儿童重症监护病房肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎临床分析

李 凡

郑州大学第三附属医院儿童重症监护室，河南 郑州 450000

·论著 临床诊治·

儿童重症监护病房肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎临床分析

李 凡

郑州大学第三附属医院儿童重症监护室，河南 郑州 450000

目的 分析儿童重症监护病房肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎的临床特点，为临床诊治提供参考依据。方法 以我院儿童重症监护病房中的化脓性脑膜炎患儿12例为研究对象，均经病原学检测为肺炎链球菌感染，回顾性分析12例患儿的临床资料，总结其临床特点。结果 12例患儿均为耐青霉素肺炎链球菌，临床表现主要为发热；合并脓毒症6例(50.0%)，合并肺炎8例(66.7%)；实验室检查：白细胞计数、红细胞沉降率、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、脑脊液白细胞计数及蛋白水平均有所增高；脑脊液葡萄糖下降；所有患儿均应用万古霉素、地塞米松、甘露醇及甘油氯化钠及抗生素治疗，7例治愈，4例出现后遗症，1例死亡。结论 对于确诊或疑似肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎患儿，应尽早进行万古霉素联合抗生素治疗，以提高治疗效果，改善预后。

儿童重症监护室；肺炎链球菌；化脓性脑膜炎；临床特点

化脓性脑膜炎(细菌性脑膜炎)是中枢神经系统常见的化脓性感染，通常由于化脓性细菌感染所致，具有较高的发病率和病死率。常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等，临床表现主要有发热等感染症状，脑膜刺激征(颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性)，呕吐、头痛、意识障碍等颅内压增高征象，部分患者可能出现局灶性神经功能损害症状，急性起病患儿多数有呼吸道感染的前驱症状，或邻近组织感染[1]。流行病学调查显示，在我国儿童中，化脓性脑膜炎的致病菌以肺炎链球菌为主，肺炎链球菌是目前引起化脓性脑膜炎的主要致病菌[2]。肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎患儿中多数会造成终身残疾，相较于其他致病菌引起的化脓性脑膜炎，具有很高的发生率。本文探讨肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎的临床特征，旨在为临床提供诊疗依据。现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2014-03—2016-08我院儿童重症监护病房中化脓性脑膜炎患儿12例为研究对象，均经病原学检测为肺炎链球菌感染，男8例，女4例，年龄2个月～10岁，其中<2岁6例，2～5岁4例，>5岁2例；发病至入院时间3～15(7.1±1.2)d；所有患儿均曾在院外诊治，效果不佳，甚至病情加重，入院后直接进入儿童重症监护病房。临床表现主要为发热，起病较急，伴恶心呕吐8例，有意识障碍6例，抽搐4例，头痛3例，颈强直2例。

1．2 检查 实验室检查：白细胞计数增高10例，其中7例(15～25)×109个/L，2例白细胞计数下降(分别为2.61×109个/L、2.79×109个/L)，且血红蛋白及血小板也明显下降。红细胞沉降率53～112 mm/h，降钙素原(PCT)水平1.3～9.5 ng/mL，其中4例>5 ng/mL，C反应蛋白(CRP)水平为20.6～200 mg/L，其中7例>150 mg/L。

首次脑脊液检查：7例呈白色或淡黄色，浑浊，白细胞计数(2 300～20 200)×106个/L，以多核为主，5例白细胞计数(16～241)×106个/L，蛋白含量>1.0 g/L，其中7例>2.0 g/L，葡萄糖0.14～0.72 mmol/L，氯化物正常8例，轻度下降4例；腺苷脱氨酶正常8例，增高4例，最高为69 U；乳酸脱氢酶正常5例，增高7例，其中1例高达2 800 IU/L)。脑脊液培养结果示，肺炎链球菌，青霉素耐药，万古霉素敏感；2例血培养为阴性，10例肺炎链球菌，青霉素耐药，万古霉素敏感。

影像学检查：10例患儿在入院第3天及治疗后1个月行头部MRI检查，2例病情危重未做此项检查。结果显示，3例脑沟间隙增宽；1例重度幕上脑积水伴间质性脑水肿，治疗后1个月复查病情有所进展；1例双侧侧脑室后角异常信号灶，治疗后1个月复查正常；1例硬膜下积液，治疗后有所吸收；1例正常，治疗后2周有硬膜下积液，1个月后复查正常；1例额颞部局灶性脑沟增宽，脑膜增厚，治疗后2周硬膜下积脓，1个月后复查积脓有所吸收；2例未见异常。

脑电图检查：10例患儿中7例背景活动慢化，3例正常，2例病情危重未做此项检查。

1．3 合并疾病 12例患儿中合并脓毒症6例，肺炎8例。

1．4 并发症 水电解质紊乱3例，脑水肿1例，重度幕上脑积水1例，硬膜下积液3例，硬膜下积脓1例，脑疝1例，应激性溃疡2例。

1．5 治疗及预后 所有患儿均应用万古霉素、地塞米松(抗炎3～5 d)、甘露醇(脱水，降颅内压)，另2例加头孢哌酮舒巴坦针，2例加头孢他啶，4例加头孢曲松，4例加美罗培南，除应用上述药物外，还有5例应用大剂量丙种球蛋白进行免疫调节。恢复期应用脑保护等支持对症治疗。治愈7例，出现严重后遗症4例，死亡1例。

2 讨论

肺炎链球菌感染是正常人鼻咽部的常见定植菌，能够直接侵入中耳、鼻窦、支气管及肺等邻近组织黏膜诱发非侵袭性疾病，同时也可经血流播散，从而引发无菌部位的感染，如败血症、脑膜炎等侵袭性肺炎链球菌感染疾病[3]。此种疾病在临床上并不常见，但如有发病，病情较为严重，具有较高的病死率，严重危及患者的生命。肺炎链球菌是细菌性脑膜炎中最常见的致病菌，一旦治疗不及时，可能会造成严重的后遗症，甚至死亡。

肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎属于一种侵袭性肺炎链球菌病，多见于儿童和老年人。本研究中，10例患儿的年龄<5岁，占83.3%，男女比例为2∶1，高发季节为冬季，无明显发病集中性，可能与本研究病例数较少有关。研究表明，肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎的常见临床表现为发热、神志改变，其次为脑膜刺激征、头痛及惊厥等，感染病灶多为中耳及肺部，但也有接近1/2的人群无感染病灶[4]。本文12例患儿中，发热占100%，合并恶心呕吐占66.7%，其后依次为意识障碍、抽搐、头痛及颈强直，表明在儿童中，本病除发热外，恶心呕吐也是最常见的临床症状。合并脓毒症6例(50.0%)，肺炎8例(66.7%)，表明儿童肺炎链球菌脑膜炎可由其他系统感染所引起，以脓毒症及肺炎为主。文献报道，在肺炎球菌性感染的化脓性脑膜炎患儿的实验室检查结果中，外周血白细胞升高，但也有一部分白细胞正常，少部分患儿的血白细胞数降低，这可以作为患儿预后的评价，白细胞降低则预示患儿预后不良，病死率高，C反应蛋白较其他感染要显著升高[5]。关于脑脊液改变，报道显示，脑脊液常规及生化检查均可无显著变化[6]。在本次患儿中，实验室检查中白细胞计数、红细胞沉降率、降钙素原及C反应蛋白水平有显著升高，脑脊液培养均为肺炎链球菌，脑脊液常规及生化呈化脓性改变，故在诊断肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎时，较为简单。对于少数不典型患者，有报道提及多重荧光定量聚合酶链反应技术能够作为一种早期识别诊断的手段[7]。

随着现代抗生素的滥用，肺炎链球菌的耐药性逐渐增加，在治疗过程中，选择合适的抗生素已成为临床最为关注的问题。本文12例患儿进行抗生素耐药试验结果显示，均对青霉素有耐药性，与国内多数报道结果吻合，且均对万古霉素敏感。儿童肺炎球菌感染疾病防治指南指出，对于此病或疑似此病者，可应用万古霉素联合头孢噻肟或头孢曲松治疗，如对青霉素或头孢类药物过敏，可应用万古霉素联合利福平，并应用其他药物，如氯霉素等[8]。在对患儿的脑脊液培养结果确认后，可依据培养结果用药。本文中所有患儿均应用万古霉素，其中8例联合应用头孢，4例联合应用美罗培南，2例病情危重，除应用头孢吡肟外，还加用利福平，结果显示，万古霉素联合应用头孢治疗肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎为首选。

本文结果显示，死亡1例(8.3%)，严重后遗症4例(33.3%)，说明后遗症发生率及病死率均较高，应引起高度重视。有文献指出，患儿的年龄、起病时的疾病严重程度及耐药性严重影响预后[9]。本组12例患儿中1例死亡患儿年龄5个月，起病较急，病情进展快，入院时已昏迷，且对青霉素、头孢及氯霉素等多种抗生素耐药，血白细胞>21.3×109个/L，脑脊液白细胞20 200×106个/L，表明年龄小、病情严重、有意识障碍，外周血白细胞明显升高能够影响患儿的预后。

综上，针对肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎，最为有效的预防措施为接种肺炎链球菌疫苗，接种肺炎链球菌能够有效降低肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎的发病率，但也有接种肺炎链球菌后仍会患肺炎链球菌感染的化脓性脑膜炎，这可能与疫苗的血清型有关；另外，还可通过增加体质、改善环境、积极治疗基础疾病等方式进行预防。

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(收稿2016-11-08)

责任编辑：张喜民

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