某三级甲等医院抗菌药物科学化管理实践与思考

赵 泉，王颖琳，张 雷，丁月霞，刘 雨，霍雪臣

（山东省烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

某三级甲等医院抗菌药物科学化管理实践与思考

赵 泉，王颖琳，张 雷，丁月霞，刘 雨，霍雪臣

（山东省烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

目的探索抗菌药物科学化管理（AMS）策略，提高医院抗菌药物临床应用合理率和疑难复杂感染的诊疗水平。方法 依据抗菌药物相关法律法规，发挥职能管理部门和技术支撑体系的作用，并依托多学科会诊模式（MDT）提高AMS水平。结果 医院目前各项管理指标均达到法规要求；微生物送检率、无菌标本比例指标等远超法规要求；糖肽类、碳青霉烯类的耐药率逐年下降；治疗用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物及耐药菌检出病例抗菌药物临床应用合理率均在98．00%以上。结论 MDT能弥补学科不足，有效提高疑难危重感染的诊疗水平，可依托其开展AMS，实现抗菌药物科学化、规范化、精细化、常态化管理。

抗菌药物科学化管理；多学科会诊模式；疑难复杂感染；药房管理

Abstract：Objective To investigate the strategy of antimicrobial stewardship（AMS），and in order to improve the rationality of drug use and the diagnosis and treatment level of difficult and complicated infection．M ethods The level of AMS was improved by using the laws and regulations of antimicrobial agents，and the effect of functional and administrative department and the mode of the multidisciplinary team （MDT）．Resu lts All kinds of management indexes in our hospital met the requirement of laws and regulations．Some indexes such as the microbe inspection rate and the ratio of sterile specimen had exceeded the requirement．The drug resistance rate of glycopeptides and carbapenems declined year by year．The rates of clinical rationality of antibiotics for therapeutic，special use and drug－resistant bacteria were all over 98．00%．Conclusion MDT can make up for the shortage of discipline and effectively improve the level of diagnosis and treatment of difficult and critical infections，AMS can be used to achieve scientific，standardized，fine，standardized management of antibacterial drugs．

Key words：antimicrobial stewardship；multidisciplinary team；difficult and complicated infection；pharmacy management

国家卫生和计划生育委员会于2011年至2013年在全国范围内推行抗菌药物3年专项整治活动，效果显著[1－2]，通过整治，全国围术期抗菌药物的预防使用得到了较好地改善和控制。目前，存在的问题是治疗用药没有具体的管控标准，存在专项整治的盲区；其次，随着专项整治的结束，围术期预防用药的合理率也出现了下滑；而且既往指标化的管理缺乏科学性，无法真正实现抗菌药物临床的合理应用，尤其是无法保证疑难复杂感染的诊疗水平。因此，建立科学化的管理机制，从以往粗放式的管理走向科学化、规范化、精细化和常态化的管理势在必行。美国现已推行抗菌药物科学化管理（AMS）理念，我国则刚刚起步。因此，完全照搬美国的模式是否符合我国国情，AMS理念如何在基层医院很好地落地等都是备受关注的问题。笔者将我院推行AMS的实践进行总结，以期为医疗机构深化抗菌药物管理提供思路和参考。

目前，我院抗菌药物管理已具备健全的组织机构和工作制度，各部门职责明确，密切配合，齐抓共管。围术期预防用抗菌药物的各项指标均符合法规要求。并充分发挥技术支撑体系的作用，在法律、法规未作明确管理要求的治疗用药及疑难复杂感染的诊疗方面也进行了多方位、多角度的积极探索。

1 管理措施和特点

1．1 规范培训，严格授权

从多个角度开展抗菌药物相关培训，提高抗菌药物法律、法规知晓度，丰富抗菌药物知识，提升临床用药水平，创造合理用药氛围，为AMS打下坚实的基础[3]。主要由临床药学科、微生物科、感染科、医院感染管理科负责培训工作。其中，临床药学科的培训内容涵盖相关法律、法规，规章制度和技术规范，抗菌药物药代动力学／药物效应学(PK／PD)特点，抗菌药物临床定位，院内感染常见耐药菌的用药策略等，并通过具体案例讲解如何通过合理用药控制抗菌药物的使用强度。微生物科每半年对全院细菌分布、耐药监测结果及如何正确留取标本等内容进行培训。感染科将相关感染性疾病的指南和共识及时进行解读，医院感染管理科对院内感染的多环节控制等进行宣教。

每个主题的培训分为3次，其中1次为夜场，以保证全院所有轮班医生都有接受培训的机会。培训实行指纹签到，且需培训前和结束后2次指纹签到方代表完成1次培训。培训结束后由医务处组织全体医生和药师进行考试，考试合格后方能授予抗菌药物处方权和处方调剂权。

1．2 信息给力，管理高效

我院是我国首批通过电子病历应用模型(HIMSS EMRAM)6级标准的3家医院之一，具有良好的信息化文化建设水平。为提高管理效率，从多个环节运用信息化加强对抗菌药物的管理，取得了很好的效果。

运用信息化设置抗菌药物应用范围：医生在开具抗菌药物时，必须选择是用于“治疗”还是“预防”，如选择“预防”，则无法开具不在预防用药范畴的抗菌药物，从而提高了预防用抗菌药物品种选择的正确性。

运用信息化设置抗菌药物处方权限：按照法规要求，将抗菌药物实行分级管理，并与有相应处方权的医生职称和处方调剂权的药师职称一一对应[4]。当越级开具抗菌药物时，系统会自动阻断并予以提示，杜绝了越级使用和越级调配抗菌药物的现象。

运用信息化设置围术期预防用药规则：依据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》[5]，搭建各类切口手术围术期预防用药信息化平台，依据手术名称和切口类型设置预防用药规则，包括品种选择、用药时机及用药时间等，规范围术期抗菌药物的应用，从源头杜绝围术期不合理用药，从而起到事半功倍的管理效果。

运用临床用药决策支持系统规避用药风险：临床用药决策支持系统是依据我院临床药师提出的设计理念并与开发公司共同合作完成的，以控件形式嵌入医院信息管理系统中。该系统以专业药学知识库为支撑，实现了事前审核、事中干预和事后点评的用药风险全程闭环管理和以患者为中心的医－药－护互动。系统自动监控用药医嘱中有无超剂量、重复用药、配伍禁忌、药物过敏禁忌及有无与疾病诊断、器官功能、特定人群等相关的用药禁忌等情况，系统自动根据风险级别作出拒绝提交医嘱／处方、不拒绝但警示等控制行为。被监控到的用药违规行为均提交给临床药师进行后台个案分析，并与临床医师互动讨论，从多个环节避免药害事故的发生。

1．3 部门协作，支撑有力

AMS强调多部门合作及小组化管理。抗菌药物管理工作组、医务处和医院感染管理科作为三大职能部门分工明确，密切配合，发挥管理职能。感染科、临床药学科、微生物科作为三大技术支撑体系，在各自领域为促进抗菌药物的合理应用发挥技术支撑作用，同时依托多学科会诊模式(MDT)，提高疑难复杂感染的诊疗水平[6]。

1)临床药师

我院临床药师在抗菌药物管理和应用的多个环节中发挥技术支撑作用，如参与抗菌药物目录的制订，从专业角度为抗菌药物的采购和遴选提供参考意见，制订抗菌药物临床应用相关技术性文件，对全院医务人员、患者进行多方面的培训，下社区宣传抗菌药物合理应用知识等[7－8]。其他开展的常规工作如下。

开展抗菌药物临床应用监测工作：监测抗菌药物使用趋势，每月对全院抗菌药物按使用量和使用金额进行排序，对排名前10位的抗菌药物进行使用适宜性论证，并抽查3个品种抗菌药物各10份病历进行点评。开展抗菌药物处方点评，预防用抗菌药物医嘱点评，治疗用抗菌药物医嘱点评，特殊使用级抗菌药物医嘱点评，耐药菌检出病例抗菌药物医嘱点评，抗菌药物管理评价指标超标科室抗菌药物医嘱点评。点评报告上报药事管理与药物治疗学委员会，于《药事质量通报》予以通报并处以罚款。情节严重或多次出现的问题将限定或取消医师处方权，晋升职称时酌情减分。根据问题严重程度，由院长与科主任进行诫勉谈话或限定科室抗菌药物用量等。

依据细菌耐药监测结果制订全院及临床科室经验性用药策略：依据微生物科每半年发布的细菌耐药监测结果，临床药师针对常见致病菌制订全院经验性用药策略。对于一些数据比较丰富的科室，如重症监护室（ICU）、呼吸科等，制订该科室的经验性用药策略，通过内网发布并对全院医生进行培训。

承担部分全院感染会诊并参与感染MDT：临床药师承担部分全院感染性疾病的会诊和感染全院大会诊，包括特殊使用级抗菌药物会诊，在特殊部位感染、多种药物过敏、孕妇、血液透析、腹膜透析患者等特殊人群感染及重症、多重耐药（MDR）、广泛耐药（PDR）感染患者的药物选择及给药方案设计等方面具有专业优势，可为临床解决疑难复杂感染问题，并已得到临床认可[7]。

根据万古霉素血药浓度监测（TDM）结果制订个体化给药方案：对特殊患者（大剂量、长疗程应用万古霉素的患者、肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体及合用其他耳、肾毒性药物的患者）开展万古霉素TDM，并结合患者临床诊断、病情严重程度、合并用药及年龄、体质量、肌酐清除率等宿主因素，对TDM结果进行综合分析，调整给药方案，实现万古霉素的个体化用药，使血药浓度维持在安全、有效的范围内，保证临床疗效的同时降低诱导耐药的风险[8－9]。

2)感染科

感染科承担全院成人感染患者的会诊，年会诊量达6 000例。为规范全院特殊使用级抗菌药物的使用及提高疑难复杂感染性疾病的诊疗水平发挥重要作用。参与抗菌药物应用培训，及时向临床传递最近的感染指南和专家共识。定期举办感染年会及感染沙龙，分享疑难复杂感染案例，并结合相关指南进行学习。感染科作为我院感染MDT的组长单位，负责组织感染MDT的讨论和执行，对全院疑难复杂感染的多学科诊疗发挥了引领作用。

3)微生物科

临床微生物科开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持。我院微生物送检率达95．00%以上。各类培养标本量居首位的为血培养，每年达14 000例，其次为痰、无菌体液、分泌物、尿液、咽拭子和粪便。严格执行危机值班报告制度，及时准确出具报告。参与抗菌药物应用培训及感染病例会诊，普及正确留取标本和送检知识。每半年发布本院细菌分布及耐药检测结果。建立细菌耐药预警机制，及时发布预警信息，根据目标细菌耐药率的不同进行不同级别的预警。

1．4 依托MDT模式，提升AM S水平

MDT是提升AMS水平的良好模式[10]。MDT可以弥补学科不足，取长补短，提升诊疗水平[11－12]。我院 MDT由医务处牵头，感染科主任为组长，感染科、临床药学科、微生物科、影像科、呼吸科、重症医学科等学科的专家共同组成MDT专家组。其中感染科、临床药学科、微生物科的主任为3位核心专家，每次MDT都必须参加。秘书负责记录及随访跟进，保证重要医嘱落地实施。我院多年来一直采用MDT模式解决临床实际疑难复杂感染问题，形成了较为成熟的多学科互补的技术支撑体系，对提高疑难复杂感染病例的诊疗水平发挥重要作用。

2 管理效果

通过以上综合管理措施，我院目前各项管理指标均达到法规要求，微生物送检率、无菌标本比例指标等远远超出法规要求，糖肽类、碳青霉烯类的耐药率逐年下降，治疗用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物及耐药菌检出病例抗菌药物临床应用合理率均在98．00%以上。全院形成良好的抗菌药物合理用药的氛围和管理体系，建立了以感染科、临床药学科和微生物科为核心的技术支撑体系，成功运用MDT提高疑难复杂感染病例的诊疗水平，基本实现了对抗菌药物科学化、规范化、精细化和常态化的管理。

3 结语

目前，抗菌药物管理已进入AMS时代，优化资源，多学科合作势在必行。要实现抗菌药物的科学化管理，院领导的重视是前提。另外，技术支撑体系的搭建及密切配合是AMS的关键，技术支撑队伍的专业水平是AMS的核心。信息化可使AMS达到事半功倍的效果，有效提高管理效率[13－15]。我国医疗机构感染科、临床药学和微生物3个学科发展良莠不齐，各医院信息化建设情况也参差不齐，亟待提高。

[1]中华人民共和国卫生部．卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[Z]．卫办医政发[2011]56号．

[2]中华人民共和国卫生部．卫生部关于继续开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[Z]．卫办医改发[2012]32号．

[3]中华人民共和国卫生部．卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[J]．药物不良反应杂志，2009，11（2）：124－125．

[4]苗向阳．临床抗菌药物的管理[J]．中国医药指南，2012，11（17）：794－795．

[5]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组．抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[Z]．国卫办医发[2015]43号附件．

[6]王力红，赵 霞，张京利，等．多部门联动对抗菌药物的管理[J]．中国医院管理，2012，32（9）：69－70．

[7]卓 改．临床药师在抗菌药物专项整治中的作用[J]．中外健康文摘，2013（46）：264．

[8]朱 曼，郭代红，刘皈阳，等．万古霉素血药浓度监测与用药行为分析[J]．中国药房，2010，21（14）：1282－1285．

[9]罗万慰，朱春香，张海燕，等．某院85例万古霉素血药浓度监测结果分析及药学监护[J]．中国医院药学杂志，2015，35（12）：1142－1146．

[10]贡冰峰，苏 韫，陈吉祥，等．多学科联合会诊制度的实践与探讨[J]．中国当代医药，2014，21（23）：154－156．

[11]何晶波，栾 瑞，潘 宇，等．我院临床多学科联合会诊情况分析[J]．中国医院管理，2015，35（10）：34－35．

[12]董 书，胥雪冬，谢京城，等．医院多学科会诊 保障危重患者安全[J]．医院管理论坛，2011，28（8）：17－19．

[13]朱会英，韩 鹏，田 燕，等．信息化技术在医院感染管理与监控中的应用[J]．中华医院感染学杂志，2012，22（17）：3808－3810．

[14]黄少平，彭 坤，冷金昌，等．基于网络的抗菌药物合理应用自动监控[J]．中国药学杂志，2010，45（21）：1680－1681．

[15]马 佳．“AMS”促抗菌药物管理建长效机制[N]．健康报，2016－07－26（005）．

Practice and Reflection of Antibacterial Stewardship in a G radeⅢ－Class A Hospital

Zhao Quan，Wang Yinglin，Zhang Lei，Ding Yuexia，Liu Yu，Huo Xuechen
（Yantai Yuhuangding Hospital，Yantai，Shandong，China 264000）

R952；R978．1

A

1006－4931(2017)18－0092－03

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．18．033

2017－04－10)

赵泉，女，大学本科，主任药师，研究方向为疑难复杂感染治疗、抗菌药物管理、临床药学，（电子信箱）zhaoquan_1419＠163．com。

霍雪臣，女，大学本科，主管护师，主要从事临床护理工作，（电话）0535－6691999（电子信箱）ywy6116＠sina．com。