补中益气汤在疑难眼病中的应用探讨

2017-01-14董志国刘新泉王大虎张殷建

中国中医眼科杂志 2017年3期

关键词：益气汤肌无力眼病

董志国，刘新泉，王大虎，张殷建

·论著：学术探讨·

补中益气汤在疑难眼病中的应用探讨

董志国，刘新泉，王大虎，张殷建

本文对补中益气汤的来源及现代中医眼科名家运用此方治疗角膜上皮脱落、角膜溃疡、低眼压、原发性视网膜色素变性等疑难眼病的思路进行探讨，以期进一步开拓疑难眼病的中医治疗优势。

补中益气汤；疑难眼病

应用补中益气汤治疗难治性眼病有着确切的疗效。通过研读近年来文献，总结本方治疗相关眼病的思路与方法，以期进一步开拓眼病的中医治疗思路，发挥中医眼科优势，更好的服务患者。

中医治疗眼病的历史悠久，经验丰富。历代中医应用方剂治疗眼病多不拘经方、时方与验方，以对病因病机的确切分析，进而辨证处方用药。眼病病因同中医学的发展一脉相承，即从东汉末年张仲景时代的外因致病为主，逐渐发展到金元时期李东垣时代内伤致病为主，体现的是社会的发展进步与医学的日臻完善。时至今日，内伤致病仍旧是最主要发病原因之一，因此，研究李东垣的经典方剂补中益气汤治疗现代疑难眼病有其重要的意义。

1 补中益气汤的源流

补中益气汤首见于李东垣著作《内外伤辨惑论》，书中饮食劳倦条下详述补中益气汤立方本旨，东垣晚年著作《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中详论本方之加减变化。在《兰室秘藏·眼耳鼻门》中，李东垣对眼病的病因病机有详细论述，并著有选奇汤、助阳和血汤等39首方剂用于眼病治疗，但未提及应用补中益气汤。

本方在眼科专著中首见于明代傅仁宇撰《审视瑶函·高风障症》，书中言补中益气汤“治两目日晡紧涩，不能瞻视。乃元气下陷，并治工作劳力，读书隽刻，勤劳伤神，饥饱失节。此数者俱发目赤头疼寒热交作，身强体痛。若劳极复感风寒，则头疼如破，全似外感伤寒之症。误用发表之药，鲜不伤人。故东垣先生发内外伤辨首用此方，取济甚众”。清代黄庭镜《目经大成·补阵》中亦有应用本方补益脾胃的论述。

2 补中益气汤在眼科的应用

2.1 角膜上皮脱落

角膜上皮脱落是角膜上皮病变的一种类型，是指一定面积的上皮全层细胞剥落，而基底膜、前弹力层和基质层正常者。在祛除病因的同时，局部应用角膜上皮修复药物，能缩短病程，提高治愈率。如果角膜上皮脱落不能得到及时的治疗，会加重角膜浸润深度，从而导致出现角膜溃疡甚至角膜穿孔。但对于反复发作者，治疗有一定难度。

陈建峰[1]运用补中益气汤治疗反复性角膜上皮脱落24例患者，其中黄芪剂量为40-60 g。加减：角膜上皮剥脱范围较广者加银花、紫草；眼部干燥者加熟地、麦冬。经2个疗程（4周）观察，2例无效。根据本病多在热病后、劳累、体虚等阴阳气血失调情况下发病，且反复感邪，作者认为当从脾虚论治，“夫五脏六腑之精气，皆禀守于脾，上贯于目”，故采用补中益气汤补气健脾，脾胃和调，水谷精气生化有源，目得濡养，角膜上皮随之修复。

2.2 角膜溃疡

角膜经常暴露在空气里，接触病菌机会多。常因异物外伤，角膜异物剔除后损伤以及沙眼及其并发症等刺伤角膜，细菌、病毒或真菌乘机而入，引起感染而发生感染性角膜溃疡[2]，此外，如结核引起的变态反应、维生素A缺乏、面瘫及眼睑疤痕致眼睑闭合不良均可引起角膜溃疡。是眼科常见的危急重症，严重时会出现溃疡向四周扩散蔓延、角膜穿孔等症状，对视力危害大，致盲率高。中医通过全身、局部辨证寻找切入点，治疗本病具有一定特色。

著名中医临床家何绍奇[3]在《临证得失录》载：遇到角膜溃疡患者求治，因其本人不是眼科医生，认为溃疡乃炎症所致，运用清热解毒、明目类中药未效，眼科中医王汝顺竟用补中益气汤十余剂痊愈，求教王老，言之“溃疡云云，余所不知，余但知‘陷者升之’四字而已”。从此我们可以看到两代中医人中医基本功夫的鸿沟，同时何老认为“溃疡乃炎症所致”的辨证方法仍旧屡见不鲜，我辈宜戒之。此病例告诫我们不能单纯用西医的思维方式来进行中医处方用药。向泽明等[4]根据王汝顺的经验，单纯运用补中益气汤治疗角膜软化症性溃疡18例，收到了满意疗效。可知王老采用“陷者升之”思路局部辨证治疗，值得同行深入学习研究。鄢重成[5]治疗1例化脓性角膜溃疡患者，该患者先前经中西药治疗效果不佳，平素神疲乏力，舌淡，脉沉细。作者辨证要点为患者久病正虚，加之过用寒凉之品，致使脾胃阳气受损，中气不足，治宜扶正祛邪。运用补中益气汤加麦冬、栀子、木通、败酱草，15剂痊愈，后期服用拨云退散丸消其斑翳。孙会文[6]治疗1例角膜溃疡患者，患病半月，曾服用龙胆泻肝丸，药后病症加重，伴大便溏，日行3次。查患者面色晄白，神疲懒言，荧光素染色提示树枝样角膜溃疡，结膜无充血，脉细，舌质淡白，舌边有齿痕，苔薄白。平日食少纳呆，大便细软，体倦乏力。四诊合参，此案眼病是标，脾胃气虚系病本。分析患者服用苦寒药物，违背虚虚之戒，故病状加重。《医学准绳六要》载:“目病多用凉药，世俗之见也。苦寒伤胃，中气受亏，饮食少而运化迟，气血不生，精华俱耗，目沓转甚矣。”治病求本，拟温补脾胃，方用补中益气汤加味，守方32剂诸症愈。此例患者以全身表现为辨证要点，强调眼病整体辨证的重要性。

以上几则角膜疾病报道均是20年之前病例报道，21世纪的眼科医师在治疗此类疾病的过程中，多数会选择角膜营养药物，效果明显。中医眼科发挥舞台较小，但是不要忘记，对于疑难、反复发作患者，如若辨证为中气不足证，补中益气汤也会有很好的疗效。

2.3 眼肌型重症肌无力

上睑下垂按病因可分为先天性上睑下垂和后天性上睑下垂。后天性上睑下垂多有相关病史，其原因可有外伤性、神经源性、肌源性及机械性等四种，其中肌源性者多以重症肌无力引起者多见，该病已被世界卫生组织列为难治性疾病，表现为肌无力症状晨轻暮重，活动后加重，休息后可缓解；眼肌型重症肌无力是一种常见的重症肌无力类型，其病情多缠绵日久，易复发，针对本病的治疗尚无根本性突破。眼睑下垂者属于中医病症中的“睑废”或“睑垂”，复视则属于“视歧”；四肢无力则属于“痿证”范畴。对于痿证的治疗，《素问·痿论》指出“治痿者独取阳明”，主要是采取补益脾胃的方法治疗，为后世治疗痿症提供了总的治疗原则。眼科五轮学说认为脾主肌肉，眼睑属脾，脾气亏虚，清气不升而致本病。两者对于本病的病机认识一致。周瑞芳[7]总结文献研究结果提示，眼肌型重症肌无力以脾虚、中气不足证型多见，补中益气为主要治则，补中益气汤治疗有确切疗效。值得关注的是，本病以补中益气汤为主方时，多应用大剂量（30-180g）黄芪[8-10]，或辅以补益肝肾药物[9]、或配合针灸治疗[11-12]，或根据现代药理研究加用中药（如金线莲、制马钱子等[13-14]）的方法更易取效。

2.4 低眼压

通常认为的低眼压状况是当眼压低于正常值的最低限10mmHg时。目前临床上对低眼压的定义尚无明确界定，综合文献报道，大多数以眼压≤5~6 mmHg并导致眼球功能和组织结构的变化来定义低眼压。低眼压状态是影响眼病预后的重要因素。引起低眼压的原因很多，归纳起来主要是房水动力学的失平衡：房水生成减少和/或房水排出增加，造成低眼压的病理因素可以是炎症性、创伤性、血管性、代谢性等。伤口漏、虹睫炎、睫状体和/或脉络膜脱离、视网膜脱离、睫状体破坏术等是引起低眼压的主要原因。目前尚无针对低眼压的特殊药物来提高眼压，主要是针对基本原因采取相应措施[15]。有文献报告中医治愈低眼压的病例。蒋九六[16]总结韦文贵前辈经验，对眼压低、目珠内陷的虚弱不足之症，用补中益气汤治疗，多获奇效。一患者因施工中雷管爆炸、致使双眼严重外伤就诊，因外伤造成房水外流，眼压太低不利施术，为尽快手术取出眼内异物，保住双眼，故关键在于迅速提高眼压，创造条件，以便手术。韦老建议先服中药，使其眼压接近正常后再施术。查病人体质中等，面部因外伤出血颜色略显苍白，神疲气弱。双目黑睛受损，神水外溢，伤口已封闭，目珠内陷，眼胞按之软而少抗力，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉虚大少力。证属中气不足、目珠下陷，治拟补益中气、升举清阳，以提升眼压。处方以补中益气汤，14剂后患者眼压升至17.03mmHg，全身情况好转，条件成熟，经及时手术治疗，使视力恢复到0.8。针对目珠下陷的低眼压，中医采用“陷者升之”理论，补中益气汤具有重要临床研究价值。

2.5 视网膜色素变性

视网膜色素变性（RP）是一组以进行性感光细胞及色素上皮功能丧失为共同表现的遗传性视网膜变性疾病，属眼科疑难病之一。主要临床特征是早期出现夜盲、进行性视野缺损、视网膜骨细胞状色素沉着和视网膜电图显著异常或无波形等。本病是一种呈进行性损害的难治性眼病，预后多不良。目前缺乏有效治疗方法，中医主要根据整体联合局部辨证治疗为主。喻京生[17]治疗1例40岁女性RP患者，病史20年，通过全身结合局部，辨证为脾胃虚弱，清阳不升，目失所养，脉络瘀滞，运用补中益气汤加减治疗，服用约百剂中药，视力、视野均得以提高。茅慧娟[18]治疗1例证属脾肾两亏型RP患者，以补中益气汤原方联合补肾中药口服，双眼视力得以提高，后期以补中益气丸联合杞菊地黄丸口服巩固疗效。谷英科等[19]运用加减健脾升阳益气汤联合维生素A、叶黄素治疗脾气虚弱型RP138例，结果与单纯西药治疗比较，治疗组治疗后视力、总有效率显著高于对照组（P＜0.05）；两组治疗后血液流变学指标与治疗前对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；加减健脾升阳益气汤联合西药治疗脾气虚弱型RP疗效显著，能明显提高患者视力且无显著不良反应。本病属于疑难眼病，病程较长，遵医嘱坚持服药是治疗要点之一。

3 总结

现代社会随着生活节奏的加快，工作压力的增加，饮食不规律、高热量、高脂肪饮食增多，由脾胃引起的眼病是逐渐增加的，因此，在当今治眼病时重视脾胃有很重要的现实意义。补中益气汤有其深入研究的必要。通过查阅文献，发现当代亦有运用益气升阳法治疗眼病的专家，如杨薇[20]总结高健生教授学术思想：将东垣“益气升阳”学说与张锡纯“升陷汤”的理论相结合，提出了“益气升阳举陷”法，治疗中焦气虚下陷，脾阳不升的眼病，临床效果较好。可见补中益气汤在眼科应用广泛，不论外障、内障眼病，只要辨证为脾气虚弱者均可应用。

笔者认为，对于补中益气汤在眼科应用还存在以下问题：（1）从古代文献分析，还没有充分发挥出其治疗眼病的范围。如前文《审视瑶函·高风障症》所载本方“治两目日晡紧涩，不能瞻视……”，笔者通过查阅现代文献，发现很少有补中益气汤治疗此类症状的报道。因此，重温古代眼科经典著作，深入挖掘其价值，乃是研究方向之一。（2）从文献检索时间性与内容分析，运用补中益气汤治疗疑难眼病虽然取得了一些疗效，但多是“旧事”，且多为个人经验之类的零散报道，在坚持循证医学的今天，在重温经典著作的同时，更要进行创新发扬，进行科学的统计学分析，进一步深入研究是工作方向之一。

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