困难部位肝癌的微波消融治疗

莫经刚 冯一浮

困难部位肝癌的微波消融治疗

莫经刚 冯一浮

肝癌的消融治疗日趋成熟。微波治疗是肿瘤消融的一种重要方法。微波消融在治疗小肝癌的1、3、5年生存率与手术切除治疗比较并无统计学差异。且微波消融对困难部位小肝癌治疗更具优越性，对于肝脏疑难结节的处理同样体现微创、准确、彻底的优点。另外，微波消融在其他脏器部位的应用，如肝血管瘤及脾脏肿瘤、脾功能亢进的治疗上也进入探索治疗阶段。

肝癌 微波 困难部位 疑难结节

肝癌是我国常见的恶性肿瘤，手术切除、放疗、化疗是其治疗的主要方法。而微波消融治疗是目前临床应用较广、研究较多、技术较先进的肝癌局部治疗方法，尤其对小肝癌有较好的疗效。

1 微波消融治疗的原理及优点

微波消融治疗的原理是电极插入靶组织后，来自微波发生器的电流通过非绝缘的电极针头端传入组织，经组织间的自然通路流向弥散电极或接地电板，形成完整的电路。微波针发出460kHz的频率波，当生物组织顺应微波电流的这种变化时即发生离子振荡，由此导致摩擦生热（抵抗热或电阻热）。因此微波消融的热量来源于电极周围的组织而非电极本身。由于没有间接加热的“热沉现象”的影响，热场及可控性更佳，止血效果优良，更适合于消融多血组织，如肝、肾、脾、甲状腺等；针杆和针尖涂覆有PTFE（特氟龙），术中不粘连组织，微波针作用范围在距针尖0.5～4.5cm处；由于脂质细胞对微波能量的吸收系数小，微波对神经组织的破坏程度也要低于其他方法。关于最佳微波消融功率及时间，各中心研究结果不一。笔者团队的经验是微波功率50～70W，消融时间300～600s，采用单导或分时双导治疗。

2 微波消融治疗的指征

肿瘤细胞较正常细胞对热敏感，因此在接受相同的热量情况下，正常组织可不受损伤或损伤较轻[1]。根据2016年美国国家综合癌症网络肝胆癌诊疗指南，肝癌患者若肝功能在Child B级以上，无门脉高压，肝功能及肿瘤位置合适的均推荐手术切除，若患者拒绝手术，则可行消融治疗；根据美国器官共享网络标准，单发肿瘤直径≤5cm或2～3个多发肿瘤直径均≤3cm，无大血管侵犯，无肝外转移的患者可选择微波消融治疗。微波消融与手术切除治疗小肝癌的1、3、5年生存率比较并无统计学差异[2]。尤其是对困难部位的小肝癌，微波消融治疗的微创、准确、彻底的优越性更是得以展现。同时微波消融治疗还可增强患者局部和全身免疫功能[3-4]。

3 微波消融治疗在困难部位肝癌的应用

困难部位肝癌是指肝癌位于肝顶部、大血管旁或邻进重要脏器等。由于手术视野及操作范围受限，其手术风险及术后并发症发生率较高。笔者认为微波消融治疗困难部位肝癌优越性明显。

笔者团队自2002年率先在浙江省台州地区开展B超引导下精准微波肝肿瘤毁损术，同时亦开展腹腔镜下肝肿瘤微波消融治疗，至今已完成241例。对于肝顶部肝癌，由于靠近膈肌，位置隐匿，手术视野及操作限制，笔者团队选择利用0.9%氯化钠注射液建立右侧人工胸水，随后经右下胸壁穿过膈肌直达右肝顶部肿瘤处，利用微波进行肝癌毁损的同时保护肺脏。若肝癌靠近胃部，可用微波固化针提拉技术使肿瘤远离胃壁，减少副损伤。同时可在肿瘤周围注射0.9%氯化钠注射液形成人工腹水，留出安全边界，在肝肿瘤靠近结肠、心包或胆囊等重要脏器时均可起到保护作用。若肿瘤位于第一、二肝门或大血管旁，由于大血管内血液流速快，能迅速带走微波产生的热量，因此对血管损伤不大；也可以根据肝肿瘤大小，调整微波功率及消融时间，在保护大血管的基础上，完全损毁肝肿瘤。对于多发肝转移瘤，如结直肠癌肝转移、胃癌肝转移、胰腺癌肝转移等，在处理原发灶的同时，通过微波反复毁损肝内多发转移灶，也能够达到手术切除治疗的效果。此外，笔者团队也发现碘油能加强微波的热传导，通过介入将碘油沉积于肝癌，再结合微波消融能加强肝癌毁损的效果。当然，微波消融过程中也需注意预防并发症。穿刺针道肿瘤种植传播、针道出血、气胸、胸腔积液、邻近脏器损伤（如胃穿孔、肠壁损伤、肾损伤）等并发症的发生率为0.7%～11.8%[5-6]。由于常规B超检查存在小肝癌漏诊的可能性，可通过术中B超造影提高肝癌确诊率，同时评估微波消融治疗后的效果，明确消融范围达肿瘤外缘1cm，达到外科手术切缘标准。

4 微波消融治疗在肝脏疑难结节处理中的价值

对于肝脏疑难结节的处理，根据2016年美国国家综合癌症网络肝胆癌诊疗指南，患者体检发现肝脏结节，若结节直径＜1cm，可3～6个月复查增强CT、MRI或超声造影；对于直径在1～2cm的结节，影像学检查如CT、MRI显示不典型增强的肝脏结节，建议反复影像学复查直至明确结节是否变化。考虑到患者依从性及对疾病的认知不足，肝脏结节的存在给患者带来极大的心理负担，笔者团队认为，对于该类患者若多次复查甲胎蛋白结果阴性，腹部增强CT及MRI检查均无法判断结节良恶性时，可行穿刺活检明确结节性质的同时，应用微波消融损毁病灶，在微创的基础上达到肝肿瘤外科手术切缘的标准，同时消除患者心理负担。

5 展望

微波消融以其高效和即时凝固止血的特点，治疗肝血管瘤及脾脏肿瘤、脾功能亢进在技术上是可行的，但对这方面的研究目前还相对较少。台州市中心医院于2006年6月开始采用经皮肝穿刺微波固化联合区域血流阻断治疗巨大肝海绵状血管瘤24例，疗效满意。另外，关于肝癌合并脾功能亢进采用肝癌切除联合脾脏定量微波消融治疗的相关研究也在逐步开展[7-8]。在未来，随着微波设备的改进以及技术的不断革新，微波消融治疗的适应范围将进一步扩大，应用前景乐观。

[1]Ross S,Buslarini E,Garbagnati F,et al.Percutaneous treatmet of small hepatic tumors by an expndable RF needle elextrode[J].AJR Am J Roentgenol,1998,170(4):1015.

[2]Doi Koichi,Beppu Toru,Ishiko Takatoshi,et al.Laparoscopic and thoracoscopic thermal ablation for hepatocellular carcinoma[J]. Journal of Microwave Surgery,2012,30:225-230.

[3] 杜春艳,刘继光,唐劲天.加温治疗肿瘤的温度与机体免疫关系[J].中国微创外科杂志,2007,7(11):1051-1053.

[4] 管军,姚晓平,吴孟超,等.微波组织凝固对晚期肝癌患者抗肿瘤免疫力的影响[J].中华物理医学杂志,1998,20(3):168.

[5] 王肖辉,于杰,梁萍,等.超声引导下经皮水冷微波消融治疗693例原发性肝癌的严重并发症及其危险因素分析 [J].中华肿瘤杂志, 2012,34(12):945-949.

[6] 王延明,王能,许赟,等.微波消融治疗7403例肝癌的严重并发症[J].中华肝胆外科杂志,2016,22(10):655-660.

[7] 蒋贻洲,郑云,刘英俊,等.肝癌切除结合脾脏微波消融术的临床应用[J].岭南现代临床外科,2011,11(2):109-111.

[8]Gao F,Gu Y K,Shen J X,et al.Experimental study of destruction to porcine spleen in vivo by microwave ablation[J].World Journal of Gastroenterology,2011,17(45):5014-5020.

2016-12-14）

（本文编辑：李媚）

318000 台州市中心医院（台州学院附属医院）普外科

莫经刚，E-mail：mjg8882@126.com