民医院超声科，上海 200433；3.第二军医大学附属东方肝胆外科医院超声科，上海 200438)

甲状腺结节是最常见的内分泌疾病之一，其中良性结节占多数，目前对于出现明显症状的良性结节可采取手术治疗，但损伤较大。经皮激光消融治疗是近年来出现的一种新的非手术治疗方式，可用于甲状腺良性结节的治疗。本文对经皮激光消融治疗甲状腺良性结节的原理、有效性、适应证、操作步骤、疗效、安全性、前景与展望做一综述。

甲状腺结节；经皮激光消融术；超声检查

甲状腺结节是最常见的内分泌疾病之一，流行病学调查发现50%的人群存在甲状腺结节，随着高频超声技术的应用，甲状腺结节的检出率达17%～67%，其中95%为良性结节，5%为恶性结节[1]。一般甲状腺结节无需治疗，但当影像学检查或穿刺活检提示恶性结节、体积过大产生压迫症状的良性结节或高功能腺瘤需进一步干预[2]。手术是甲状腺结节传统的治疗方式，其疗效较好，但同时也具有一定的风险，如损伤喉返神经和甲状腺旁腺[2-5]。近年来，采用微创治疗包括经皮乙醇注射治疗囊性结节、射频消融、微波消融、经皮激光消融(percutaneous laser ablation, PLA)等热消融方法治疗甲状腺实性结节，均获得很好的疗效[6-8]，其中PLA治疗相对于其他消融方式，因其激光纤维束细而灵活，能量输出精确、客观、可控，使精准而安全地进行甲状腺结节消融成为可能[9-10]。本文对PLA治疗甲状腺实性结节的原理、方法、步骤、疗效、不良反应及并发症等进行综述。

1 PLA的原理

PLA是指采用光导纤维在超声影像的辅助下刺入目标组织，通过热效应使肿瘤组织变性、凝固或气化，从而达到杀灭肿瘤的目的。激光是单色、连贯且具有很高能量的一种辐射光，在精确控制下可将激光投射至靶组织[9]。用纤细而柔软的石英光纤(300～600 μm)可将激光光源发射的光子能量通过光纤传输到靶区，并在光纤尖端释放能量，使局部组织的温度快速升高。当温度达42～45℃时，细胞开始受到损伤；当温度上升至60～100℃时，细胞内的蛋白质凝固，DNA发生不可逆的损伤，细胞发生凝固型性坏死；温度高于105℃时，即可发生组织气化和碳化，影响能量的传导，并可导致光纤本身的损坏。因此，将消融温度控制在60～100℃，既可使靶组织发生凝固性坏死，又不至于产生碳化[11]。单根光纤可产生直径约15 mm的消融灶，多根光纤组合可以更低的功率消融更大的范围，减少碳化的形成[12]。对于良性结节，损毁的组织为纺锤形，位于消融灶内，与周围正常组织分界明显，表现为纤维组织被膜覆盖一团无定形物质[12-13]，镜下可见消融中心损毁区坏死组织，周围可见出血带，随后可出现胶原化钙化[13-14]。

2 PLA治疗甲状腺结节的临床价值和适应证

超声引下PLA最早用于治疗肝脏、子宫及肾上腺疾病的治疗[15]。Pacella等[16]将其用于甲状腺结节的治疗，通过对18个术后甲状腺组织行PLA，初步验证了激光用于治疗甲状腺良性结节的有效性，随后对2例甲状腺结节患者进行在体超声引导下PLA，患者疼痛不明显，未发生任何并发症，手术切除后，组织学标本可见激光能量与消融损毁区的体积呈正比，提出可将PLA用于良性甲状腺结节以缩小其体积，减轻压迫症状。有学者[17]通过对16例甲状腺良性结节行在体PLA治疗，发现与对照组比较，结节体积缩小了约50%。研究[18-23]均证实PLA治疗甲状腺良性结节有良好的疗效。

2010年，美国临床内分泌医师学会、意大利临床内分泌协会及欧洲甲状腺协会联合推荐PLA是处理甲状腺良性结节一个有效而安全的方法，符合以下条件之一的良性结节可推荐行PLA[23]：①有压迫症状；②影响美观；③结节外凸；④颈部异物感或疼痛；⑤短期内明显增大；⑥不愿接受手术或不能耐受手术者；⑦不愿反复进行临床检查者。但也有部分学者[21,24]消融恶性病灶，包括未分化癌和无手术指征的乳头状癌及转移淋巴结；另有学者[25]报道采用PLA治疗甲状腺微小乳头状癌。但对恶性病灶的应用存在一定争议，即PLA无法进行颈部淋巴结的清扫。

3 PLA治疗的仪器与方法

3.1 仪器 目前超声引导下PLA主要采用Nd∶YAG激光(以钕作为发光物质，钇铝晶体作为基质)，输出波长1 064 nm的近红外光。根据结节大小，可使用单根或多根光纤进行同步消融，最多可同时使用4根光纤，以扩大消融范围，增加消融效果。多使用21G穿刺针。另还需配备高频探头的彩色超声仪和激光消融设备。

3.2 适应证与术前准备 适应证：影像学检查提示典型良性结节或甲状腺细针穿刺活检(fine-needle aspiration, FNA)诊断为良性结节；影像资料齐全，结节及毗邻情况明确。术前需完善血常规及凝血功能检查、心电图检查；术前需停用抗凝血药物至少1周以上；控制高血压和高血糖。患者需知情同意并签署知情同意书[9,26]。

3.3 方法 患者取仰卧颈部过伸位，必要时侧颈，戴护目镜。行消融术前，对目标结节行CEUS检查。常规消毒后1%利多卡因局部浸润麻醉。若结节为囊实性，应抽吸完结节内无回声区的液体。消融前，超声引导下注入适量的生理盐水制造人工隔离带，再将21G穿刺引导针刺入预定位，拔出引导针针芯，插入光纤，待光纤完全进入后退引导针，使光纤头端露出约5 mm。消融肿瘤的功率2.5～5.0 W，能量输出250～1 800 J，消融的功率和能量须按照肿瘤的大小和形状进行调整[27]。有研究[16]发现600 J能量的消融范围约6.3mm×4.3 mm，1 800 J能量消融范围的约16 mm×12 mm。有学者[28]提出体积≤15 ml的结节，可一针单次消融，体积>15 ml的结节，一般需2针或多针同时消融。多针消融时须保持各针同向并保持10 mm的安全边界。超声实时观察整个过程，在消融开始后，可观测到穿刺针尖端及其周围出现不规则的强回声消融灶，当强回声范围完全覆盖目标结节时结束消融。消融结束后，关闭激光发射装置，超声引导下缓慢拔出光纤管套针，观察结节内部及周边的出血情况。

3.4 术后处理 结束后即刻给予冰敷，并服用药物防止出现过敏。结束后关闭激光，在超声监护下拔针。消融结束24 h后，再行CEUS检查，若无灌注区≥目标结节，提示消融完全；否则建议补充消融。观察2 h后超声示无明显出血即可离开，减量口服激素类药物1周，1、2、6个月后复查，根据结节缩小情况判断是否需进一步消融[6,29]。

4 疗效评价方法

4.1 常规超声 消融后即刻常规超声可见消融区因气化呈高回声，边界不清，但无法明确显示消融范围，但也有学者[28]认为消融即刻、1个月、3个月、6个月均可通过测量消融区高回声区的范围估算消融体积从而判定疗效。

4.2 CEUS 可较好地显示低速血流信号，正常甲状腺和甲状腺肿瘤均可见造影剂的灌注，囊实混合性肿块的实性区也可见造影剂的灌注。但消融后即刻蛋白质变性，血管坍塌，消融区内无造影剂灌注，造影显示为无灌注，之后该区域发生坏死、胶原化及钙化，均可显示无灌注的表现。章建全等[30]对PLA后的甲状腺进行CEUS，提出当消融目标区内发现造影剂的灌注，有助于发现微小残留病灶，进而可评估疗效。单海琳等[31]对病灶PLA后15 min进行CEUS复查，结果显示消融的边界较普通超声显示清晰，4个结节完全消融，一次性完全消融率达40%，另有60%的结节CEUS显示边缘有少量残余组织，补充消融后残余灶消失，提示CEUS有助于提高PLA的消融率。

4.3 超声弹性成像 可反映甲状腺结节的硬度，因此可用以辅助诊断甲状腺结节良恶性。在消融治疗后的甲状腺结节中，随着结节内坏死物逐渐被吸收可造成局部组织胶原纤维含量增多，出现纤维化，因此质地变硬，可在弹性成像中具有特征性的表现[32]。

5 PLA治疗甲状腺结节的疗效

PLA可使良性结节体积明显减小，对于无功能性腺瘤消融效果佳。对于功能性腺瘤，消融前后甲状腺功能无明显差异，采用手术或同位素治疗效果可能更好。对于囊实混合性结节，抽吸液体后，消融效果等同于实性结节。对于恶性结节的PLA尚处于初步研究阶段，目前认为恶性肿瘤复发(手术高风险者)者可选择PLA[9,33]。

PLA的效果与温度相关。温度为42℃(持续30～60 min)时，可导致不可逆的细胞死亡；温度达60℃，可迅速导致组织凝固性坏死及细胞立即死亡；温度大于100℃，将导致组织内的水分蒸发，产生气化；温度大于300℃时，会产生碳化效应。PLA时需尽量将温度控制在60～100℃。温度过高时，不仅可导致组织发生碳化，同时光纤尖端也会产生一定损伤，对热量的传导产生影响。消融范围还易受目标组织灌注情况的影响，若目标组织周围有大血管，激光产生的热量会被血流带走，从而降低消融效果。

6 安全性

包膜出血、发热、轻微疼痛是PLA最常见的不良反应，经常规处理可有效控制[34]。此外还可出现一些并发症，如严重疼痛、一过性喉返神经损伤、迷走神经损伤、声音改变、心动过缓、呛咳、肌间隙积液及永久性甲状腺功能减退，发病率低于1%，可能与肿块的大小、位置及手术隔离带的设置有关，部分症状可在2个月之后缓解[23,29,35]。

7 与其他局部消融方法的比较

射频和微波治疗的消融范围较大，但由于甲状腺结节通常较小，相对于更为精准的激光消融而言，射频和微波更易引起甲状腺周围组织、神经的损伤，致声带损伤的概率更高，因此两者在甲状腺结节的消融治疗均具有一定的局限性。

无水乙醇主要应用于囊性结节或以囊性为主的囊实混合性结节，对于实性结节的治疗效果不如前两者，且无法预判乙醇的扩散路径，渗漏引起疼痛，乙醇导致的周围组织纤维化将对后续手术造成一定困难。

8 难点与展望

PLA的难点首先在于适应证的选择，PLA对缩小良性结节的体积具有明显的效果，但对于性质不确定的结节，是否进行消融还存在争议。甲状腺微小乳头状癌的中央区淋巴结转移较多，因此仅行结节本身的消融并不能根治。其次，消融本身会一定程度导致甲状腺腺体与周边组织黏连，若肿瘤复发需二次手术时，会造成手术视野不清晰，分离困难，因此，不能排除恶性可能的结节若选择进行消融治疗需慎重。此外，对于特殊位置结节的消融也需谨慎，如峡部、靠近气管、食管、喉返神经、血管的结节，需做好隔离带，留出足够的安全边界，以免损伤周围重要组织结构。

9 小结

PLA是甲状腺良性结节热消融治疗中具有良好前景的方法，有效率高，并发症发生率低。但目前存在的问题仍然是如何尽可能地适形治疗。对于PLA在甲状腺结节治疗中的研究，仍需进一步扩大样本量，并且随访更长的时间以明确其疗效，确保安全性。

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Applicationofpercutaneouslaserablationintreatmentofthyroidnodules

DAIXiuling1,2,GUOJia3*

(1.ContinuingEducationSchool，theSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，China；2.DepartemntofUltrosonund,ShanghaiSeventhPeople'sHospital,Shanghai200433,China； 3.DepartmentofUltrasound,EasternHepatobiliarySurgeryHospitalAffiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200438，China)

Thyroid nodule is one of the most common diseases in endocrine system. Most of them are benign. Surgery is considered as the traditional and classic way to treat thyroid nodules, meanwhile it can also cause damage to patients. Currently, laser ablation therapy is a kind of new method to treat benign thyroid nodules. The several aspects of laser ablation in thyroid nodules including basis, application, efficacy, procedure, safety and prospect were discussed in this review.

Thyroid nodule; Percutaneous laser ablation; Ultrasonography

R736.1; R445.1

A

1672-8475(2017)10-0640-04

代秀玲(1982—)，女，黑龙江黑河人，在读硕士，主治医师。研究方向：超声诊断。E-mail: sophe_dxl@163.com

郭佳，上海市第七人民医院超声科，200433。

2016-12-21

2017-05-26

10.13929/j.1672-8475.201612023

E-mail: jia_guo@163.com