真菌性角膜炎诊治临床分析

毕娟 卢建群 杜慧斌

真菌性角膜炎诊治临床分析

毕娟 卢建群 杜慧斌

目的探讨真菌性角膜炎早期诊断及治疗。方法回顾性分析本院2016年10月至2017年5月期间诊断真菌性角膜炎34例(34只眼)患者的临床资料及治疗后随访情况。结果25例(73.5 %)经药物治疗后痊愈,8例(23.5 %)经多次角膜病灶清创及睑缘缝合术治愈,仅1例出现角膜基质溶解,行角膜移植手术。以上病例随访3～6月均无复发。结论真菌性角膜炎早期诊断,规范治疗,能取得较好的疗效。

真菌性角膜炎; 角膜激光共聚焦显微镜; 治疗

真菌性角膜炎是一类严重威胁视力的角膜感染,多发生于外伤后及眼表免疫力低下的患者[1]。常发生于炎热、潮湿的地区,丝状真菌及酵母菌是眼部常见两大类真菌感染。真菌性角膜炎的早期表现无特异性,故早期诊断较难,常在使用抗细菌、抗病毒等药物失败后才疑诊断为真菌性角膜炎。现将我科2016年10月至2017年5月期间利用角膜激光共聚焦显微镜诊断真菌性角膜炎34例(34只眼)患者的临床资料及治疗后随访情况进行分析,提出本病的早期诊断率对疾病预后有着极为重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院眼科2016年10月至2017年5月期间,诊断为真菌性角膜炎住院患者共34例(34只眼),其中男性19例,女性15例,年龄48～79岁,平均年龄63岁。有明确外伤史患者10例(占29.4%),其余患者均无明显植物、异物外伤史。确诊真菌性角膜炎前明确使用皮质类固醇激素者15例(占 44.1%),伴有糖尿病、高血压等全身疾病者20例(占58.8%)。患者主要表现为眼红、畏光、流泪、视力下降等,查体见角膜不同程度的灰白色浸润,有伪足、卫星灶、内皮斑等典型表现的病例仅3例,15例患者出现前房积脓。所有患者均经我院角膜激光共聚焦显微镜检查查见菌丝样结构。经治疗出院后常规随访3～6月。

1.2 治疗方法

局部用药:5%那他霉素眼液：每1小时1次,病情控制后减量:2小时1次,每天4次等,0.5%盐酸左氧氟沙星眼液：每天2次,妥布霉素眼膏：睡前1次预防感染,阿托品眼用凝胶：睡前1次散瞳。对角膜激光共聚焦显微镜检查菌丝深度仅局限在角膜上皮层患者未口服伊曲康唑胶囊,浸润至角膜基质层的患者同时给予伊曲康唑胶囊0.2g顿服,根据病情使用1～3周不等。病灶处理:刮除灰白色坏死物质及病灶周围少量角膜组织送细菌及真菌培养加药敏检查。对病情稳定好转的患者予以出院。根据具体结果继续给予局部及全身抗真菌,修复眼表等治疗。

1.3 观察指标

好转标准:溃疡大部分愈合,角膜浸润范围缩小,前房积脓较少甚至消失,最佳矫正视力提高。无效标准:角膜炎症保持不变甚至加重,角膜穿孔,最佳矫正视力进一步下降。

2 结果

经局部及全身口服抗真菌药物治疗,25例患者经1～2月抗真菌治疗后角膜上皮愈合,遗留角膜云翳、斑翳,最佳矫正视力提高。8例患者角膜上皮愈合不良或角膜基层水肿经局部及全身治疗仍较重患者给予角膜深度清创后行睑缘缝合,待角膜病灶愈合后行睑缘切开,切开时间最长6月,最短28天。治疗有效率达97.1%。仅1例患者因角膜基质层溶解,角膜穿孔行角膜移植手术。出院前行角膜激光共聚焦显微镜检查时,20例患者未见明显真菌菌丝样结构,13例患者检查见菌丝样结构明显减少,1例患者因出现角膜穿孔,不能进行检查。经门诊随访复查结果提提示34例患者均无1例复发。

3 讨论

真菌性角膜炎是临床上常见的感染性疾病,随着抗生素和皮质类固醇激素的广泛使用以及对本病认识和诊断水平的提高,其发病率不断提高[2]。真菌性角膜炎在热带、亚热带发病率较高,有超过105种真菌可引起眼部感染,主要致病菌有镰孢属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属四大类。前三种为丝状真菌,其引起的角膜感染多见于农民或户外工作人群,其工作生活环境多潮湿,外伤是最主要的诱因,其他诱因包括长期使用激素、抗生素造成眼表免疫环境改变或菌群失调,过敏性结膜炎,配戴接触镜。念珠菌属酵母菌,此型感染多继发于已有眼部疾病(干眼症,眼睑闭合不全,病毒性角膜炎)或全身免疫力低下者(糖尿病,免疫抑制)。真菌性角膜炎起病缓慢,亚急性经过,刺激症状较轻,伴视力障碍。典型的角膜浸润灶呈白色或乳白,致密,表面欠光泽呈牙膏样或苔藓样外观,溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环,有时在角膜感染灶旁可见伪足或卫星灶,角膜后可有斑块状沉积物,前房积脓呈灰白色,粘稠或呈糊状。但临床中发现,近年来,真菌性角膜炎的临床表现已无明显特异性,临床辨识度不高。常用真菌性角膜炎的诊断方法包括刮片细胞学染色、真菌培养、角膜组织活检、前房穿刺房水培养和角膜激光共聚焦显微镜等。真菌培养作为真菌性角膜炎诊断金标准,但是其阳性率较低[3]。近年来,国内外报道角膜激光共聚焦显微镜对真菌性角膜炎具有重要的临床应用价值[4-5]。因其无创、高效,故作为感染性角膜疾病首选的诊检查方法,为这一疾病的早期诊断提供可能,同时真菌性角膜炎治疗效果的评价及随诊中的作用也值得重视[6-7]。真菌性角膜炎治疗相对比较棘手。目前,临床上对于真菌性角膜炎治疗药物主要包括5大类,即:吡咯类、多烯类、嘧啶类、棘白霉素类、烯丙胺类,且多数多烯类药物是目前临床上使用较多的抗真菌药物,如那他霉素眼液、两性霉素B眼液等,原理是通过改变细胞膜的通透性,导致细胞物质外漏,破坏细胞正常代谢,抑制真菌生长[8]。那他霉素作用具有广谱的抗真菌活性,对多种真菌菌属均有较强杀菌作用,刺激性较小,局部用药可以在角膜层间打到有效浓度,用于真菌性角膜炎早期的治疗效果显著,是局部治疗的首选用药,值得临床推荐使用[9]。伊曲康唑为是三氮唑衍生物,具有广谱的抗真菌作用,尤其对曲霉菌属敏感,其作用机制是抑制真菌细胞麦角甾醇的合成。口服伊曲康唑生物利用度高,对角膜炎症起到治疗作用[10]。近年来,免疫抑制剂如他克莫司眼液,可以通过抑制真菌细胞内的钙调蛋白磷酸酶来增加抗真菌药物的敏感性,具有抗真菌的活性[11]。真菌性角膜炎的手术治疗包括病灶切除联合结膜瓣遮盖,羊膜移植,睑缘缝合及角膜移植等,手术治疗方法的选择可根据角膜溃疡的致病病原体、病变部位、范围等因素选择[12]。真菌在角膜内生长方式存在水平或垂直两种,故角膜移植多采用穿透性角膜移植术。患者一般术后应该继续使用抗真菌药物3-6个月,以防止残存真菌菌丝的复活。

我科自2016年10月引进海德堡-ш角膜激光共聚焦显微镜以来,在真菌性角膜炎的早期诊断中起到重要作用。治疗上采取个性化治疗方案,并非所有患者均局部及全身用药,治疗中复查角膜激光共聚焦显微镜,对病灶深,范围广的患者采取角膜病灶多次清创,易于药物的附着,对角膜上皮迁延不愈的患者采取角膜病灶深度清创联合睑缘缝合或结膜瓣遮盖,特别是联合睑缘缝合术是抗真菌治疗上的又一创新,当然,此种方法是在行角膜激光共聚焦显微镜检查角膜病灶未见明显菌丝样结构或少量菌丝的前提下,我们缝合8例,待角膜上皮愈合后行睑缘切开术,无一例复发或出现角膜穿孔等并发症。因角膜供体的局限,角膜移植不作为我们治疗感染性角膜病变的首选,当然,在疾病治愈后对严重影响视力的患者可推荐行角膜移植术。

本研究的目的在于提出早期诊断,合理规范化治疗对真菌性角膜炎的预后起着重要作用,角膜激光共聚焦显微镜检查对真菌性角膜炎诊断具有重要的价值。本研究的局限性:研究病例数量较少,需扩大样本量研究,缺乏与角膜病灶刮片结果的对照性研究,需在今后的临床工作中不断完善。

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Analysisofdiagnosisandtreatmentaboutfungalkeratitis

BIJuan,LUJian-qun,DUHui-bin

(LeshanPeople'sHospital,Leshan,Sichuan,614000)

ObjectiveDiscussion the diagnosis and treatment of fungal keratitis.MethodsRetrospective analysis of 34 patients(34 eyes)fungal keratitis were Analyzed in our hospital from October 2016 to May 2017.Results25 cases(73.5%)after treatment with drugs to heal,8cases(23.5 %)by means of many times Focal debridement of cornea and tarsorrhaphy were healing,There was only one case of corneal dissolving.had a corneal transplanty..None of the above cases were followed up for 3～6 months.ConclusionThe early diagnosis of fungal keratitis can result in better curative effect.

Fungal keratitis; Corneal laser confocal microscope; Treatment

614000，四川乐山，乐山市人民医院

毕娟，E-mail:782299600@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.04.011

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