麻醉诱导引起过敏性休克致死1例

杨 洁，高 璐，许 英

（中国人民解放军第九七医院药剂科，江苏 徐州 221000）

麻醉诱导引起过敏性休克致死1例

杨 洁，高 璐，许 英

（中国人民解放军第九七医院药剂科，江苏 徐州 221000）

1 临床资料

患者，男，36岁，因“头痛、头晕6月，加重2天”于2016年10月12日入院，神志清楚，营养差，既往无高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，无手术和麻醉史，无药物过敏史。体格检查示：体温（T）36.6 ℃，脉搏（P）82 次 ／分，呼吸（R）20 次 ／分，血氧饱和度（SpO2）99% ，血压（BP）122 ／78 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa），双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音；查头颅MRI显示：右侧颞叶结节状混杂信号，考虑“海绵状血管瘤”；血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图均正常。初步诊断为海绵状血管瘤，无明确手术禁忌证，拟在2016年10月14日全身麻醉下行“颅内占位性病变切除术”。

术前30 min给予肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥 0.1 g，无异常反应。入室常规监测 BP，SpO2，心电图（ECG），建立静脉通路，麻醉诱导依次给予依托咪酯注射液（商品名福尔利，江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511）20 mg，舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171）25 μg，苯磺顺阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）10 mg静脉注射，1 min后患者胸腹部出现大片风团样皮疹，立即给予地塞米松注射液10 mg静脉注射，5 min后心率（HR）增快至120次／分，BP测不出，SpO2逐渐下降，出现呼吸骤停，考虑为药物过敏性休克。

立即给予气管插管，呼吸机辅助通气，加快输液，分次给予肾上腺素 0.5 mg，多巴胺 20 mg，阿托品 0.5 mg，氢化可的松 200mg，葡萄糖酸钙 2.0g，5%NaHCO2125 mL等药物积极抢救。15 min后测患者BP轻微升高，SpO3仍较低，胸外按压，电除颤，继续静脉注射多巴胺10 mg，30 min后患者BP升高不明显，通气渐改善，SpO2渐升，继续肾上腺素0.3～0.5 mg，共 16次，持续心脏按压，血管活性药物应用，清理呼吸道血性分泌物。持续抢救约2 h 后恢复自主心跳，P 102 次 ／分，BP 90 ／67 mmHg，SpO2 86%。继续输血扩容，4 h后监测：T 38.3℃，P 112 次 ／分，R 20 次 ／分，SpO294%，BP130 ／80 mmHg；气管插管，机械通气，深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，双肺听诊可及少许湿罗音，心律齐，腹软，腹部叩诊鼓音，各种反射消失，后转重症加强护理病房(ICU)继续观察治疗。整个麻醉及抢救过程历时4 h，共输注液体1 800 mL（晶体量 1 300 mL，代血浆 500 mL），液体出量，尿量100 mL，暂停手术。重症监护室观察治疗期间患者一直昏迷，状况未改善，69 h后再次心脏停搏，抢救无效，死亡。

2 讨论

2.1 药物分析

药源性过敏性休克的特点：有休克表现，即血压急剧下降到80／50 mmHg以下，出现意识障碍；休克出现前或同时，过敏性相关症状，如皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹，支气管痉挛等呼吸道阻塞，发绀、心悸、出汗等循环衰竭症状[1]。本例患者考虑过敏性休克原因是根据其临床表现，皮肤出现风团样红疹、血压骤降、心率加快等。患者抢救2 h后肺内气体交换改善，心脏复苏，但脑组织及其他重要脏器长时间严重缺血、缺氧较难维持器官功能，患者一直处于昏迷状态，整体状况较差，心脏停搏抢救无效死亡。患者使用的麻醉诱导药物有依托咪酯、舒芬太尼、苯磺顺阿曲库铵。依托咪酯为巴比妥类静脉短效催眠药，主要不良反应有肾上腺皮质功能失调与注药处疼痛，术后恶心呕吐、心律失常等少见，与芬太尼合用时出现肌肉僵直或阵挛[2]。依托咪酯注射液一般无过敏等不良反应，依托咪酯乳剂中脂肪具有抗原性，会引起过敏[3]。舒芬太尼主要不良反应为典型的阿片样症状，如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直、肌阵挛、恶心呕吐、眩晕、缩瞳、尿潴留等，注射部位偶有瘙痒和疼痛，较少发生过敏反应。根据不良反应诱导药物中引起过敏的常见的是非除极肌松药（NMBA）苯磺顺阿曲库铵所引起[4]，可能由于高敏致休克、呼吸骤停。顺阿曲库铵为中效NMBA，是阿曲库铵的立体异构，属于变异喹啉类。最早认为它仅释放少量组铵，在一定程度上避免了阿曲库铵释放组铵引起的严重的血流动力学改变，但从1995年顺阿曲库铵投入临床使用开始，就有引起过敏反应的报道。NMBA的季胺结构，作为特异性抗原表位引起免疫介导的过敏反应。过敏样反应是药物直接作用于肥大细胞和是碱性粒细胞表面，引起组胺释放，但无抗体产生，第1次注射即可发生，临床及症状与组胺量相关。阿曲库铵引起的过敏反应常见表现为皮肤潮红和皮疹[5-7]。该患者静脉注射依托咪酯后无明显过敏，静脉注射阿曲库铵后立刻出现过敏性皮疹，时间关系较强，依托咪酯、舒芬太尼出现过敏性休克极少，肌肉松弛药引起过敏较常见，该病例主要考虑阿曲库铵过敏，由于患者状态一直不好，因家属反对，未进行皮肤敏感试验，最终未能明确是哪种药物所致过敏性休克。

2.2 临床建议与应对措施

过敏性休克属于Ⅰ型超敏反应，也称为速发型超敏反应，是由外界的抗原性物质（某些药物是不全抗原，进入人体后与蛋白质结合成为全抗原）进入体内，刺激了免疫系统产生相应的IgE抗体，其中IgE的产量因体质不同而有较大差异。特异性IgE有较强的亲细胞特质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。此后当同一抗原物质再次与已致敏的机体接触时，就能激发广泛的Ⅰ型变态反应，其中各种炎性细胞释放的组胺、血小板激活因子等是造成组织器官水肿、渗出的主要生物活性物质。麻醉中使用的全身麻醉药物如依托咪酯、异丙酚、硫喷妥钠、氯胺酮等均易发生过敏反应。局部麻醉药物如普鲁卡因、利多卡因等发生过敏性休克的病例国内外均有报道。肌肉松弛剂是麻醉药物中最易引起过敏反应的药物，占全身麻醉过程过敏反应的半数以上，其中琥珀胆碱的过敏发生率最高。阿片类药物吗啡易引起组胺释放，芬太尼可能引起严重的过敏反应。在麻醉诱导过程中应该对药物过敏反应有充分的认识及判断，密切观察患者的生命体征变化，迅速识别过敏性休克的发生，立即作出相应处理、抗休克治疗。药源性过敏性休克致死的发生率虽低，但危害极大，平均死亡时间为用药后5 min[8]，故及时发现处理非常关键。

通过此案例，对于过敏性休克，建议如下：1）医生应详细询问患者的药物过敏史，特别是高敏体质者、既往发生过敏的患者，应引起重视。2）了解容易引起过敏及过敏性休克的药物，应用时尤其注意；提醒医生同时关注药物配伍及输液反应，及时与护士沟通，减少不良反应的发生。3）发现异常及时处理，发生过敏性休克要立即停止进入并移除可疑的过敏原或药物。4）改善缺氧，给予吸氧，呼吸抑制时给予人工呼吸；喉头水肿影响呼吸时，必要实施气管切开。5）立即给0.1%肾上腺素，小儿 0.01 mg ／kg，每次最大剂量 0.5 mg，皮下注射，必要时每隔 15 min 重复 1 次；成人 0.3～0.5 mg，皮下或肌肉注射，静脉注射剂量1～2 mg，酌情重复。肾上腺素是过敏性休克的首选药，可以通过激动α，β受体，加强心肌收缩，升高血压，同时舒张支气管平滑肌，并能抑制肥大细胞的释放过敏性物质如组胺等，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管黏膜水肿。过量的肾上腺素应用是引起心肌缺血、心律失常的原因。有指南推荐，肾上腺素肌肉注射 0.3～0.5 mg，必要时 15 min左右重复剂量[9]。6）及早应用抗组胺药物异丙嗪25～50 mg肌肉注射；地塞米松10～20 mg静脉注射，泼尼松200～400 mg静脉滴注；支气管扩张药沙丁胺醇及氨茶碱静脉滴注。7）快速输液，补充血容量，使用血管活性药物，强心、维持水电解质及酸碱平衡等。8）气道阻塞时行气管插管，发生心脏骤停，立即胸外按压等心肺复苏抢救措施。9）观察与记录，密切观察患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化[10]。

[1]孙旌文.207例药源性过敏性休克分析[J].药物流行病学杂志，2016，25(10)：643-645.

[2]李家泰.临床药理学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2001:1263.

[3]纪 政，刘立东.脂肪乳注射液致过敏性休克1例[J].中国药物警戒，2007，4（1）：47.

[4]朱学武.阿曲库铵引起严重过敏性休克一例[J].临床麻醉学杂志，2003，19（10）：627.

[5]高艺凡，杨 程，李 宏.苯磺顺阿曲库铵致过敏性休克[J].药物不良反应杂志，2013，15（1）：52-53.

[6]南美红，朴月兰，袁 强.阿曲库铵麻醉诱导过敏性休克1 例[J].中国伤残医学，2014，22（16）：98.

[7]李国良，范益明，王 静，等.麻醉诱导期严重过敏性休克抢救成功一例[J].临床麻醉学杂志，2012，4，28（4）：388.

[8]Laporte JP，Latorre FJD，Gadgil DA ，et al.An epidemiologic study of severe anaphylactic and anaphylactoid reactions among hospital patients:methods andoverall risks[J].Epidemology，1998，9(2):141-146.

[9]Kemp SF，Lockey RF，simons FE ，et al.Epinephrine:the drug of choice for anaphylaxis-a statement of the World Allergy Organization[J].Allergy，2008，63(8)：1061.

[10]宋 水，李 松.过敏性休克抢救9例抢救体会[J].人民军医，2015，58(7):849.

R969.3；R971+.2

D

1006-4931(2017)17-0095-02

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.033

杨洁，女，大学本科，初级药师，主要从事临床药学工作，（电子信箱）jieyangfly＠163.com。

许英，女，大学本科，主管药师，主要从事临床药学工作，（电子信箱）41444629＠qq.com。

2017－02－08)