主动脉夹层行主动脉CTA后肾功能异常：对比剂致急性肾损伤还是夹层扩展？

邱景伟，王翠珍，浦奎

• 病例报告 •

主动脉夹层行主动脉CTA后肾功能异常：对比剂致急性肾损伤还是夹层扩展？

邱景伟1，王翠珍1，浦奎2

1 病例

患者男性，49岁，主因“突发胸背部疼痛15 h”，于2014年1月5日入院。患者于15 h前，在静息状态下突发胸部及左背部疼痛，呈压榨性，伴胸闷、大汗，持续不能缓解。心电图示：窦性心律，心率111 次/min，广泛肢体导联及胸导T波低平或倒置。实验室结果：肌酸激酶274 U/L，肌酸激酶同工酶43 U/L，肌钙蛋白1150 ng/L，D-二聚体3.5 mg/L，尿素氮5.75 mmol/L，血肌酐76.9 μ mol/L。血常规：白细胞10.3×109/L，嗜中性粒细胞7.44×109/L，血红蛋白132 g/L，血小板106×109/L。以“急性冠脉综合征”收入心内科。既往否认高血压、冠心病及糖尿病病史。入院查体：36.2℃，呼吸24 次/min，脉搏121 次/min，血压 165/105 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心前区无异常隆起及搏动，心脏相对浊音界不大，心率111 次/min，心律齐，各瓣膜区听诊区未闻及杂音，腹部未见异常，双下肢无水肿，四肢脉搏对称。患者突发胸痛伴背部疼痛，查体：心率、血压高于正常，余未见其它阳性体征，心电图提示广泛肢体导联及胸导T波低平或倒置，肌钙蛋白明显高于正常，初步考虑急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层。D-二聚体明显升高，床旁胸片示纵膈稍微增宽，血压明显高于正常，血氧饱和度正常，初步排除肺栓塞，不除外主动脉夹层。行主动脉CTA提示DeBakey I型主动脉夹层，立即给予盐酸地尔硫卓及硝酸甘油静点、口服酒石酸美托洛尔及硝苯地平控释片控制心率及血压，血压降至120/70 mmHg左右，心率60 次/min左右，胸痛症状明显缓解；第2 d出现低热，关节痛，查体未见异常，第3 d诉皮肤瘙痒，双下肢及腰部皮肤可见片状丘疹，给予氯雷他定口服，效果不佳，皮肤科会诊考虑药物疹，回顾入院前后用药，虽然碘帕醇过敏试验为阴性，但仍考虑碘帕醇导致药物疹可能性最大，给予维生素C及葡萄糖酸钙及地塞米松静点抗过敏治疗，第5 d皮疹开始消退，瘙痒缓解，但尿量由每日2000 ml减至约400 ml；查体未见异常阳性体征。尿常规：尿比重1.005，潜血(+)、尿葡萄糖(+)、尿微量白蛋白＞15 mg/dL，肾功能：尿素氮16.17 mmol/L，肌酐232 μ mol/L，肝功能正常，血常规白细胞总数及嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞比例均正常。

患者肌酐及尿素氮突然升高，尿量减少，考虑原因：①夹层扩展影响肾动脉血流致急性肾损伤：床边超声示双肾动脉血流及肾脏形态未见异常，排除夹层扩展可能；②对比剂致急性肾损伤：应用碘对比剂后出现急性肾功能损害，不除外该原因；③对比剂过敏致急性间质性肾炎：肾内科会诊根据肾损伤与造影剂使用时间间隔，结合低热、关节痛等伴随症状、药物疹病史及尿常规表现，考虑急性间质性肾炎，继续给予抗过敏治疗。第6 d患者皮疹及瘙痒症状消失，复查肾功能：尿素氮13.26 mmol/L、肌酐159 μ mol/L，尿量增至3460 ml，后连续4 d尿量为4000～5000 ml，尿常规：尿比重1.01，尿葡萄糖(++)，查餐前、餐后血糖均正常，第10 d肾功能尿素氮4.92 mmol/L、肌酐87 μ mol/L，停止静脉给药，口服给药后血压稳定在120/60～70 mmHg左右，心率60 次/min左右，建议行手术治疗，患者拒绝，遂安排。

2 讨论

作为临床重要的影像学检查，CT增强扫描（CTA）在血管性病变的诊断中发挥着无可替代的作用，但由于需注射碘对比剂，可能导致对比剂相关不良反应，虽然随着非离子型碘对比剂的应用，不良反应发生率已明显下降，但仍时有报道。按照发生原因不良反应分为：①过敏样反应，是一种抗原抗体反应，与对比剂剂量，注入方式及速度无关；②物理化学反应，是机体对碘对比剂的应答，与对比剂剂量、注入方式、速度及理化性质如渗透压、水溶性、电荷、黏滞性有关。

对比剂致急性肾损伤（CIAKI）是碘对比剂最常见并发症[1]。CIAKI诊断标准：使用对比剂后3 d内，血肌酐绝对值升高＞0.5 mg/dl（1 mg/d1=88.4 μ mol/L）或较基础值升高＞25%，并排除其他原因的肾损害[1]。CIAKI是仅次于肾低灌注和肾毒性药物的第三位医院获得性肾功能衰竭，占全部11%[2]，是一种非过敏性肾损害，由于对比剂的物理化学反应导致，包括：直接细胞毒性，影响肾血流动力学和肾小管动力学，及局部组织尤其肾髓质缺氧。一般人群CIAKI发病率＜2%，高危人群发病率20%～50%，危险因素包括：＞65岁、尿蛋白＞2 g/d、糖尿病、心、肾功能不全、高血压、高脂血症及高尿酸血症[3]。预防措施包括基础肾功能评估、水化、合理选择对比剂、控制剂量等[4]及某些药物如他汀类药物[5]。水化是预防CIAKI的有效措施，推荐在应用对比剂前12 h给予生理盐水静脉补液；对比剂渗透压及剂量是导致CIAKI的重要影响因素，应在满足成像/诊断前提下，选择最小剂量的低渗或等渗对比剂，尤其高危人群。本例患者因病情紧急，未能在CTA前给予充分水化，但应用的是非离子型低渗造影剂碘帕醇，仅存在高血压这一危险因素，肾功能异常发生在CTA检查72 h后，发生前出现药物疹过敏表现，给予激素等抗过敏治疗后随着皮疹消失，肾功能逐渐恢复正常，考虑CIAKI可能性不大。

过敏样反应是碘对比剂作为抗原刺激机体产生的抗原抗体反应，出现一系列过敏反应的临床症状与体征。急性过敏样反应最常见皮肤反应；轻者表现为荨麻疹、瘙痒，重者出现喉头水肿、支气管痉挛和呼吸困难，过敏性休克甚至呼吸心脏骤停，如处置不当，可造成永久性损害甚至死亡，多发生在注射后20 min内。迟发性过敏样反应也多表现为轻度皮肤反应，多发生于注射后3 h～1周内。本例患者在第3 d出现药物疹，对比用药，考虑碘帕醇可能性最大。

碘对比剂过敏的高危因素[6]包括：①曾发生对比剂过敏反应；②哮喘、过敏病史；③心脏疾病；④脱水；⑤血液系统疾病；⑥肾脏疾病；⑦婴儿和老人；⑧焦虑。为预防过敏样反应，有学者主张在CTA前作过敏试验，并在注射前10 min静脉滴注地塞米松10 mg[7]。近年来,上述措施的价值受到了质疑，目前不常规推荐碘对比剂过敏试验，因为过敏试验阴性的患者也可能发生过敏样反应，如本例患者，相反，结果阳性的患者也不一定会发生过敏样反应[8]，甚至过敏试验本身也可导致严重的不良反应[9]。对于高危人群可考虑预防用药，但应警惕，即使采用了预防用药，过敏样反应仍可能发生，必须做好治疗的准备。

急性间质性肾炎（AIN）是由多种原因引起的急性肾间质损伤和/或功能减退。发病前有某种药物应用史，表现为突然出现急性肾功能损伤、蛋白尿、血尿和白细胞尿，可伴发热或皮疹等变态反应。药物主要是通过免疫机制引起AIN：药物或其代谢产物作为半抗原与肾小管基膜结合来介导免疫反应，或模拟内源性抗原，诱导免疫反应[10]。能够引起AIN的药物最常见的为β-内酰胺类抗生素，还有喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药。

根据中华医学会肾脏病学分会制定的AIN诊断标准：①近期用药史；②药物过敏表现；③尿沉渣白细胞及尿嗜酸性白细胞升高；④肾小管和/或肾小球功能损害。前2条，加上后2条中任何1条，即可临床诊断AIN。治疗包括停用一切可疑致病药物，使用糖皮质激素及免疫抑制剂，预后好。本例患者具备上述①②④三条标准，临床可诊断AIN，但鉴于主动脉夹层病变特殊性，未行肾穿刺活检，但有明确的用药史，合并药疹，低比重尿，其他原因无法解释的肾功能损害，应用激素等药物抗过敏治疗后很快恢复，均支持AIN诊断。患者治疗过程中静点及口服多种控制心率及扩血管药物如硝酸甘油、盐酸地尔硫卓注射液、酒石酸美托洛尔片、硝苯地平控释片，之所以考虑为碘帕醇迟发过敏导致皮疹及AIN，因为碘帕醇注射液只应用了一次，4 d后发生AIN；在此病程中，继续应用其他药物未加重或再次出现过敏及AIN复发，故考虑碘帕醇注射液导致迟发过敏反应诱发AIN可能性最大，虽然CTA检查前过敏试验阴性。

本例患者应用碘对比剂后出现急性肾功能损害，非常见的CIAKI，而是过敏反应导致的AIN，虽然注射对比剂前过敏试验阴性，这提示碘对比剂引起的不良反应发生率很低，但即使过敏试验阴性，仍可能产生非常严重的后果。医务人员必须重视并熟悉碘对比剂相关不良反应的预防和处理流程。一旦发生不良反应，要快速诊断识别，给予及时恰当的治疗，避免造成永久或重大的伤害。

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本文编辑：陈亚磊，田国祥

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