多学科团队诊疗模式在糖尿病足诊治中应用的进展

彭闵 综述 周秋红，许景灿，付小爱，喻玲，杨亚雄 审校

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；中南大学湘雅医院 2.门诊部 3.内分泌科，湖南 长沙 410008）

糖尿病足（diabetic foot）的概念起初由Oakley在1956年提出。1999年，世界卫生组织将糖尿病足定义为踝关节或踝关节以下与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染和（或）深层组织破坏，是血管病变、周围神经病变、局部感染或外伤及多种诱发因素共同作用的结果，是中晚期糖尿病患者致死、致残的主要原因[1]。由于糖尿病足患者多合并有其他疾病，因此糖尿病足的治疗是涉及了全身多器官、多系统的综合治疗，传统单一专科的治疗无法取得良好的效果，那么如何更好地防治糖尿病足成为了广大医务工作者的难题[2]。多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）诊疗模式作为国际上根据“以患者为中心”而新兴的一种治疗模式，已运用到糖尿病足患者的诊治当中，目前国内外组建了多种形式和种类的糖尿病足MDT，并且取得了一定的疗效。

1 糖尿病足的危害

糖尿病足是糖尿病主要的慢性并发症之一，据报道[3]，据估计，2%～3%的糖尿病患者具有活动的足部溃疡，并且这些患者发生足部溃疡的终生风险可能高达25%，在美国有2千多万人患有糖尿病，其中有15%～20%的人有患糖尿病足溃疡的风险[4]。糖尿病足病程长，病情复杂，患者心理负担重，经济负担高，发病率高，致死率高，其生活质量和预后受到了严重损害[5]。一项对178例2型糖尿病患者的调查[6]显示：其中有95%以上患有慢性并发症，生存质量普遍受到影响，其中以心理受影响最为严重。糖尿病足患者常伴有微血管以及大血管并发症，这也增加了DF患者的死亡风险[7]。糖尿病足患者痛性神经病变发生率为19%，约63.8%的患者有疼痛主诉[8]。相关研究[9]表明，神经性糖尿病足疼痛严重影响了患者的睡眠、情绪、日常活动等健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life，HRQOL）。Salome等[10]对糖尿病足溃疡患者睡眠质量的研究显示，糖尿病足患者神经性疼痛多发生在夜间，66.7%的患者真正的睡眠时长仅为4～5 h。IJzerman等[11]研究显示：伴有周围神经病变的糖尿病足患者由于疼痛导致走路姿势畸形和身体形象的改变，患者不愿活动且自尊感和自信感下降。糖尿病足患者由于在治疗期间生活方式的改变、反复迁延不愈的伤口都容易带来精神上的压力和心理负担，负性情绪的堆积久而久之演变成心理问题，降低生活质量，Salomé等[12]研究显示，多数糖尿病足患者伴有抑郁、焦虑等心理问题，患者主观幸福感普遍较低，尤其是伴神经病变疼痛的患更加凸显。糖尿病足溃疡是造成糖尿病患者感染、截肢、住院的主要原因[13]。糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍，足溃疡引起的糖尿病足截肢占全部人数的85%，一半左右的非创伤性截肢发生于糖尿病足患者，排在非创伤性截肢的第一位[14]。并且糖尿病足患者首次发生溃疡后，易再次发生足部溃疡。麦梨芳等[15]的回顾性研究中发现，204例首次诊断为糖尿病足溃疡的患者，出院后5年内足溃疡复发率高达39.6%。除此之外，糖尿病足患者治疗费用高，住院时间长。2007年，美国的糖尿病医疗费用达到了1 160亿美元，其中糖尿病足治疗花费至少占比33%[16]。Kerr等[17]利用英国国家的数据资料和经济模型以估算2010—2011年英国国家医疗卫生服务中糖尿病足病的费用，估算在5.80亿英镑，约占全国医疗卫生支出的0.6%，住院糖尿病足溃疡费用为2.19亿英镑，截肢费用为5 500万英镑。2004年对我国调查数据显示11个省市，14所三甲医院的糖尿病足患者平均住院天数26 d，平均总费用约为15 000元，平均每天需要花费600元左右[18]。2010年全国范围内15家医院数据表明，糖尿病足的截肢患者平均住院日和住院费用分别上升到33 d和2.6万元[19]。2012年多中心调查数据显示：糖尿病足住院费用平均17 000元左右高于2004年的12 364元,且日均费用从589元升高到将近1 000元，但住院天数从平均2 1 d缩短到平均1 8 d[20]。王超[21]分析2002—2013年的糖尿病足患者住院费用的变化趋势发现：糖尿病足住院费用巨大，且呈上涨趋势，住院费用中位数从2002—2004年的20 385.62元增长到2011—2013年的31 717.65元，其中以药费所占比例最大。

2 MDT诊疗模式的概念与意义

MDT诊疗模式是指两个以上的相关学科，一般包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定时定期的临床讨论会，提出诊疗意见的临床治疗模式[22]。这种模式是国际上根据“以患者为中心”的医疗模式而新兴的一种治疗模式。尤其是对于恶性肿瘤的治疗[23-27]，西方国家都建立了相关的MDT，并取得了良好的效果，特别以英国作为表率，制定MDT国家质量标准，以建立国家癌症计划方案中的MDT治疗模型，要求所有癌症患者都需要由专家组进行正式评估，确定治疗方案[28-29]。

随着医学的不断发展，专科和亚专科越分越细，虽然各专科或亚专科医生对单一疾病的认识和治疗更加透彻，但是，一些需要多学科协作的疑难疾病，却很难依靠单一专业领域的知识获得良好的治疗效果。据调查，糖尿病足患者中，2/3合并神经病变，约1/2有高血压、视网膜病变、肾病，约有1/4～1/3合并心血管、脑血管、下肢血管病变或血脂异常[30]。因此糖尿病足的治疗不是单纯一种疾病的治疗，而是涉及到全身多器官、多系统的综合治疗。医院过细的专业分科使临床医生对疾病的治疗仅限于本专业的知识范畴，对其他专业和治疗手段相对陌生，无法对复杂的病例进行整体的统筹规划。也因为糖尿病足患者病情复杂，如果想得到准确又及时的诊断，往往需要辗转于各个楼层，各个科室之间，就诊十分不方便[31]，造成了人力物力财力的浪费，导致患者病情的延误。并且在这过程当中，患者容易产生烦躁的情绪，埋下医患冲突的隐患[32-33]。

在MDT模式中，各个临床专业可以得到紧密的配合，一切以患者为中心，以患者的利益为出发点，从整体的角度看待问题，通过各个专科的医生相互交流，整合各个专科的治疗方案，取长补短，淘汰各个方案中存在的局限性和治疗力度的偏差，提供更全面的评估和最适合患者、最具有权威性的治疗方案[34]。

3 糖尿病足MDT诊疗模式的现状

3.1 国内糖尿病足MDT的现状

3.1.1 糖尿病足联合门诊模式 中南大学湘雅医院糖尿病足联合门诊于2014年9月1日成立，是湖南省内首家糖尿病足联合门诊，由皮肤科、内分泌科、整形外科和国际造口治疗师组成[35]。武汉市中心医院糖尿病足多学科联合门诊于2014年5月1日成立，属省内首家，由内分泌、骨科、皮肤科、血管外科等科室组成，给糖尿病足患者共同进行诊治[36]。2007年，上海交通大学附属瑞金医院成立门诊疑难病会诊中心，随后联合门诊正式挂牌成立，截止2015年医院门诊已开设包括难治性创面在内的23个联合门诊[37-38]。

3.1.2 糖尿病足多学科疑难病会诊模式 2016年7月7日，湘雅医院门诊糖尿病足疑难病会诊团队正式成立，由内分泌科、骨科、血管外科、皮肤科、整形美容科和负责慢性伤口处理的国际造口治疗师共同组成[39]。门诊MDT会诊模式的优势[38]在于摆脱了传统门诊模式的困境，多个学科的知名专家定期、定址、定成员开展会诊工作，共同讨论给出明确的诊断和最佳的后续治疗方案，整合各专科的优势资源，为患者提供更全面的疾病评估和最优化的诊疗方案。然而这种模式在我国尚处于探索阶段，也存在着一些不足，比如在具体实施中，各科专家诊治经验和考虑问题的角度不一致，无法保证每个案例都能达到预期的效果；有些会诊团队中存在低年资医师，他们的诊治水平和沟通能力均在一定程度上受限，直接影响会诊的结果和案例的疗效。

3.1.3 糖尿病足多学科团队其他组织形式 在我国，首家糖尿病足诊治中心—解放军空军总医院糖尿病研究中心由李仕明教授建立，并且开启了对糖尿病足实行西医综合治疗的观念的先河[40]。我国糖尿病足MDT主要有以下几种组织形式：⑴ 以内分泌代谢科的糖尿病医师为主体MDT。四川大学华西医院在2005年成立糖尿病足诊治中心，是一家多学科协作的诊治糖尿病足的综合治疗中心。该中心团队，联合血管外科医师、骨科医师、血液科医师、介入放射治疗医师、超声影像科医师、放射影像科医师以及糖尿病足病护师组成[41]。⑵ 以“伤口诊疗中心医师”为中心的团队。浙江大学医学院附属第二医院烧伤科伤口诊疗中心成立于2004年，以“烧伤外科医师”为基础，与内分泌、放射、血管外科、骨科、心内科、肾内科、营养科医师相互合作，同时配以专科护师和足部矫形师，以疾病相关指南和临床路径为诊疗规范[42]。⑶ 由血管外科协调组织的团队。广东省人民医院建立由内分泌科、心血管内科、感染科、整形外科、营养科和血管外科组成的团队，以血管外科医生为组长，统一协调人员和计划[43]。⑷ 中西医综合治疗。南京中医院的吴学苏教授[44]以“五个结合”为特点的方案综合治疗糖尿病足。中医和西医相结合，内科与外科相结合，各自发挥其优势，是以内分泌科为主，骨科、放射、病理、营养、康复多学科共同参与的中西医综合治疗平台。⑸ 由全科医生协调组织的团队。魏华伟等[45]在社区服务中心对86例糖尿病患者的糖尿病足危险因素采取了社区分级管理，其中对观察组组建了社区全方位多学科的管理团队，不仅有全科医生护士，糖尿病方面的专家，足病诊疗师，还包括B超、骨科、血管外科等专业技术人员，由全科医生来协调各专业人员的工作。⑹ 创面修复科的多学科人才组。华中科技大学附属梨园医院创面修复科成立于2001年，在糖尿病足溃疡诊治方面很有经验，多学科团队包括足病医师、足病护理师、血管外科医师、骨科医师、感染科医师、伤口护理人员等。⑺ 中医综合治疗。即中医内治和中医外治两者相结合可提高创面临床痊愈率、创面闭合指数、疾病疗效及中医证候疗效。不过，对于中医内治，目前临床上普遍缺乏大样本样本研究和病例研究，但并不意味着其临床重要性的下降[46]。天津中医药大学第一附属医院在一项多中心的临床研究中，对两组中医治疗组采用不同的中医治疗药物和相同的中医外治方案，经科学的测量与中医症状量化评价标准检验，疗效得到了肯定[47]。以上对于糖尿病足MDT团队均依托于病区，依托于不同的科室，比如内分泌科、烧伤科、血管外科，创面修复科等，这种模式主要针对住院患者。

3.1.4 各科医师在糖尿病足MDT诊疗模式中所起的作用 解放军第306医院全军糖尿病足诊治中心主任许樟荣教授[48]认为：治疗糖尿病足患者，首先要对患者全身情况进行评估，包括血糖、血压、下肢血管条件和营养状况等，这就需要内分泌科医师、血管外科医师和营养科医师发挥作用，保证患者的生命体征平稳，控制并发症的发生。同时，我们也要进行创面的评估和治疗，清除病灶及坏死组织需要骨科医师的介入，糖尿病足患者创面通常合并多种感染，评估感染的深度和程度需要感染科医师；血管外科医师可以结合检查结果，评估下肢血管条件，若手术指证明确，应积极进行血管重建[49]，血流的恢复可以有效降低截肢率，促进溃疡愈合。国际造口/伤口治疗师（ET）可以进行伤口床准备、敷料覆盖，加速伤口的闭合。如果是大的创面，就需要联系创面修复科进行植皮。多学科团队合作需要各科医生、专家紧密合作，在治疗的过程中，要对患者的整体以及足部情况有客观、准确的评估，把握适当的介入时机，以免延误患者的治疗。

3.1.5 国内糖尿病足MDT诊疗模式取得的成效四川大学华西医院糖尿病足诊治中心成立以来，虽然糖尿病足患者增加且重症患者增多，但糖尿病足患者的治愈率有了很大的提升，将近提升了一倍，截肢率和病死率也明显下降。这说明通过多学科团队合作的方式能提高糖尿病足患者的治愈率。即使是Wagner 3～4级的患者也能收获良好的结局[50]。对社区内高危糖尿病足患者的危险程度进行分级，通过多学科团队全方位的、有针对性地进行管理，结果发现相比较对照组，观察组的患者自我管理的意识更强，糖尿病足溃疡发生率更低[45]。邓建等[43]的研究发现经多学科协用序列综合治疗后，严重糖尿病足的感染创面愈合良好，截肢率亦可大大减少。南京市中医院的“五个结合”为特色的糖尿病足诊疗思路，经过多年的总结发现，能较好地改善糖尿病足患者的症状，提高足部溃疡的愈合率[44]。天津中医药大学第一附属医院采用的中医综合治疗发现中医治疗组无论是创面评价、疾病疗效评价还是证候疗效评价均优于对照组，差异有统计学意义[47]。除了有效预防糖尿病足、降低截肢率，提高愈合率，改善预后等作用外，包括心理医师在内的多学科团队还可以增强患者对疾病的认知，减少危险因素，改善患者的心理健康以及远期的生活质量：卞丽香等[51]的研究发现，经过多学科团队管理干预的糖尿病足患者心理健康状况测评和生活质量测评总分均高于常规治疗的对照组。

3.2 国外糖尿病足MDT的现状

3.2.1 国外糖尿病足MDT诊疗模式的发展2005年，国际糖尿病足工作组（IWGDF）和国际糖尿病联盟（IDF）在世界糖尿病日发表了一本新书，名为“Time to act:put feet first,prevent amputations”，这是第一本描述3种糖尿病足MDT的书，它们分别是小型模式（minimal）、中型模式（intermediate）和大型模式（maximal）[52]，糖尿病足MDT组建初始一般是小型模式，然后逐渐发展成为大型模式。2015年，英国健康与临床优化研究所（NICE）发布的指南[53]推荐指出：糖尿病足多学科足部护理服务应由指定的医疗专业人员领导，并由以下几个领域技能的专家组成，包括：糖尿病学专家、足部医疗或足部病学专家、糖尿病专科护理专家、血管外科专家、微生物学专家、整形外科专家、生物力学和矫正器专家、介入放射专家、铸造物专家、伤口护理专家。

3.2.2 国外糖尿病足MDT主要的形式 在英国，MDT团队合作治疗糖尿病足起始于伦敦的King's College医院，1981年成立多学科糖尿病足诊所，逐渐形成了以血管外科医师主导，由糖尿病专科医师，足病治疗师，介入放射治疗医师，介入放射技师以及足病康复护士等组成的团队，目的在于管理糖尿病足缺血性和神经性的特殊病变。为了迅速评估和治疗患者，该诊所已发展起紧急开放接收系统，为患者提供“一站式”服务[54]。瑞典隆德大学医院的糖尿病足MDT团队以骨科和整形外科医师为主导，联合糖尿病专科医师、足病治疗师、康复治疗师（矫正器制造者）、糖尿病教育护士等组成。团队治疗的策略为实现一期愈合，避免不必要的截肢，并且，门诊和住院患者都由同一组团队进行随访直到患者一期愈合、截肢或死亡，保证了治疗策略的一致性[55]。西班牙Martínez-Gómez医院自2006年起建立糖尿病足诊所，该诊所的MDT由普通外科医师和康复医师组成，康复医师由糖尿病护士、理疗师、矫正器修配者和鞋匠协助，该诊所与内分泌科、整形外科、血管外科、介入放射科合作紧密。MDT团队一整个星期都工作，相当于严重糖尿病相关并发症的一个转诊单元，这样就建立起了与初级卫生保健单位的直接通信系统[56]。

3.2.3 国外糖尿病足MDT取得的成效 MDT治疗糖尿病足，不仅能降低截肢率和溃疡复发率，还能节约相关的医疗费用[57]。Krishnan等[58]通过在英国11年的研究发现，提升包括多学科团队在内的足病服务可以使大截肢率在总人群中从7.4/100 000下降到2.8/100 000，在糖尿患者群中，总截肢率下降了70%（从53.2/10 000到16.0/10 000），大截肢率下降了82%（从36.4/10 000到6.7/10 000）。Scatena等[59]在3年的前瞻性研究中发现，在对截肢率更高的下肢缺血性糖尿病足患者，MDT方案与单纯的药物治疗相比，大截肢率和溃疡复发率分别为9.3%和11.8%，提示MDT更能降低患者的大截肢率和溃疡复发率。Chui等[60]研究发现，采取MDT治疗糖尿病足，可以使糖尿病足截肢率从23.6%下降到9.7%。Rerkasem等[61]通过对比在2005年8月—2007年3月间接受MDT治疗的患者和在2003年8月到2005年7月接受标准治疗的患者，发现MDT总的治疗花费为1 127.02美元，低于标准治疗费用的1 824.58美元，并且能够给患者提供更高的生活质量。Nason等[62]研究发现多学科保肢团队每年可以节约大概114 063欧元的费用，因此MDT治疗糖尿病足不仅是临床高效的，也是性价比高的一种治疗方法。

4 小 结

综上所述，国内MDT诊疗模式在住院糖尿病足患者的诊治中均获得明确、显著的效果，不仅能提高糖尿病足患者伤口的愈合率，降低截肢率和溃疡复发率，减少患者住院天数和住院开支，还能改善患者预后以及心理健康和生活质量。但目前国内外的MDT大多数是依托于病区和科室，并且多是针对于住院患者，门诊MDT诊疗模式在我国尚处于探索阶段，还存在着一些不足，门诊糖尿病足患者的需求没有得到应有的满足，如何在今后的实践中建立起适合于糖尿病足患者的门诊MDT诊疗模式、如何进一步规范MDT的建设，是亟待解决的问题。

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