MRI及MRCP在梗阻性黄疸中医辨证分型中的应用

高银，刘勇

（1.西南医科大学研究生院，四川泸州646000；2.西南医科大学附属中医医院磁共振室，四川泸州646000）

MRI及MRCP在梗阻性黄疸中医辨证分型中的应用

高银1，2，刘勇2

（1.西南医科大学研究生院，四川泸州646000；2.西南医科大学附属中医医院磁共振室，四川泸州646000）

梗阻性黄疸是肝胆系统疾病最常见的临床症状之一。中医学通常把良性梗阻归为阳黄证，恶性梗阻归为阴黄证，但此分型缺乏客观性指标的评判。MRI及MRCP能提供客观准确的影像资料以弥补中医黄疸辨证分型的不足。本文就MRI及MRCP在梗阻性黄疸中医辨证分型中的应用价值作一综述。

黄疸；中医；辨证分型；磁共振成像；胰胆管造影术，磁共振

梗阻性黄疸是肝胆系统疾病最常见的临床症状之一，主要表现为皮肤、巩膜黄染，尤以巩膜黄染为特征。梗阻性黄疸在西医学上分为良、恶性两大类，前者主要由胆道结石、炎症、先天性胆管囊肿等引起；后者主要由胆胰系统恶性肿瘤引起，如胆管癌、壶腹癌、胰头癌等。梗阻性黄疸的病因很多，而良、恶性梗阻预后差距很大，因而早期准确的定性诊断对指导临床治疗及预后评估有重要意义。《素问·平人气象论篇》［1］就首次明确提出“黄疸”病名，历代医家对黄疸的辨证分型各有见解，其中阴黄证和阳黄证占有最重要地位。姚家琪等［2］研究认为，良性梗阻多归为阳黄证，恶性梗阻多为阴黄证。中医在黄疸辨证分型时存在一定的主观性，缺乏客观性指标。MRI及MRCP技术具有全方位、多角度、安全、无创等优势，对于明确梗阻部位、性质及程度有重要价值，可提供客观诊断依据以弥补中医黄疸分型的不足。

1 MRCP在梗阻性黄疸辨证分型中的应用

1.1 MRCP成像原理MRCP技术自1991年Wallner等［3］首次报道应用于临床以来，随着新序列的研发及图像质量的提高，逐渐成为胆胰系统疾病诊断的主要检查方法。MRCP是基于重T2WI的成像技术，其原理是利用很长的T2弛豫时间，使相对静止液体（胆汁、胰液、尿液）呈显著高信号、并与呈低信号背景快速流动的液体和实质脏器（肝脏、胰腺、胃肠道、脂肪）形成鲜明对比［4-5］。再通过2D-FSE、3D-FSE成像技术及MIP获取任意层厚、任意平面、多角度、全方位的肝内外胆胰管的树状解剖结构，达到类似于传统直接胆道造影（PTC或ERCP）的结果，从而为胆胰系统疾病的诊断和治疗提供丰富的影像学依据［6］。相比其他胰胆管造影技术，MRCP是一种安全、无创、诊断准确性高、无需对比剂且无并发症的检查手段［7］，对胆道梗阻性疾病各级胆管扩张程度、肝内胆管及梗阻部位形态均能清晰显示［8］。

1.2 MRCP在阳黄证中的应用阳黄证中胆管炎性梗阻表现为胆总管下段柔和的渐进性、同心性狭窄，呈“鼠尾征”，伴梗阻上方的胆管无或轻度扩张；胆管结石则常表现为在高信号胆汁内出现低信号圆形、类圆形或不规则的充盈缺损，MRCP上呈“倒杯口征”、“靶征”或“胆管铸型征”，其梗阻上方的胆管呈“枯枝状”的轻中度扩张［9］。有学者［6］报道，MRCP诊断胆管结石敏感度及特异度分别可达90%及95%，尤其是对胆总管结石的诊断具有明显优势，可成为胆系结石的首选检查方法。但MRCP空间分辨力低、T2WI层厚较厚，加之MIP过程中容积效应及浓缩的胆汁可呈显著高信号，可能掩盖部分小结石。MRCP对诊断细小结石（直径＜5 mm），或非结石性病变（如胆道积气、血块、蛋白栓子、肿瘤组织）表现为“类结石征”时易漏诊、误诊，因此在诊断胆管结石时需结合薄层扫描，以降低漏诊率和误诊率［10-11］。

1.3 MRCP在阴黄证中的应用恶性肿瘤的逐渐生长，使得胆管壁不规则增厚，胆道内压力逐渐升高，因而阴黄证常表现为胆管壁僵硬及胆管完全性、缓慢性梗阻，典型表现为梗阻部位胆管的“截然中断征”［12］，伴梗阻平面以上的胆管系统呈“软藤状”的中重度扩张。据文献报道［13］，MRCP对恶性胆道梗阻诊断的敏感度、特异度及准确度分别为86%、98%、97%。其作为无创检查，与临床诊断壶腹癌的总符合率达92.2%，可作为壶腹癌的首选检查方法［14］。另外，MRCP上“双管征”（胰管及胆总管并行扩张）或“四管征”（梗阻近端扩张的胆总管、远侧扩张的胰管、肿块下方相对正常的胰管及胆总管，同时伴十二指肠环的扩大）的出现常被作为胰头癌诊断的可靠依据［9］。但另有报道［15］指出，其并非特异性表现，当副胰管相伴主胰管走行，或胆囊管与胆总管汇合位置较低时，MRCP上还可出现“三管征”或“五管征”。

不同疾病可有类似的影像学表现，阴黄和阳黄2种证型的梗阻表现常存在交叉，加之MRCP的空间分辨力低，不能直接显示软组织肿块影像，其对恶性梗阻病因的诊断尚存在困难，因此MRCP需与MRI多序列扫描相结合以提高诊断准确率［16］。有学者［17］指出，MRCP联合高分辨力DWI对肝外胆道梗阻性疾病定性诊断准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.62%、100%、88.9%、92.59%、100%，值得临床推广。另有报道［18］指出MRCP结合MRI多序列扫描对梗阻性黄疸病因诊断的敏感度、特异度及准确度可提升17%～20%。

2 常规序列T1WI与T2WI的应用

胆道结石因其成分的不同，可分为胆固醇型、胆盐型及混合型，T2WI表现为结节状、环状低信号影；T1WI可表现为低、中等信号，也可表现为高信号［19］（这类结石常为胆固醇型）。胆管炎在MRI常规序列上常表现为胆管壁均匀、规则的轻度增厚。恶性肿瘤性梗阻T1WI常表现为稍低信号，T2WI表现为等或稍高信号的软组织肿块影，这可能与恶性肿瘤组织细胞水分较多相关。MRI平扫在区分阳黄证及阴黄证时相对于空间分辨力较低的MRCP有一定优势，尤其T2WI对病灶的检出率较高，既可较好地显示病变大小、形态及其与邻近组织的情况，又能根据胆管管壁的改变及有无淋巴结肿大，对MRCP已经定性的病例进一步提高诊断的准确度，而对未定性的病例作出定性诊断［20］。单纯MRI平扫特异性较低，对恶性梗阻常无法明确其组织来源，尤其是不同组织类型的壶腹周围癌，其在MRI平扫、增强扫描及MRCP的征象有一定差异，综合分析3种检查征象有利于壶腹周围癌的诊断及鉴别诊断［9］。某些急性炎症由于含水量增加，T2WI也表现为高信号，临床应用需与MRCP及动态增强扫描相结合，以提高术前评估的准确率［21-22］。有研究［23］表明，MRI结合MRCP对胆道梗阻的定位准确率达95.5%，对良性梗阻定性诊断率为96.3%，对恶性胆道梗阻的定性诊断率为97.2%。

3 DWI序列原理及应用

DWI能反映活体组织功能状态，从分子水平反映人体的组织的空间结构及病理生理状态。DWI的量化指标用ADC值表示。组织结构中水分子的弥散能力与细胞膜的完整性和细胞的密集度成反比［24-25］。细胞膜的完整性越差及细胞密集度越低，水分子的弥散能力就越强，其ADC值越大，在DWI上信号越低，反之，则信号越高。不同的组织结构，其细胞膜完整性及细胞排列的致密度不同，因而其ADC值不同，DWI表现也不同。大量研究［26-27］表明，恶性肿瘤的ADC值明显低于良性病变和正常组织结构，在DWI上几乎均表现为高信号。这与肿瘤细胞高度分裂、细胞密集度高、水分子弥散能力受限有关，良性病变在DWI序列常无明显信号异常。有学者［28］指出，胆管癌的ADC值随分化程度的降低逐渐下降，因而DWI一定程度上能够判断远端胆管癌的病理分化程度。DWI对恶性病灶的检出率比T2序列更高，能为疑似恶性肿瘤的患者提供全新的形态学以外的信息，是对常规MRI的有益补充［29］。DWI序列扫描速度快，通过对其图像特点及ADC值分析，可为胆管癌及肝良恶性病变提供定量的诊断信息，可作为上腹部平扫的补充检查序列［30］。

4 MRI动态增强扫描在梗阻性黄疸中医辨证分型中的应用

动态增强扫描技术是通过快速注射对比剂后，对ROI的信号值进行反复测量，得出时间-信号强度曲线，从而反映组织的血供特点。恶性肿瘤的血供较正常组织丰富，MRI动态增强扫描时均会出现不同程度的快速强化，炎性病变则表现为缓慢的延迟强化，因此MRI动态增强扫描对恶性胆道梗阻的诊断是必不可少的，其对确定病变的性质及侵犯范围有较大的临床意义。在MRI平扫的基础上行MRCP及动态增强扫描能为肝外癌性胆道梗阻的早期诊断、鉴别诊断提供重要信息，对治疗方式的选择及判断患者预后具有重要价值［22，31］。另有学者［32］指出，MRI动态增强扫描联合DWI评价肝外胆管癌T分期与病理学T分期一致性好，可提高肝外胆管癌T分期诊断准确性。

5 总结与展望

MRI可为黄疸中医辨证分型提供准确、客观的依据，协助中医黄疸辨证分型，对临床诊疗、教学科研都有重要价值。特别是MRCP技术，操作简单、无创、无辐射、无需对比剂，可清晰、完整、多方位显示胆树全貌，有利于胰胆管疾病病因、性质的分析。随着MRI、MRCP硬件及软件技术的提高，MRI、MRCP在梗阻性黄疸的病因检出率及诊断的准确率也会得以提高，将成为梗阻性黄疸的重要影像学检查方法。

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2016-06-15）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.040

四川省教育厅课题（15ZA0173）。

刘勇，E-mail：1909768139@qq.com。