脑损伤后发作性自主神经功能障碍伴肌张力增高1例报告并文献复习

石艳敏， 王 琳， 程 娜， 邓 方， 颜秀丽

脑损伤后发作性自主神经功能障碍伴肌张力增高1例报告并文献复习

石艳敏1， 王 琳2， 程 娜1， 邓 方1， 颜秀丽1

脑损伤后发作性自主神经功能障碍伴肌张力增高(paroxysmal autonomic instability with dystonia，PAID)是严重脑损伤后出现的一种以间歇性谵妄、大汗、高热、高血压、心动过速、呼吸急促，同时伴肌张力异常、去皮质或去大脑强直、躁动、瞳孔放大等为临床特征的综合征。目前对本症的机制、临床特征及诊断治疗均有所进展。现结合我院收治的1例典型病例及国内外文献的复习分析，期望对临床有所助益。

1 临床资料

患者，女，76岁，因“左侧肢体活动不灵9 y，加重7 y，躯干及肢体肌肉紧张30余天，大汗7 d”入院。患者缘于9 y前于我院诊断右侧大面积脑梗死，动脉溶栓后遗留左肢瘫痪、完全性失语。7 y前再次以脑干梗死入我院，常规治疗后遗留意识障碍、四肢瘫、卧床至今。入院前30余天患者无明显诱因出现发作性躯干及肢体肌肉紧张，呈现角弓反张姿势，伴有呼吸急促、心率增快、血压升高，每次发作可持续30 min到数小时,可自行缓解，寒冷、排尿便前及拂拭、口腔护理操作等均可引起发作。入院前7 d出现发热，最高可达38.6 ℃，伴呼吸道分泌物明显增多，以“双肺肺炎”入院，行抗感染治疗，体温降至正常。期间出现全身大汗，以头面部和上胸部尤为显著，并伴有上述部位皮肤潮红，大量出汗使患者日尿量少于400 ml。既往：高血压病史30余年，最高达200/150 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平2.5 mg，血压控制在140/80 mmHg左右，此次病情变化前血压多次低于120/80 mmHg，故停药。2010年脑梗死后，因出现发作性四肢强直，诊断癫痫症，规律服用丙戊酸钠至今，1 y后未再有发作。同年行胃造瘘术。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认食物、药物过敏史。查体：血压162/81 mmHg，心率115次/分，呼吸25次/分，体温37.6 ℃。燥动不安，头面部及上胸部皮肤潮红，余皮肤苍白，全身皮肤菲薄、光滑，指趾甲松脆。双肘、腕、膝关节痉挛变形。体表潮湿，面部可见大量汗珠。双肺听诊呼吸音粗，右肺可闻及明显水泡音，左肺下叶可闻及散在干啰音。腹软，左上腹有一造瘘口，局部无溢脓、渗出及红肿。神经系统查体：去脑强直状态，有睡眠-觉醒周期，灯光刺激有眨眼躲避动作，双侧瞳孔等大同圆，直径约4 mm，直、间接对光反射较灵敏，双上肢伸直内旋，双下肢伸直，四肢肌张力增高，躯干强直过伸呈角弓反张，双侧Babinski征、Chaddock征阳性。辅助检查：头部CT示右侧额、颞、顶、枕叶脑梗死，并软化灶形成；双侧多发腔隙性脑梗死、软化灶；脑白质疏松；脑萎缩。阅片见右侧外侧裂较左侧窄，不除外右侧岛叶新发梗死。因不能配合未行MRI检查。长程脑电图未见痫性放电样表现，排除其发作性症状与癫痫有关。24 h动态心电示：多发房性期前收缩部分成对出现,部分未下传，短阵房性心动过速，心率变异性下降。24 h动态血压监测示：最低血压83/50 mmHg，最高血压173/83 mmHg，血压变异性正常。临床诊断：脑梗死，发作性自主神经功能障碍伴肌张力增高，双肺肺炎。除予抗感染及对症支持治疗，加用巴氯芬5 mg，渐增量至15 mg，日3次口服，肌张力增高明显改善，角弓反张姿势未再出现；加用普萘洛尔10 mg，日3次口服，发作性出汗、呼吸急促、心率加快和血压上升等症状明显改善。

2 讨 论

1956年，Strich首先描述了创伤性脑损伤后的自主神经功能障碍表现[1]。对其命名一直未获统一。因患者主要表现为自主神经功能发作性变化，故曾命名为：创伤性脑损伤后自主神经功能障碍、自主神经功能障碍综合征、阵发性交感神经亢进、自主神经功能障碍、中枢热伴持续性肌肉收缩、发作性自主神经或交感神经爆发甚至交感风暴等；又因过去曾认为此表现为颅脑损伤后癫痫发作所致，故又有学者错误地将其命名为间脑发作和间脑癫痫等；此外，因过去认为其机制与上位脑干和间脑损伤及传导通路中断有关，故还曾将本病命名为间脑综合征、急性下丘脑功能不稳、下丘脑-中脑功能失调综合征、急性下丘脑功能紊乱等。2004年Blackman等对以往文献进行分析后，建议命名为“发作性自主神经功能不稳伴肌张力障碍”[2]，终于获得了较为广泛的认同。目前国内对此综合征的报道研究以神经外科、创伤外科、神经内科、重症科为主，命名多为“发作性自主神经功能障碍”[3,4]。本文采用了发作性自主神经功能障碍伴肌张力增高的名称。

关于本综合征的病因和发病机制假说，研究认为PAID常见的原因为脑外伤、颅内出血、蛛网膜下腔出血、脑卒中、缺血缺氧性脑病、中毒性脑病、肿瘤、脑积水等[2]。文献报道其发生率为8%～33%。其突出临床表现为患者出现发作性交感神经功能亢进，常表现为间歇性谵妄、大汗、高热、高血压、心动过速、呼吸急促，同时伴肌张力异常、去皮质或去大脑强直、瞳孔放大等症状。旧的中枢神经系统传导通路中断理论认为：严重的脑损伤导致大脑对上位脑干和间脑的兴奋控制减弱，从而使脑干、间脑等释放的兴奋性神经递质增加，造成了自主神经兴奋性增强[5]。PAID发作期间血压的升高、心动过速及呼吸急促可能是因皮质激发的肾上腺髓质儿茶酚胺释放所致，而热调节障碍可能由下丘脑障碍所致，可由伴有持续肌肉收缩的高代谢状态来解释；僵硬和去大脑强直姿势是由于病灶位于中脑，阻断了向脑桥和前庭神经核传导的正常抑制信号，使这些核团变得过于活跃；而传递易化信号到脊髓的控制环路，则使脊髓反射变得过度兴奋[6]。Bullard等学者认为：病灶累及位于丘脑、下丘脑的自主神经中枢或其与皮质、皮质下和脑干核团间的主导自主神经功能的联系纤维，从而导致自主神经功能紊乱，可视为自主神经功能的皮质和皮质下控制的丧失引起的连环现象[7]。但这些理论均无法解释本综合征的发作性特点。2008年，Baguley等通过建立兴奋/抑制比(excitatory to inhibitory ratio，EIR)模型，阐述了关于PAID的传导通路阻滞理论，脑干和脊髓分别存在两个自主神经中枢，两者都有兴奋性和抑制性调节功能，最终机体的自主神经功能表达则依赖于兴奋/抑制比值。严重颅脑和高位脊髓损伤的患者，来自皮肤的痛温刺激以及肌肉和内脏传入冲动可导致低位中枢脊髓的EIR升高，引起邻近脊髓组织兴奋性增高，产生交感和运动神经过度兴奋；而由于脑干EIR调节失衡，无法拮抗调节上述变化，最终表现出发作性自主神经功能障碍的临床特征[8]。

本例患者在严重脑卒中损伤基础上突然出现发作性交感兴奋表现，具备体温升高、心率增快、呼吸急促、血压升高、大汗、去大脑强直、躯干肌张力升高致角弓反张等表现，实验室检查证实其心率变异度和血压变异率均下降，支持自主神经功能障碍，应考虑PAID的可能。但其先后两次脑卒中均为数年前发生，此次病情的突然变化应考虑与血压降低、脑低灌注致右侧岛叶梗死有关。岛叶经临床和实验证实与自主神经调节相关，这可能与累及丘脑、下丘脑的自主神经中枢与皮质、皮质下和脑干核团间的联系纤维有关。右侧岛叶受累时这一表现尤为突出，可升高患者血浆去甲肾上腺素水平，致心脏自主神经功能过度兴奋，增加心率失常的风险[9]。而患者的发作多有寒冷、排尿便及护理操作等诱因，也支持脊髓交感中枢EIR升高的理论。鉴于PAID发作时，部分患者颅内压升高、氧饱和度下降、机体乏氧，若症状持续，将可能出现缺血缺氧性脑水肿、组织兴奋性异常等继发性脑损害。因而，积极的诊治确有临床必要性。

关于本综合征的诊断，目前临床上主要参考Blackman拟定的标准[2]，包括：(1)严重脑损伤；(2)体温至少38.5 ℃；(3)脉搏>130/min；(4)呼吸>40/min；(5)激动；(6)出汗；(7)肌张力不全(如肌强直或去大脑强直)。每天发作至少一次，症状持续至少3 d。Rabinstein认为具备上述4项标准即可诊断，过于严格不利于诊断和处理[10]。2014年，Baguley又针对“获得性脑损伤导致的发作性交感亢奋”提出了新的定义和诊断标准[11]。不难看出本例患者症状表现较典型，符合PAID的诊断。本综合征需与以下疾病相鉴别：感染(尤其是颅内感染)、间脑癫痫(即自主神经性癫痫)、颅内压升高、抗精神病药物引起的恶性综合征、抗抑郁药引起的5-羟色胺综合征、脑外伤后精神障碍、恶性高热、麻醉药物戒断、药物撤离综合征(如巴氯芬的减量过快或突然停药)等。

目前PAID的药物治疗以对症治疗为主。主要包括：(1)适当补液、积极治疗并发症、有效止痛、避免寒冷及某些护理操作等诱发因素，可给予吗啡、苯二氮卓类镇静药物(咪哒唑仑、氯硝安定等)，能够有效减少发作；(2)针对交感过度兴奋症状，可选用非选择性β-受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)，对控制大量出汗、心率过快、血压升高等均有较好效果；(3)针对肌张力增，肌松药物巴氯芬等效果较好，且鞘内注射给药效果也得到了证实[5]。其他用药还有：作用于多巴胺受体的溴隐停、美多芭、氯丙嗪、氟哌啶醇；作用于α受体的可乐定、哌唑嗪等。一般来说，吗啡和咪哒唑仑等多用于早期，以迅速控制症状；心得安、巴氯芬、溴隐停则多用于后期康复阶段。本例患者运用β-受体阻滞剂普萘洛尔后出汗明显减少，心率、血压、呼吸频率均得到控制。同时，加用解痉剂巴氯芬，患者肌张力升高情况改善，角弓反张姿势消失，关节痉挛情况减轻。进一步的临床观察有利于明确本综合征预后。

综上，严重的颅脑损伤患者可出现发作性自主神经功能障碍伴肌张力增高综合征，如不及时诊断治疗，可能导致脑缺氧、水肿、脑组织兴奋性异常等继发性损害，甚至危及生命。重视脑损伤后自主神经功能障碍，提高对这一综合征的认识，早期诊断、早期治疗，具有重要的临床意义。

[1]Strich SJ.Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1956,19(3):163-185.

[2]Blackman JA,Patrick PD,Buck ML,et al.Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury[J].Arch Neurol,2004,61(3):321-328.

[3]吕立权,卢亦成.严重脑损伤后发作性自主神经功能障碍伴肌张力增高[J].中华神经外科杂志,2010,26(11):1052-1054．

[4]陈汉民,管定国,廖圣芳.重型颅脑损伤后发作性自主神经功能障碍：21例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(2):156-157.

[5]Hendricks HT,Heeren AH,Vos PE.Dysautonomia after severe traumatic brain injury[J].Eur J Neurol,2010,17(9):1172-1177.

[6]Lemke DM.Sympathetic storming after severe traumatic brain injury[J].Crit Care Nurse,2007,27(3):19-20.

[7]Bullard DE.Diencephalic seizures:responsiveness to bromocriptine and morphine[J].Ann Neurol,1987,21(6):609-611.

[8]Baguley IJ.The excitatory:inhibitory ratio model (EIR model):an integrative explanation of acute autonomic overactivity syndromes[J].Med Hypotheses,2008,70(1):26-35.

[9]Meyer S,Strittmatter M,Fischer C,et al.Lateralization in autonomic dysfunction in ischemic stroke involving the insular cortex[J].Neuroreport,2004,15(2):357-361.

[10]Rabinstein AA.Paroxysmal autonomic instability after brain injury[J].Arch Neurol,2004,61(10):1625.

[11]Baguley IJ,Perkes IE,Fernandez-Ortega JF,et al.Consensus Working Group.Paroxysmal sympathetic hyperactivity after acquired brain injury:consensus on conceptual definition,nomenclature,and diagnostic criteria[J].J Neurotrauma,2014,31(17):1515-1520.

2017-04-04；

2017-05-30

(1.吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021；2.解放军第一八一医院神经内科，广西 桂林 530001)

邓 方，E-mail：defrances2000@163.com；颜秀丽，E-mail：yanxiuli@163.com

1003-2754(2017)08-0740-02

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