以下尿路症状为主要表现的非泌尿系统疾病3例

李王坚，叶利洪，陈永良，何建松，李东章，马权

（绍兴市中心医院，浙江 绍兴312030）

下尿路症状（LUTS）包括尿频、尿急、尿失禁、排尿困难等的一系列临床表现，是泌尿系统疾病最常见的症状之一。由于它极为普遍，也非临床重症，一些非泌尿系统来源的疾病如消化道穿孔，可以此为首发表现，若同时缺乏原发疾病的相应症状或主诉，临床易忽视，延误原发疾病的诊治。现对2015年12月～2017年2月本院接诊的3例此类疾病，报道如下。

1 病例介绍

例1 患者，男，60岁，因“尿频、尿急、排尿不畅1天”入院，小便数分钟1次，每次尿量不多，尿不尽明显，否认泌尿系统相关疾病及心脏病病史。查体：肛周外痔突出，较大并发紫，触痛明显，体温39.0℃，血压113/66mmHg，呼吸24次/min，心率152次/min，未及明显腹部压痛及反跳痛，膀胱浊音区不大，入院后即刻床边B超，示无明显残余尿，肛肠科会诊考虑尿频尿急系肛周感染性疾病刺激前列腺所致。予收入肛肠科后急行腹部增强CT，发现肛周及盆腔组织广泛蜂窝组织样改变，伴少量渗出液。当晚体温最高达39.4℃，血常规WBC 5.0×109/L，NE 4.2×109/L，诊断考虑外痔及盆腔感染。予拉氧头孢针1.0g，每天2次静脉滴注抗感染，坦洛新改善排尿，治疗后仍有明显发热，心电监护示心率偏快（＞120次/min），有明显的尿频、尿急、尿不畅症状，当时无明显胸闷气急，无血流动力学异常表现。入院12小时后，患者突发死亡，考虑感染性休克。患者死亡后辅助检查返回示：谷丙转氨酶100U/L，谷草转氨酶 287U/L，肌酐 180μmol/L；血培养见大肠埃希菌，病原体对头孢菌素类及亚胺培南敏感，对左氧氟沙星及哌拉西林耐药。

例2 患者，男，45岁，因“尿频、尿急、尿不尽3天”入院，无排尿不适相关病史。查体：生命体征平稳，未及明显腹部压痛及反跳痛，前列腺指诊大小约4cm×3cm×2cm，质地韧，无压痛，未及结节。B超提示前列腺大小4.3cm×3.1cm×2.5cm，伴钙化，无残余尿。血常规、血PSA、血生化正常，诊断考虑慢性前列腺炎，常规对症治疗后无效。12小时后查体发现左下腹部轻度压痛和反跳痛，予行腹部增强CT检查，发现腹部游离气体及腹腔少量积液，考虑结肠穿孔，转普外科就诊，行急诊结肠穿孔修补+肠造口术。术后继续抗感染等治疗，患者下尿路症状消失，恢复良好。

例3 患者，男，70岁，因“尿频、尿急、尿不尽2月，加重1周”入院，小便数分钟1次，每次尿量约50mL，有明显尿不尽感。查体：生命体征平稳，腹稍胀、软，未及明显腹部压痛及反跳痛，前列腺指诊大小约4.5cm×3.5cm×2.5cm，质地韧，无压痛，未及结节。B超提示前列腺轻度增大伴钙化，双侧输尿管及肾脏未见明显异常，无残余尿。血常规、血PSA、肾功能正常。患者6年前确诊胃癌，半年前在外院复查腹部CT未见明显转移病灶，无明显腹痛，无肛门停止排气、排便，无里急后重等表现。入院诊断考虑前列腺增生，常规治疗症状无明显缓解，后出现明显腹胀，查体见腹部膨隆，无明显压痛，听诊肠鸣音减弱。行腹部增强CT检查，见膈下微量游离气体，肠胀气明显，直肠下端见不规则强化，肛提肌周围结构模糊，诊断考虑肠梗阻。后转肛肠科急诊行剖腹探查，发现盆腔、直肠及前列腺周围广泛肿瘤样组织，诊断考虑胃癌盆腔种植转移伴肠梗阻。患者直肠上段肠腔明显扩张，未见明显穿孔，因患者腹部存在广泛转移灶，即行结肠造口术。术后仍有明显尿频、尿急症状，并出现肾功能异常：尿素氮31.1mmol/L，肌酐954μmol/L，查泌尿系统B超示双侧输尿管扩张，双侧肾盂轻度积水，膀胱容量偏小。行膀胱镜检发现膀胱容量小，膀胱黏膜广泛水肿，右侧输尿管口无法看清，留置左侧输尿管支架后仍明显尿频，予留置导尿，但肾功能无好转，予右肾穿刺造瘘后肾功能恢复。该患者尿频、尿急原因考虑盆腔肿瘤压迫膀胱壁所致，肾功能异常考虑盆腔肿瘤压迫双侧输尿管后双侧上尿路梗阻。

2 讨论

尿频、尿急、尿失禁、排尿困难等下尿路症状常见于泌尿系统疾病，如前列腺增生症，尿潴留，输尿管下段结石等，前列腺增生症多表现为进行性排尿不畅，起病缓慢，早期多表现为尿频，可伴急性尿失禁，无发热、腹部压痛及反跳痛；尿潴留者常有慢性尿频、排尿不畅病史，患者突发尿频、尿急、排尿不畅加重，表现为充溢性尿失禁，可伴下腹部疼痛不适，膀胱叩诊浊音区增大；输尿管下段结石者，常有单侧或双侧肾绞痛，可见肉眼血尿，肾区叩击痛明显，发热少见，常无腹部压痛及反跳痛。

下尿路症状在非泌尿系统的疾病中较为少见，本文2例属急腹症范畴。盆腹腔部位的急腹症常见的有外伤性和非外伤性。非外伤性、非泌尿系统来源的急腹症，最常见的为盆腹腔感染性疾病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、消化道穿孔等[1]，这类疾病常有原发病相关病史及症状，症状典型者不难诊断。急性阑尾炎多有转移性右下腹痛，可伴发热，右下腹部可有压痛及反跳痛[2]，但部分病例无典型腹痛，或腹部压痛位置明显偏离麦氏点，有近1/3的患者临床表现不典型，诊断上存在一定困难[3-4]。消化道穿孔常有慢性消化道疾病史，发生急腹症时，表现为急性腹痛，多有明显的压痛、反跳痛，可见板状腹，若病程较长，则可有发热、肠梗阻等表现[5]。老年消化性溃疡、穿孔腹痛不明显，疼痛也无规律性，有时甚至完全无症状，早期诊断较为困难[6]，因结肠穿孔属于下消化道穿孔，肠腔内液体成分少，损伤后流入腹腔的肠内容物少，对腹腔的刺激也弱，所以老年患者的非创伤性结肠穿孔早期临床表现不典型，误诊率高[7]。本文1例死亡，患者急性起病，并以泌尿系统相关症状为主要表现入院，急性腹膜炎症状不典型，容易误诊误治。晚期胃癌一般不难诊断，癌细胞生物形态多样，腹腔种植转移表现多样。对于晚期胃癌患者，以延长生命、提高生活质量为主要治疗目标，临床多采取姑息治疗[8]，如本文提到的消化道、输尿管造瘘术，以减轻患者尿频、腹胀等症状。

非泌尿系统疾病引起下尿路症状的原因[9-10]可能为：炎症、肠内容物或肿瘤刺激前列腺周围组织或直接压迫膀胱壁，从而产生尿频、尿急、排尿不畅等下尿路症状。回顾相关文献，单纯表现为下尿路症状的非泌尿系统来源疾病的报道较为少见。本文3例，均急性起病，以下尿路症状为主诉，腹痛、发热等典型的原发病症状不明显。在泌尿外科首诊时，泌尿外科医师易习惯性将诊断思路局限在泌尿系统相关疾病范围内，忽略消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻等疾病，易延误诊疗，临床医生须拓宽诊断思路，则能提高临床诊治准确性。

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