重症皮肤病的护理——暴露与浴疗

郭丽英 陈 静 杨 颖 崔彩娟 梁 斌 汪郭亮



·临床护理·

重症皮肤病的护理
——暴露与浴疗

郭丽英 陈 静 杨 颖 崔彩娟 梁 斌 汪郭亮

重症皮肤病起病急，全身皮肤水肿、水疱、脓疱、表皮松懈、坏死并剥脱成大面积糜烂、渗出[1]，皮损面积大，患者有强烈的疼痛感，如不给予及时的处理与救治，可出现感染及因疼痛引发的心脑血管等并发症，从而危及生命。 有效的护理手段在重症皮肤病患者康复过程中起着非常重要的作用。我科在治疗全身大面积糜烂的重症皮肤病患者时，主要实施全身暴露与局部浴疗相结合的方法，采取一系列有效的护理措施促进皮肤黏膜愈合，减轻患者的疼痛，减少感染及并发症，取得了很好的疗效，现将经验总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 我科自2011年5月至2014年6月共收治重症皮肤病患者50例，其中男43例，女7例，年龄18～82岁，平均50岁，从病种分大疱性表皮松解性药疹15例，多形红斑型药疹15例，重症天疱疮15例，类天疱疮5例，这些患者的共同特征均见大面积皮肤黏膜严重受损，表现为剥脱、水疱、血疱、糜烂、渗出并伴剧烈疼痛，严重的糜烂面积达70%以上。其中有15例大疱性表皮松解性药疹患者有会阴部皮肤黏膜糜烂和水肿。

1.2 方法 根据皮损的面积大小进行评估，采用酸性氧化电位水全身与局部浴疗相结合浸泡后，再用大型远红外治疗仪照射与局部喷洒酸性氧化电位水、创面的湿敷与清创换药等一系列护理措施，除1例中年男性患者因从外省市转入时皮肤大面积坏死、结痂伴发绿脓杆菌等多重致病菌感染导致败血症而死亡外，其余病例均在21～35天后痊愈出院。

2 护理手段

2.1 环境的要求 患者全身皮肤黏膜出现大面积的损害，且本组病例因病情需要使用大剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂，身体抵抗力下降，因此，病房环境要求住单间，实施有效的保护性隔离，严格控制陪护及探视人数[2]。病室清洁整齐，夏季空调可调至26～28℃，冬季为28～32℃，湿度在50%～60%左右，必要时采用空气加湿器加湿。床单及地面用酸性氧化电位水擦拭及拖地两次，空气消毒，紫外线照射30 min每日两次，进行紫外线消毒时请家属及陪护暂时离开，患者眼睛用无菌纱布遮挡，每天依据天气情况定时通风，患者需使用定制的无菌软质无纺布材质的被服，以减少对创面的刺激。医务人员进出病房必须洗手及戴口罩，家属与陪护也应勤洗手，必要时戴一次性手套及穿戴一次性隔离衣，防止交叉感染。患者的创面需充分暴露于大型远红外治疗仪下，即可保暖又可减少创面渗出。

2.2 创面的暴露与局部浴疗的护理 局部治疗是将患者局部创面，如双手、双足及小腿，在37～40℃左右的酸性氧化电位水浸泡20～30 min，对局部创面渗出及痂皮进行有效清除，减少细菌对创面的刺激[3]，再暴露创面。国外文献[4]报道，重症药疹患者真菌感染正成为日益明显的普遍问题。因此，做好皮肤黏膜创面清洁已成为首要任务。酸性氧化电位水的特性是对人体皮肤黏膜无刺激，不含任何腐蚀剂，同时酸性氧化电位水的高电位可以促进创面愈合，其机制尚未见报道，但有日本学者在试验中发现壁虎的尾巴离断处渗液中渢电位为800 mV(酸性氧化电位水为1100 mV)。

根据创面的渗出情况每日或隔日换药1次，操作中动作轻柔[5]，有水疱者应使用无菌操作技术抽尽疱液，并保持疱壁的完整。水疱渗出明显的地方每天使用加有黄连素粉剂的离子水湿敷，或用酸性氧化电位水进行创面喷雾，以控制感染及促进创面收敛愈合。背部创面需在每晚睡前用酸性氧化电位水清洗后，涂以银锌霜、愈邦银离子敷料包裹[6]，无菌纱布包扎固定，以保证患者有效睡眠时间。

本组患者中有15例口腔黏膜糜烂，根据季节每天使用常温或冷的酸性氧化电位水与3%黄连素水交替漱口，给予抗真菌感染的全身及局部用药，效果良好。

本组患者中有8例会阴部皮肤黏膜糜烂，每天使用黄连素水与酸性氧化电位水冲洗及湿敷后，局部给予远红外光照射，以促使会阴皮肤黏膜干燥和收敛。处理创面时遵循先上后下的原则，即先头、面，再口腔，最后到会阴[1]。

2.3 病情观察与护理 生命指征的观察：由于创面大，在测量血压时，使用无菌纱布包裹上肢后再测量，以防刺激创面，给患者带来不适。由于此类患者大剂量使用激素及免疫抑制剂 ，因此出现不同程度白细胞总数增多，肝功能异常，尿蛋白等。要详细记录生命体征，准确记录24小时出入量，注意水电解质的平衡[1]，尤其是渗出较多的患者，注意补充蛋白质，有些年龄偏大者，注意监测心肺功能及血糖的变化，防止出现高血糖与低血糖现象。观察患者有无黑便及呕血等消化道溃疡或出血的情况，定期监测血常规及便潜血，做到及时发现，及时处理。

2.4 营养支持与健康教育 给予高热量、高蛋白及高维生素和营养丰富易消化的清淡半流质饮食，少量多餐[9]，口腔黏膜糜烂患者根据患者病情和季节可选用温(25～28℃)或冷流食(10～15℃)，如牛奶、鸡蛋羹或蔬菜粥等，因过热过冷均可刺激糜烂创面引起疼痛。可在进食前含漱1%利多卡因或1%达克罗宁溶液几分钟后再进食。尽量鼓励患者进食，对进食困难者，给予静脉高营养支持，根据病情需要静滴脂肪乳、氨基酸、丙种球蛋白等。本组患者中有5例低蛋白血症，给予10%人血白蛋白20 g连续5天滴注，增强机体抵抗力，促进创面愈合，效果显著。

2.5 心理护理 针对患者年龄层次有针对性进行心理干预，例如年轻患者对自身形象要求较高， 产生悲观，甚至轻生念头，应给与耐心的心理疏导与安慰，必要时请心理科协助，对于年老体弱患者，除对患者给予耐心细致的安慰和鼓励外，还应对家属进行耐心指导，使他们能够正确对待在疾病过程中产生的疼痛及使用药物而产生副作用，消除焦虑心理，多与患者交谈、鼓励和支持。通过这一系列的护理措施以增强患者战胜疾病的信心，也可借助专业心理咨询师指导，达到帮助患者顺利度过疾病恢复期的目的。

3 讨论

银锌霜主要成分为磺胺嘧啶银10%，磺胺嘧啶锌5%.银离子(Ag+)具有杀灭细菌的作用。愈邦银离子敷料主要成分为纳米银，具有消毒杀菌的作用。敷料上结合银锌霜使用可使创面保持湿润状态，不仅大大减少了换药时创面的疼痛，更有利于减轻水肿，控制感染、消灭细菌、促进创面愈合。离子水为无色、透明、无刺激性异味的液体，溶解氯离子为20～50 PPM(低残留性)，氧化还原电位(ORP)为+1100MV，或加温至40℃以上可逐渐还原成普通水。其高电位、低PH值、有效氯构成了酸性氧化电位水强大的消毒杀菌基础，可以杀灭细菌和微生物,不留残毒，无任何毒副作用，对人体皮肤黏膜无刺激。3%黄连素水由3 g黄连素片溶解于100 mL开水中，冷却后敷与患处。达到收敛作用。离子水与黄连素水结合使用，能够快速起到清创收敛、杀毒作用。

近年来随着我科重病人日益增多，尤其对于大面积水疱糜烂性皮损的患者，我们使用暴露与局部酸性氧化电位水治疗的方法取得了较好疗效，护理在其中起着举足轻重的作用，我们也从中积累了丰富的实践经验，使用局部暴露疗法的目的是促进黏膜愈合，同时配合局部离子水浴疗、湿敷，使创面保持干、湿的适度及交替。近年来创面湿性愈合理论是一种新的创面愈合新理念，我们遵循的护理原则是既保护创面不感染，又有利于创面愈合，减少瘢痕形成。在评估和处理患者创面时要做到评估有序，手段及时，因人而异，因时而异。另外，我们还在病情观察及营养支持、心理护理等相关的护理措施上下功夫，使暴露疗法与浴疗适度结合，才能有的放矢做好护理工作，使患者早日康复。

[1] 欧树玉,钟若谷，蔡秀珍，等.重症皮肤病患者使用暴露疗法的护理体会[J].实用医学杂志,2008,24(16):2900-2901.

[2] 张蕊.南丁格尔环境理论用于重症多形红斑的护理[J].现代护理,2007,13(5):470-471.

[3] 郭丽英,梁斌，汪郭亮，等.酸性氧化电位水治疗重症银屑病的护理[J].实用皮肤病学杂志,2014,7(3):261-217.

[4] Flanagan PG, Barnes RA. Fungal in fecction in the intensive care unit[J]. J Hosp Infect,1998,38(3):163-177.

[5] 孙姝,韩圣辉,于路平，等.重症皮肤病患者的护理[J].黑龙江医学,2004,28(1):70.

[6] 郭丽英,崔彩娟，陈静，等.银离子愈邦敷料联合银锌霜治疗重症剥脱性药疹疗效评价[J].中国麻风皮肤病杂志,2014,30(10):622-623.

[7] 俞玲玲,缪文英.22例老年天疱疮合并糖尿病患者的护理[J].中华护理杂志,2010,45(3):245-246.

(收稿：2016-01-27 修回：2016-01-31)

中国人民解放军空军总医院皮肤科，北京，100142

梁斌，E-mail: echo_lb666@163.com