大脑半球大面积脑梗死的手术治疗21例临床分析

张宗胜 石祥飞

江苏邳州市人民医院神经外科 邳州 221300

大脑半球大面积脑梗死的手术治疗21例临床分析

张宗胜 石祥飞

江苏邳州市人民医院神经外科 邳州 221300

目的 探讨大脑半球大面积脑梗死的手术治疗效果及预后分析。方法 对我科2013-06—2015-06收治的21例大脑半球大面积脑梗死病人行去骨瓣减压术+内减压术，术后予输液营养神经药物应用、活血化瘀药物应用，高压氧疗法及肢体功能康复锻炼等。结果 21例患者中15例神志清醒，患有不同程度的一侧肢体功能偏瘫，3例植物生存，3例死亡。结论 去骨瓣减压术+内减压术在治疗大脑半球大面积脑梗死中起关键作用，术后辅以综合治疗可有效改善病人预后。

大脑半球大面积脑梗死；去骨瓣减压术；内减压术

急性缺血性脑梗死是神经内科常见的脑血管疾病之一，大脑半球大面积脑梗死多见于颈内动脉或大脑中动脉闭塞导致的脑相应供应区缺血、水肿、坏死，其占整个脑血管病的10%～15%[1]，临床上有较高的病死率和致残率，内科治疗往往无效，一旦确诊需立即行去骨瓣减压术+内减压术。我科2013-06—2015-06收治的21例患者行外科手术治疗，术后辅以综合治疗，取得良好效果，现介绍如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 本组21例，男12例，女9例，年龄42～69岁，平均61.5岁。

1．2 临床表现 常见临床表现为一侧肢体麻木、偏瘫、头痛、呕吐及抽搐，意识障碍进行性加重，出现昏迷，一侧瞳孔散大，继而双侧瞳孔散大，对光反射消失，Babinski 征阳性。

1．3 影像学诊断 本组全部病人均行头颅CT检查，5例行头颅MRI检查，头颅CT提示：左或右额颞顶大面积低密度影，中线结构向对侧偏移，环池鞍上池显示不清，大脑半球大面积脑梗死诊断明确。

1．4 手术方法和术后治疗 所有患者均行去骨瓣减压术+内减压术，切口一般选择额颞顶大骨瓣切口(大小一般在13 cm×15 cm)，前方位于发际内近中线，后方过顶结节，向下达中颅凹底，去除骨瓣，骨窗四周悬吊硬膜，防止形成硬膜外血肿，脑压过高者，可先行额极及颞极处剪开硬膜，切除额极、颞极坏死脑组织行内减压术，最后放射状剪开硬脑膜以获得充分减压，严格止血后，人工免缝脑膜补片贴敷脑表面，再依次缝合颞肌和切口。术后予输液营养神经药物应用活血化瘀药物应用及高压氧疗等，后期予康复科针灸按摩肢体功能锻炼康复治疗。

1．5 结果 21例患者中15例神志清醒，其中10例一侧肢体部分功能障碍，5例一侧肢体完全偏瘫，3例植物生存，3例死亡。

2 讨论

2．1 病因及病理 大面积脑梗死常见病因有高血压、脑动脉硬化者，心脏病中各种原因的心脏瓣膜疾病，心内膜炎及各种心律失常等[1]。脑梗死治疗常规是主要是内科治疗，主要方法包括保持呼吸道通畅，脱水剂降颅内压，控制高血压、高血糖，预防癫痫，介入溶栓治疗等。但大脑半球大面积常见于颈内动脉或大脑中动脉主干阻塞，且相应侧支循环不能有效建立，脑梗死发生后产生难以控制的脑水肿，出现明显的占位效应，导致中线结构向对侧严重移位，基底池受压，导致临床上严重的颞叶沟回疝，脑疝形成后压迫脚尖池、环池，并且压迫中脑和动眼神经及重要血管，阻塞环池和导水管脑脊液循环，从而使颅内压不断增高，脑组织缺血缺氧进一步加重，颅内压增高，从而使脑疝恶化，引起致命后果，经内科保守治疗往往无效，需立即进行去骨瓣减压术+内减压术，否则病人极有可能死亡。

2．2 早发现、早手术 早期识别可能发生脑梗死后严重脑水肿的病人，对于制定合理的治疗方案很关键。准确识别这些病人是不是大面积脑梗死，需不需要手术治疗是早期手术的前提条件，依据病史，临床表现及头颅CT、头颅MRI检查可以诊断明确。早期去骨瓣减压术+内减压术不但可以通过侧支循环的再灌注，减少梗死面积，且可以减轻脑水肿而致颅内压增高[2]，防止梗死面积进一步扩大而形成恶性循环，从而通过减低颅内压导致侧支循环形成再灌注，保护未受损脑组织，挽救未完全坏死的脑组织功能。病人出现脑疝后再行开颅手术治疗，病人往往不能达到最佳疗效。Dalashaw认为若神经功能障碍逐渐加重，脑疝前即可手术治疗[3]。本组21例患者中，10例未形成脑疝时手术，5例一侧瞳孔散大时手术，6例双侧瞳孔散大时手术，结果15例神志清醒，其中10例一侧肢体部分功能障碍，5例一侧肢体完全偏瘫，3例植物生存，3例死亡。本组病例证实未出现脑疝时及时手术，获得了良好的效果；一侧瞳孔散大再行手术治疗，效果稍差；双侧瞳孔散大时再行手术治疗，预后最差，病死率高，即使病人成活，也长期植物生存。因此手术越早，越有利于解除颅内压增高，利于减少梗死面积，保护脑功能，从而达到最佳疗效。

2．3 手术方法及手术适应证 本组病人均采用去骨瓣减压术+内减压术，采取额颞顶大骨瓣开颅去除骨瓣，并将无功能的额极及颞极切除，扩大缓冲容积，必要时切除颞肌，至于术中是否切除缺血失活脑组织仍有争议，多数认为不切除[4]。有文献认为手术适应证如下[4]：(1)病人虽经积极内科治疗病情仍进行性加重，处于脑疝早期和前期；(2)CT见大面积脑梗死和严重水肿；(3)颅内压(ICP)逐渐升高>4 kPa(30 mmHg)；(4)年龄<70岁；(5)排除其他重要器官严重功能障碍。

2．4 综合治疗可以取得较好疗效 病人术后予输液甘露醇、甘油果糖，必要时白蛋白应用脱水降颅内压，活血化瘀药物应用促进侧支循环建立，营养保护神经药物应用及高压氧疗等，后期转入康复科辅以针灸、按摩等肢体功能康复治疗，尽可能提高病人生活质量。

综上所述，大脑半球大面积脑梗死，病情凶险，进展较快，病死率及致残率较高，如早期确诊，及早手术治疗，不仅可挽救病人的生命，且可以阻断脑梗死的恶性循环，减少脑梗死面积，减轻神经功能障碍，术后加以联合治疗，可有效改善病人预后。

[1] 杨小芳，聂本刚．大面积脑梗72例临床分析[J]．川北医学院学报，2004，19(4)：202-203．

[2] 增博，郑伟明，叶胜．去骨瓣减压术治疗20例大面积脑梗塞分析[J]．浙江临床医学，2005，7(4)：354．

[3] Dalashaw JB，Broaddus WC，Kassel NF，et al．Treament of right hemr sphenic cerebral infarction by hemicraniectomy[J]．Stroke，1990，21(6)：874 ．

[4] 刘正言．去骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞的现状及进展[J]．中国神经精神疾病杂志，2000，26(3)：190-191．

(收稿2016-06-03)

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1673-5110(2017)01-0076-02