从玄府理论探究川芎临床应用※

2017-01-14吴佩珈

中医药通报 2017年1期

关键词：玄府润燥川芎

● 吴佩珈刘渊▲

从玄府理论探究川芎临床应用※

● 吴佩珈1刘渊2▲

本文介绍了玄府的源流、概念及生理病理。着重讨论了川芎与玄府理论的联系，并提出川芎具有通玄达神、通玄补虚、通玄润燥三个特点。以治膈上痰、虚劳失眠两案为例，对川芎在玄府理论中的应用进行了阐释。

川芎玄府闭郁临床应用

玄府是中医藏象理论的基本内容之一。通过近年来的发展，玄府理论为中医方药治疗五官科、内科、外科等多种疾病提供了新的理论基础和思路［1］。川芎为“血中气药”，具有辛香走窜、宣通开发之性，轻灵透彻，上行下达，贯通内外，其药性正宜开通玄府。本文试从玄府生理、病理出发，阐释川芎临床之用。

1 玄府

1.1 概念玄府首见于《素问·水热穴论》“所谓玄府者，汗空也”［2］，即皮肤之汗孔。这一概念于金元时期由刘河间在《素问玄机原病式》中进一步拓展:“玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜骨髓、爪牙，至于世间万物，尽皆有之。乃气出入升降之道路门户也。”［3］后世医家据此归纳总结，逐渐形成了一套比较完整的理论。

玄府有广义、狭义之分。狭义者即皮肤之毛孔，源自《黄帝内经》;广义是指一种肉眼不可见的孔、道、窍等微观组织结构，其遍布人身无处不在［4］，用以通行人的精神、气血、津液、营卫，是输布和传送人体内赖以生存的基本物质的通道。

1.2 生理根据《素问玄机原病式》所论，归纳出玄府具有以下特性:①广泛性。刘河间云:“然玄府者，无物不有，人之藏府皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之。”其认为所有生命个体中都存在玄府这种结构，至于在人身上则遍布全身之脏腑、经络、血脉、皮肤、肌腠、五官、九窍等。②微观性。《说文解字》解释:“玄”，幽远也;“府”即是聚集、隐藏之处所，此处指代的是人身体内的一种生理结构或组织，这种结构是深幽难见的通行气血津液精神的道路与门户。从此处可知，玄府的真实含义与现代科学解剖所见相似。虽然中医更强调整体观，但对玄府的研究与论述其实是中医对人体微小结构探索的尝试。③开阖性。类似门窗开阖是玄府的特性之一。玄府的功能只有在开阖正常的情况下才能发挥作用，达到调节气液、精血、精神的目的［5］。④通利性。人体的内外上下是通过玄府这种微小结构来连接的，发挥着传输津液、流通荣卫、条畅气机、渗灌血液、流转神机的作用，只有滑利通畅的玄府，上述正常的生理功能才能发挥作用。玄府以畅通滑利为顺，以闭阻滞塞为逆。

1.3 病理作为微观道路的玄府，是气血、津液、神机流转的关键，因其分布的广泛性和微观性，使其极易受到损害，出现功能废退，开阖失宜，从而引起气液神机的壅塞，最后百病由生。而造成玄府疾病的病因十分广泛，如气血津液失养、跌仆损伤、金创、外邪、饮食劳倦、七情失宜［6］。正如《素问玄机原病式》所云:“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”故在治法上以开通玄府为要，诚如《类经》所说:“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达。”从玄府学的角度来看，中医治病的方虽多，但一言以蔽之曰:开通玄府而己。《素问·至真要大论》“疏其血气，令其条达，而致和平”的治疗总则用于玄府十分贴切。

从致病机理来说，玄府之病，其因有三:一者玄府以通为用，若因实邪闭阻，则玄府不用，百病由生，此为“因实致闭”，如寒凝、热闭、痰湿、瘀血、气滞等。二者玄府本身乃一结构，具有开阖之性，若玄府失于濡养，则拘急不舒，当开而阖，此为“因虚致闭”。如因虚所致内燥、血虚血瘀、气虚气滞等。三者玄府既是机关枢纽亦是途径本身，若因外伤损坏路径，导致玄府不通，此为“因损致闭”，如跌仆、金刃伤。总而言之，不论何种病因所致玄府枢机不用、道路损伤，最终导致玄府闭郁是其核心病机。故曰:玄府贵开而忌闭。

2 川芎

2.1 功效、主治川芎味辛性温，归肝、胆、心包经，具有祛风、止痛、活血、行气等作用。其为治疗头痛要药，亦为“血中气药”广泛用于月经不调、经闭痛经、癥瘕腹痛、胸胁刺痛、跌仆肿痛、头痛、风湿痹痛等［7］。此外川芎也是不可或缺的开玄要药。

2.2 药论勾玄行气活血是川芎主要的药理特点，此外又能祛风散寒、燥痰湿。因其善于通行人之上下，善走细小脉络，正合玄府疾病之病理，故善治玄府闭郁病机之“因实致闭”。如《本草正义》言:“(川芎)性最疏通，味薄气雄，最能疏通，上升头顶，旁达肌肤，一往直前，走而不守［8］，乃血中气药也。”又《本草汇言》曰:“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结……虽入血分，又能去一切风、调一切气［9］。”《别录》言:“川芎……诸寒冷气，心腹坚痛……温中内寒。”又川芎除通行发散外亦可养血润燥，合其行血活血之性，一润一通，治疗玄府“因虚致闭”恰合病机，如《医学启源》言川芎:“补血，治血虚头痛”［10］。此外，川芎亦是治疗跌仆金创伤要药，在治疗玄府疾病中“因损致郁”亦可取效。

3 川芎通玄特点

3.1 通玄达神神机运转失常是玄府闭塞病机中最有创意的认识。据刘完素所论，凡目无所见、耳无所闻、鼻不闻臭、舌不知味、筋痿骨痹等诸多病症，皆因玄府密闭，气血、津液、精神不得出入也。神机闭阻之病因，无外玄府因虚、因实、因损三因;而神机闭阻之病位，多在脑之细络，故应开通脑窍细络玄府使神机正常运转，达到益智、通窍、开喑、起痿等目的。川芎对于治疗玄府闭郁之三因皆有效验，而其状又如雀脑，善上行、通脑窍、走细络，取类比象，正合病位。故临床上多以川芎配方、制剂等治疗老年痴呆、中风、喑哑等疾。

3.2 通玄补虚玄府疾病事实上并不存在纯虚无实的证型，因玄府是一种功能性结构，其存在的目的即是为了“流行”。其通行功能的正常发挥依赖于气血、津液乃至神机对玄府的支持，若玄府因虚失养，则其流行的功能不能发挥而造成气血津液的壅塞、留滞为实。此时若一味进补恐难奏效，当视病情而于补虚药中加入少量通玄药，以开门户。川芎内通气血，外散风寒湿邪，上行头目，下调经水，中可解郁，除通行开解外，其性润，可补血润燥，正合病机。

3.3 通玄润燥玄府闭塞，有津血停聚、成痰成瘀的一面，亦有被闭塞组织失津血濡养、成燥成虚的一面。前者以辛散药开通瘀滞为人所共知，但后者治以开通之法布散津血却用之甚少。消渴一证，在刘完素以前多以阴虚燥热为主要病机，治疗的大法往往以滋阴、清热、润燥为主［11］，惟刘完素认为基本病机是玄府闭郁，通玄润燥才是治疗关键，应遵《内经》之法“肾苦燥，急食辛以润之”。川芎辛散，为血中气药，借其通玄之力而行润燥之实，《本草备要》言川芎可补血润燥，故在以玄府闭郁不得流行津液之疾中，加川芎少许以行气润燥可获良效。

川芎开通玄府之功虽建立于其经典功效之上，但并非所有应用都能通过其经典功效解释。实际上临床诸多病证非风寒湿、气血瘀滞所致者，川芎亦有效验。若从玄府角度出发，则可清晰透彻地理解其作用。

4 案例举隅

4.1 治膈上痰小川芎丸，川芎二两，大黄二两。为末，皂角水为丸如梧子大。每服三十丸。［12］

按《校注医醇賸义·卷三》云:“盖水谷入胃，除散精之外，其势下趋，由小肠而膀胱，乃气化而出，无所为饮也。惟脾有积湿……湿与热交蒸……胶粘不解……水遇痰而停”［12］。可知此处膈上之痰，胶着难化，病位非胃非肺，半表半里，阻于中上焦交界之所，气机为之所闭。肺气不得降而脾气不得升。而以传统治痰之法，无论二陈类燥胃中痰湿，又或前胡川贝之属清肺中热痰皆难以触及病所。此方不用一味痰药而治此顽痰，则是从气机治，开通玄府以消胶痰。方中川芎性温味辛，升散走窜，行气开郁力盛，大黄苦寒，性禀直遂，长于通下，泻湿热胶痰。两药一辛一苦，一寒一热，辛开苦降，可开玄府之郁闭，而后肺气得降，脾气得升，气机流转则顽痰可除。

4.2 治虚劳不得眠治虚劳昼夜不得眠，短气，饮食不下，或大病后虚热痰冷。陈橘皮(去白焙一两)川芎(一分半)甘草(炙锉一分)半夏(汤洗去滑炒半两)，上四味，粗捣筛，每服五钱匕，以东流水一盏半，入生姜半分拍碎，生竹茹少许。煎至八分，去滓温服，夜卧再煎服。［13］

按此病失眠，昼夜不得眠，伴短气、饮食不下，得之于虚劳，然而全方四味药无一补虚，乃因虚劳日久，玄府失养，开合失宜，闭塞不通而致全身气机不畅，水液不行，虚热内生为痰。此时若先补虚，则补药不得滋养全身而反生变证，当以开通玄府为先。方用陈皮升降气机，理气化痰;半夏散结化痰;川芎行气通闭;三药合用，行气通玄，开郁闭，除痰湿，散虚热;再以甘草调和诸药，顾护正气。此方当为治疗此类虚烦第一阶段，服药后玄府得开、气机条畅则继以补虚安神诸药方可获全功。

5 小结

玄府是中医理论的基本内容之一，它极大地丰富了中医对于微观结构的认识，为中医进一步了解人体生理、分析疾病机理提供了新的方向。玄府闭郁，开阖失司是临床许多疑难杂症的共同病理环节，开通玄府是治疗各种疾病的新思路之一。从中医理论上，川芎的功效非常契合玄府疾病的病机。现代药理研究也从各个方面证实了川芎的确在改善微血流、改善微血管形态、降低毛细血管的通透性、减少微血管周围的渗出和降低微循环阻力等方面有确切的疗效［14］。这与从玄府理论理解的川芎功效是不谋而合的，进一步证实了玄府学说指导临床用药的科学性、可行性。

［1］王振春，罗再琼，敬樱，等.玄府理论的临床应用进展与分析［J］.中华中医药杂志，2016，31(1):190－192.

［2］田代华整理.黄帝内经·素问［M］.北京:人民卫生出版社，2010:113－115.

［3］刘完素.素问玄机原病式［M］.北京:中华书局，1985:27－28.

［4］王明杰.“玄府”论［J］.泸州医学院学报，1984，1(3):1－4.

［5］常富业，王永炎，高颖，等.玄府概念诠释(二)［J］.北医药大学学报，2005，28(1):8－9.

［6］常富业，王永炎，高颖，等.玄府概念诠释(三)［J］.北医药大学学报，2005，28(2):5－6.

［7］张延模.临床中药学［M］.上海:上海科学技术出版社，2006:239.

［8］张山雷.本草正义［M］.福州:福建科学技术出版社，2006:213.

［9］倪朱谟.本草汇言［M］.上海:上海科学技术出版社，2005:79.

［10］张元素.医学启源［M］.北京:人民卫生出版社，1978:174.

［11］罗再琼，黄文强，杨九一，等.“玄府”藏象理论的微观结构［J］.中医杂志，2011，52 (16):1354－1356.

［12］费伯雄.医醇賸义［M］.南京:江苏科学技术出版社，1982:104.